La fibromialgia desde un abordaje multidisciplinar.

AUTORES

1. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital General Universitario San Jorge (Huesca).
3. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital General Universitario San Jorge (Huesca).
5. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia. IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico.
6. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia. Athenea Fisioterapia (Jaca).

RESUMEN

La fibromialgia es una enfermedad caracterizada por un dolor generalizado y difuso a nivel musculoesquelético. Las manifestaciones clínicas principales son: dolor generalizado en músculo, tendón y articulaciones, puntos específicos de dolor llamados Tender Points, rigidez matutina, parestesias, trastornos del sueño y astenia. El diagnóstico se basa en la presencia de dolor generalizado mínimo de 3 meses de duración y en la identificación de los Tender Points. Su etiología es desconocida y la fisiopatología aún no está clara. En España la prevalencia es de 2,4%, más alta en mujeres que en hombres. La fibromialgia tiene una gran repercusión en la vida de los pacientes. El tratamiento de esta patología se realiza a través de un equipo multidisciplinar dirigido a aliviar el dolor, aumentar la adaptación al ejercicio y mejorar la calidad del sueño y el estado emocional.

PALABRAS CLAVE

Fibromialgia, fisioterapia, ejercicio, dolor.

ABSTRACT

Fibromyalgia is a disease characterized by widespread and diffuse musculoskeletal pain.

The main clinical manifestations are: generalized pain in muscle, tendon and joints, specific points of pain called Tender Points, morning stiffness, paresthesias, sleep disorders and asthenia. Diagnosis is based on the presence of generalized pain of at least 3 months duration and on the identification of the “Tender Points”. Its etiology is unknown and its pathophysiology is unclear. The prevalence in Spain is 2.4% and it is higher in women than in men; It has a great impact on patients’ lives. The treatment of this pathology is carried out by a multidisciplinary team and it is aimed at relieving pain, increasing adaptation to exercise and improving the quality of night rest and emotional status.

KEY WORDS

Fibromyalgia, physiotherapy, exercise, pain.

DESARROLLO DEL TEMA

La fibromialgia (FM) es un síndrome caracterizado por dolor crónico generalizado acompañado en la mayoría de los casos de trastornos del sueño, fatiga, alteraciones digestivas y del estado emocional.

Los principales síntomas son la rigidez articular y muscular, fatiga, insomnio, trastornos del estado de ánimo, ansiedad, depresión, dificultad para realizar actividades de la vida diaria, sensibilidad generalizada y trastornos cognitivos como déficit en la atención¹. Más del 50% de los pacientes padecen migrañas y dolor de cabeza². A pesar de las investigaciones, existe controversia en cuanto a la valoración y diagnóstico de la patología. La evaluación de la FM no es realmente objetiva y la prevalencia y aceptación de la FM por parte del paciente depende de muchos factores externos³.

Aproximadamente el 5% de la población mundial padece de fibromialgia¹. Hay más incidencia en desarrollar la enfermedad en mujeres que en hombres, debido a la influencia hormonal en el cuerpo de la mujer, a un peor manejo del estrés y a índices más altos de depresión. La edad de mayor prevalencia está entre 20 y 55 años². Estudios recientes exponen que el 75% de personas con FM no están diagnosticadas³ y destacan la falta de conocimientos adecuados por parte de los médicos para el diagnóstico de la enfermedad, lo que conlleva a un diagnóstico más tardío de la FM y en consecuencia, una peor aceptación del tratamiento por parte de los pacientes⁴.

La etiología sigue siendo desconocida. Se ha relacionado con factores inflamatorios, endocrinos, genéticos, inmunológicos y psicosociales. La FM puede estar asociada al estrés y a enfermedades como la diabetes, enfermedades reumáticas, neurológicas o trastornos psiquiátricos.

