Fisiopatología, aspectos clínicos y terapéuticos de la tuberculosis del sistema nervioso central

AUTORES

1. Belén del Moral Sahuquillo. Facultativa Especialista de Área de Neurología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Andrea Viñas Barros. Facultativa Especialista del Área de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Ruzafa, Valencia. España.
3. Alicia Viñas Barros. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Esteban Fernando Noroña Vásconez. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Tamia Lucia Gil Ramos. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Daniel Santiago Arcila Salazar. Médico Interno Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La tuberculosis del sistema nervioso central constituye una de las formas más graves de infección por Mycobacterium tuberculosis, con elevada mortalidad y riesgo de secuelas neurológicas permanentes. La infección se produce por diseminación hematógena desde un foco pulmonar, atravesando la barrera hematoencefálica y depositándose en leptomeninges, plexos coroideos o parénquima cerebral, donde forman granulomas que pueden caseificarse y romperse, desencadenando meningitis tuberculosa. La respuesta inmunológica desempeña un papel dual, ya que controla la infección mediante granulomas, pero también contribuye al daño tisular. Clínicamente puede manifestarse como meningitis, tuberculomas o abscesos intracraneales y, menos frecuentemente, como mielitis o aracnoiditis espinal. El diagnóstico es complejo y requiere alta sospecha clínica, análisis de líquido cefalorraquídeo y estudios de imagen. El líquido cefalorraquídeo (LCR) típicamente muestra pleocitosis mononuclear, proteínas elevadas e hipoglucorraquia, mientras que la resonancia magnética con contraste es la modalidad de elección para identificar engrosamiento meníngeo, infartos, hidrocefalia y tuberculomas. El tratamiento debe iniciarse de forma inmediata con regímenes combinados de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, complementados por corticosteroides para reducir la inflamación y las complicaciones neurológicas. A pesar del manejo adecuado, la mortalidad permanece elevada, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o en extremos de edad, y las secuelas neurológicas son frecuentes.

PALABRAS CLAVE

Mycobacterium tuberculosis, meningitis tuberculosa, tuberculoma, absceso intracraneal, mielitis tuberculosa, antituberculostáticos.

ABSTRACT

Central nervous system tuberculosis is one of the most severe forms of Mycobacterium tuberculosis infection, characterized by high mortality and a significant risk of permanent neurological sequelae. The infection occurs through hematogenous dissemination from a pulmonary focus, crossing the blood–brain barrier and depositing in the leptomeninges, choroid plexus, or brain parenchyma, where granulomas form that may undergo caseation and rupture, triggering tuberculous meningitis. The immune response plays a dual role, as it controls the infection through granuloma formation but also contributes to tissue damage. Clinically, it may present as meningitis, tuberculomas, or intracranial abscesses, and less commonly as myelitis or spinal arachnoiditis. Diagnosis is complex and requires a high index of suspicion, cerebrospinal fluid analysis, and imaging studies. Cerebrospinal fluid (CSF) typically shows mononuclear pleocytosis, elevated protein levels, and low glucose, while contrast-enhanced magnetic resonance imaging is the modality of choice to identify meningeal thickening, infarctions, hydrocephalus, and tuberculomas. Treatment must be initiated immediately with combined regimens of isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol, supplemented with corticosteroids to reduce inflammation and neurological complications. Despite appropriate management, mortality remains high—particularly in immunocompromised patients or at the extremes of age—and neurological sequelae are common.

KEY WORDS

Mycobacterium tuberculosis, tuberculous meningitis, tuberculoma, intracranial abscess, tuberculous myelitis, antitubercular agents.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TBC) continúa siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo. Según la World Health Organization (OMS), se registraron aproximadamente 10,6 millones de nuevos casos de TB en 2022¹. Aunque la forma pulmonar es la más frecuente, las manifestaciones extrapulmonares representan una proporción importante; por ejemplo, en la infección latente de TB se estima que una cuarta parte de la población mundial está infectada². Entre las formas extrapulmonares, la afectación del sistema nervioso central (SNC) constituye la forma más grave y está asociada con alta mortalidad³.

La tuberculosis del SNC puede presentarse en diferentes formas clínicas, siendo la meningitis tuberculosa la manifestación más común, seguida por tuberculomas, abscesos, aracnoiditis espinal y vasculitis tuberculosa⁴. La fisiopatología implica la diseminación hematógena del bacilo desde un foco pulmonar primario o latente, con posterior implantación en las meninges o el parénquima cerebral⁵.

El diagnóstico precoz representa un reto clínico debido a la inespecificidad de los síntomas iniciales y la baja sensibilidad de las pruebas microbiológicas convencionales. Las técnicas de imagen, especialmente la resonancia magnética (RM), junto con pruebas inmunológicas como el ensayo de liberación de interferón-gamma (IGRA) y biomarcadores como la adenosina deaminasa (ADA), resultan herramientas fundamentales para orientar el diagnóstico⁶.