Aún no está clara la fisiopatología de esta patología. Se conoce que la fibromialgia es causada por un fenómeno de sensibilización central que procede a una mayor percepción del dolor. Se produce un trastorno en la modulación del dolor, es decir, una alteración en el procesamiento del dolor en el cerebro. Por ello, gran parte de los pacientes son hipersensibles al dolor. Las principales alteraciones que parecen explicar la fisiopatología de la FM son, por una parte, los niveles disminuidos de neurotransmisores relacionados con la inhibición del dolor, como la serotonina; y los niveles aumentados de neurotransmisores excitadores como la sustancia P y el glutamato. Por otro lado, existe una alteración en la regulación de la dopamina y en el sistema opioide humano, controlador del dolor^1,2.

DIAGNÓSTICO:

Como se ha mencionado anteriormente, la FM es una patología complicada de diagnosticar. El American College of Rheumatology (ACR) publicó en 1990 los criterios de clasificación de la FM basados en²:

– Dolor generalizado debe estar presente en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y por encima y por debajo de la cintura pélvica.

– Dolor a la palpación digital debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles, llamados Tender Points:

1. En las inserciones del músculo suboccipital de forma bilateral.
2. En los espacios interapofisarios transversos por su parte anterior de forma bilateral.
3. En el trapecio por su borde superior medio de forma bilateral.
4. En el músculo supraespinoso, en su origen, de forma bilateral.
5. En la segunda unión costo-condral de forma bilateral.
6. En el epicóndilo lateral, a 2 cm distal a los epicóndilos, de forma bilateral.
7. En el glúteo, en el cuadrante superior externo de la nalga, de forma bilateral.
8. En la prominencia del trocánter mayor de forma bilateral.
9. En la rodilla, en la bolsa adiposa medial, de forma bilateral.

La presión ejercida sobre los Tender Points debe de ser de 4 kg/cm².

Estos criterios se utilizaron para realizar ensayos clínicos, pero no han sido útiles en la práctica clínica para el diagnóstico de la FM. Desde la publicación en 1990 de la ACR se han realizado múltiples modificaciones en 2010, 2011 y 2016. En esta última se añadieron 3 condiciones a valorar: el índice de dolor generalizado, presencia de dolor con una duración mínima de 3 meses y la no presencia de ningún otro tipo de patología y/o trastorno que pueda influir en el dolor del paciente².

TRATAMIENTO:

En la actualidad, los fármacos sólo disminuyen el dolor en un 25-40% y producen un alivio significativo en el 40-60% de los casos³, por ello, los autores recomiendan una combinación de tratamiento farmacológico con tratamiento no farmacológico. Los medicamentos que han demostrado efectividad son ciertos antidepresivos y anticonvulsivos, mientras que, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen evidencia limitada.

Las últimas revisiones y estudios incluyen en el tratamiento no farmacológico: el ejercicio, la educación en el manejo del dolor y la patología, la terapia conductual y la fisioterapia, entre otros. Este enfoque multidisciplinar de tratamiento beneficia de tal forma a los pacientes que muchos de ellos no necesitan tratamiento farmacológico^1,2.

Utilizar un modelo biopsicosocial es importante en la FM, debido a los trastornos psicológicos que desencadena la enfermedad. Añadir la terapia conductual y la educación aumenta la adherencia al tratamiento y la autoeficacia. Una correcta dieta y un programa de ejercicios rutinarios son de gran importancia en estos pacientes, ayudan a mejorar la calidad del sueño, la ansiedad y la calidad de vida en general⁵.

El dolor crónico musculoesquelético es la manifestación clínica más relevante en la FM. El ejercicio físico, a parte de ser considerado uno de los métodos más efectivos para el tratamiento de las enfermedades crónicas, es un pilar fundamental para el abordaje de la FM. Sus beneficios se ven reflejados en el día a día de los pacientes.

Actualmente, las guiás clínicas incluyen la intervención de la fisioterapia en el manejo de esta patología. La fisioterapia aplicada en estos pacientes ha demostrado tener un efecto muy positivo. Ayuda a mejorar el estado físico, la sensibilidad, la fuerza muscular, la rigidez articular, disminuye el dolor y tiene un gran impacto en el bienestar psicológico del paciente⁶.

Haciendo una revisión en la literatura, los protocolos de ejercicios con más eficacia para la FM deben incluir^6,7:

• Ejercicios aeróbicos: van a depender de la afectación de cada paciente, por eso es importante controlar el nivel de esfuerzo. Se recomienda utilizar la Escala Borg, valora el nivel de esfuerzo de manera subjetiva a través de las sensaciones del paciente. Lo establecido por la mayoría de estudios es trabajar al 75% de la fuerza cardíaca máxima, sería equivalente a una puntuación de 11-13 en la Escala de Borg en un paciente con una sintomatología leve.
• Ejercicios de fuerza: se ha demostrado que los pacientes con FM pueden realizar este tipo de ejercicios contra-resistencia sin ningún problema. Para obtener beneficios el entrenamiento de resistencia debe realizarse con una intensidad moderada – alta. Se empezarán los ejercicios con un 40-60% de la 1RM (peso máximo que se puede levantar en una repetición) progresando al 60-80%. Debe evitarse el dolor al introducir las cargas.
• Ejercicios de flexibilidad o estiramientos: deben realizarse al inicio y al final de las sesiones de entrenamiento, de forma suave y sin producir dolor.
• Relajación: se puede añadir al final de las sesiones como un ejercicio complementario.

Se publicó un protocolo de ejercicio⁷ basado en la literatura publicada anteriormente que dio muy buenos resultados en los pacientes con FM. En resumen, el protocolo se distribuyó en entrenar 2 días a la semana trabajo de resistencia y 3 días a la semana trabajo aeróbico. Al inicio de las sesiones, la parte central del entrenamiento tendría una duración de 20’ para ir progresando a 40’. En ambos entrenamientos se empezaría con 10’ de calentamiento al principio de la sesión y 10’ de flexibilidad al finalizar la sesión. Se podría incluir un pequeño trabajo complementario de relajación. No hay que olvidar que cada protocolo debe individualizarse a cada paciente y a su sintomatología⁷.

Un estudio reciente (2022)⁸ analizó y resumió las diferentes modalidades de tratamiento desde la fisioterapia:

Diferentes tipos de ejercicio guiados de la mano de un fisioterapeuta para proporcionar una actividad física segura y saludable como, por ejemplo: ejercicio aeróbico y marcha nórdica, ejercicios de flexibilidad, entrenamiento de resistencia de intensidad moderada – alta y ejercicio a través del Método Pilates. Otra opción es la fisioterapia acuática (entrenamiento acuático con agua calentada 32°-33°), la terapia manual y la electroterapia. El masaje del tejido conectivo y la liberación miofascial son técnicas utilizadas para aliviar el dolor de los tejidos blandos. El masaje es utilizado por el 75% de los pacientes con fibromialgia. Actualmente, hay más evidencia sobre la electroterapia en el manejo de dolor de estos pacientes, pero su uso sigue siendo controvertido⁸.

Dentro de la electroterapia se encuentra la electroestimulación. Se pueden distinguir dos tipos:

– Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, o TENS, es una aplicación no invasiva de electrodos sobre la piel.

– Electroacupuntura, es una aplicación invasiva, combina la acupuntura con corriente eléctrica.

El TENS ha demostrado un nivel bajo en relación a la mejora del dolor, en cambio, la electroacupuntura es más eficaz en la reducción del dolor y la rigidez⁹. En cambio, estudios han investigado el tratamiento combinado de TENS con ejercicio terapéutico y se ha comprobado que tiene más eficacia que aplicado de forma aislada¹⁰. Más novedosos y con resultados de alto potencial es la estimulación magnética transcraneal de baja intensidad obteniendo mejoría en las alteraciones cognitivas que causa la FM, como el déficit de memoria^3,11.

Otras alternativas de tratamiento en la FM son la terapia térmica como el calor, la crioterapia y la balneoterapia, ayudan a mejorar los síntomas reumatológicos asociados a la FM. El baile, en concreto Zumba, el Yoga, el Tai Chi son otras alternativas de ejercicio activo beneficiosas para la condición física y psicológica de estos pacientes⁵, pero son menos efectivas para tratar la calidad del sueño. La meditación puede ser una estrategia prometedora para mejorar los trastornos del sueño en pacientes con FM¹².

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