El pronóstico depende en gran medida de la instauración temprana del tratamiento antituberculoso y del manejo adecuado de las complicaciones neurológicas y sistémicas. Sin embargo, a pesar de un tratamiento correcto, las secuelas neurológicas son frecuentes, y la mortalidad puede alcanzar hasta aproximadamente el 40% en pacientes hospitalizados con TB del SNC³.

En este artículo se presenta el caso de una paciente con afectación neurológica secundaria a tuberculosis, destacando los desafíos diagnósticos y terapéuticos que plantea esta entidad, así como la importancia del reconocimiento precoz en pacientes procedentes de áreas endémicas o con factores de riesgo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 49 años, natural de Ghana, que consulta por cuadro de una semana de evolución consistente en cefalea occipital, diplopía a la dextroversión, inestabilidad de la marcha, náuseas y vómitos. En la exploración neurológica inicial se objetiva bradipsiquia y somnolencia, aunque reactiva a estímulos. El lenguaje no puede ser valorado adecuadamente por barrera idiomática. No se observan otros signos de focalidad neurológica, salvo inestabilidad de la marcha sin aumento claro de la base de sustentación. Se realiza una tomografía computarizada (TC) craneal urgente sin hallazgos patológicos y se decide ingreso en el servicio de Neurología para estudio.

Durante la hospitalización presenta empeoramiento progresivo con aparición de afectación de los pares craneales III y VII, así como crisis focales motoras en hemicuerpo izquierdo. La resonancia magnética (RM) cerebral muestra engrosamiento meníngeo difuso, lesión isquémica en hipocampo derecho y cápsula interna derecha, además de múltiples nódulos corticales hiperintensos. En la punción lumbar (PL) se evidencia pleocitosis linfocitaria con predominio mononuclear, hiperproteinorraquia, un valor de IGRA de 40,98 UI/mL y adenosina deaminasa (ADA) de 17,5 UI/L. Ante la sospecha de meningitis tuberculosa se inicia tratamiento antituberculoso con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, junto con tratamiento anticrisis con levetiracetam.

A pesar del inicio precoz del tratamiento, la paciente presenta empeoramiento clínico con crisis hipertensivas de difícil control, bloqueo auriculoventricular completo paroxístico asintomático e íleo funcional, motivo por el cual se traslada a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Durante su estancia en UCI se observa mejoría progresiva, que permite su posterior traslado a planta de Medicina Interna, donde continúa con evolución favorable hasta el alta hospitalaria.

DISCUSIÓN

La tuberculosis del sistema nervioso central representa una de las formas más severas de infección por Mycobacterium tuberculosis y se asocia con elevada mortalidad y discapacidad neurológica a largo plazo⁷.

El mecanismo habitual comienza con la diseminación hematógena de bacilos desde un foco primario pulmonar hacia el sistema nervioso central, atravesando la barrera hematoencefálica mediante varios mecanismos, entre ellos invasión directa de células endoteliales cerebrales o como «caballo de Troya» dentro de macrófagos infectados. Una vez en el SNC, M.tuberculosis puede depositarse en leptomeninges, plexos coroideos, o parénquima cerebral, y formar focos granulomatosos (“Rich foci”) que pueden caseificar y luego romperse al espacio subaracnoideo, desencadenando una meningitis tuberculosa difusa^8,9. La respuesta inmunológica desempeña un rol dual: por un lado, la formación de granulomas conteniendo bacilos; por otro, la respuesta inflamatoria excesiva contribuye al daño tisular, vasculitis de pequeñas perforantes cerebrales, infartos cerebrales, hidrocefalia y afectación de nervios craneales¹⁰.

En cuanto a la presentación clínica, es variable dependiendo del compartimento afectado. Por un lado, la meningitis tuberculosa. Es la forma más frecuente de SNC-TBC, aproximadamente el 70-80%⁹. Se caracteriza por un curso subagudo de días a semanas con cefalea, fiebre, rigidez de nuca, confusión, vómitos, alteración del nivel de conciencia, parálisis de nervios craneales (frecuentemente VI y III, un 25- 50% de los pacientes¹⁰), hidrocefalia e infartos de los núcleos basales. Es importante el diagnóstico precoz porque los pacientes no tratados fallecen a la 4º-8º semana de comenzar con la clínica. El desarrollo de arteritis de las arterias perforantes basales condiciona infartos periventriculares (cápsula interna, tálamo o ganglios basales). Otra forma de presentación es el tuberculoma o el absceso tuberculoso, un conglomerado granulomatoso que se desarrolla a partir de tubérculos coalescentes adquiridos durante la bacilemia diseminada. Pueden presentarse como masas intracraneales o espinales. Clínicamente pueden dar síntomas asociados a hipertensión intracraneal, convulsiones o déficit focal. La mielitis tuberculosa y la aracnoiditis espinal son menos frecuentes, pero con gran impacto. Incluyen afectación del cordón espinal (mielitis), raíces (radiculopatías por aracnoiditis) y formas vasculares con infartos. Se deben a la degradación de focos granulomatosos dentro de la médula espinal o las meninges o por extensión desde un área de espondilitis adyacente^10-11.

En cuanto al diagnóstico, en muchas ocasiones es complejo y tardío debido a la carga bacteriana baja (enfermedad paucibacilar)⁹, la inespecificidad de los síntomas iniciales y la variable sensibilidad de las pruebas. Por lo tanto, el diagnóstico debe sustentarse en una sospecha clínica sólida, integrando los hallazgos de las pruebas complementarias tanto de laboratorio como de imagen.

Para iniciar el proceso diagnóstico, es fundamental mantener un alto índice de sospecha, especialmente en determinados grupos de riesgo. Los pacientes procedentes de regiones endémicas, como el sudeste asiático y África, aquellos expuestos a un ambiente epidemiológico de alto riesgo, los inmunosuprimidos —incluyendo personas con VIH, receptores de trasplantes o pacientes en tratamiento crónico con corticoides—, así como individuos con abuso de sustancias o enfermedades sistémicas, presentan una mayor probabilidad de desarrollar tuberculosis. Un denominador común entre estos grupos es la afectación de la inmunidad celular, lo que facilita la reactivación o progresión de la infección⁹.

Pasando a las diferentes pruebas complementarias disponibles, la punción lumbar es fundamental en esta patología. El líquido cefalorraquídeo se caracteriza por presión de apertura elevada, pleocitosis (predominio mononuclear), niveles elevados de proteína e hipoglucorraquia. Una concentración de proteínas extremadamente alta, en el rango de 2 a 6 g/dl, es indicativa de bloqueo subaracnoideo y conlleva un mal pronóstico. En cuanto al cultivo del LCR es solo positivo en 5-58% de los pacientes. La medición de ADA en LCR se ha propuesto como un marcador útil. Valores elevados de ADA reflejan la activación de linfocitos T y la respuesta inmune celular frente a la infección tuberculosa. Aunque su utilidad es mayor en contextos de alta prevalencia y en combinación con hallazgos clínicos y bioquímicos, la ADA no es específica y puede elevarse en otras meningitis linfocíticas^9-10. En cuanto al valor de los IGRAS (Interferon-Gamma Release Assays) en LCR no está del todo claro, según algunos estudios ha mostrado sensibilidad prometedora, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o cuando la microbiología convencional es negativa¹¹.

La prueba de imagen de elección por la mayoría de los autores es la resonancia magnética con contraste, ya que es más sensible que la TC para detectar engrosamiento meníngeo, tuberculomas, infartos e hidrocefalia. La presencia de infartos, hidrocefalia o realce basal sugiere diagnóstico de meningitis tuberculosa¹⁰.

En cuanto al tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la enfermedad, ya que el retraso se asocia a peor pronóstico⁹. El régimen estándar de primera línea incluye isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante fase intensiva, seguido de fase de continuidad con isoniacida y rifampicina durante 7-10 meses o más, según la respuesta⁵. En muchos protocolos actuales se plantean dosis más altas de rifampicina e isoniacida para mejorar la penetración en el SNC y la eficacia bactericida⁶.

El uso de corticosteroides (por ejemplo, dexametasona) se ha asociado a reducción de mortalidad aunque con menor evidencia en la prevención de discapacidad neurológica. El objetivo del tratamiento es atenuar la respuesta exagerada del sistema inmunológico, responsable de la mayoría de las complicaciones neurológicas. Este tratamiento se debe mantener durante 4 -8 semanas⁵.

Por último, el pronóstico de esta patología es grave: incluso con tratamiento, la mortalidad puede oscilar entre aproximadamente 15%-40%, teniendo ratios más altas de mortalidad pacientes de edades más extremas y coinfección con VIH^5,9.

CONCLUSIONES

La tuberculosis del sistema nervioso central constituye una de las formas más graves de infección por Mycobacterium tuberculosis, asociándose a elevada mortalidad y secuelas neurológicas a largo plazo. Se produce por diseminación hematógena desde un foco pulmonar, con formación de granulomas (“Rich foci”) que, al romperse, provocan meningitis tuberculosa. La respuesta inmunológica, aunque necesaria para contener la infección, contribuye al daño tisular, vasculitis, infartos e hidrocefalia.

Clínicamente puede manifestarse como meningitis (la afectación más frecuente), tuberculomas, abscesos o afectación medular, con síntomas que varían según el sitio afectado, incluyendo cefalea, fiebre, déficit neurológico focal, convulsiones e hipertensión intracraneal. El diagnóstico es complejo debido a la baja carga bacteriana y la inespecificidad de los síntomas, y requiere una alta sospecha clínica, análisis de líquido cefalorraquídeo y estudios de imagen, siendo la resonancia magnética la modalidad más sensible para detectar engrosamiento meníngeo, tuberculomas, infartos e hidrocefalia. El tratamiento debe iniciarse de inmediato con regímenes combinados de fármacos antituberculosos, apoyados por corticosteroides para reducir la inflamación, aunque la mortalidad se mantiene elevada, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o en extremos de edad.

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