Fisioterapia en el derrame pleural en UCI: comunicación breve

AUTORES

1. Raquel Sierra González. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Tania Blasco García. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La cavidad pleural rodea al pulmón, contiene líquido que cuando aumenta su cantidad se produce el conocido como derrame pleural. Se realizan técnicas instrumentales de drenaje pleural. Las técnicas de fisioterapia se combinan con las mismas, haciendo hincapié en las técnicas que mejoran la ventilación del lado afecto y trabajo diafragmático.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, toracocentesis, modalidades de fisioterapia.

ABSTRACT

The pleural cavity surrounds the lung, it contains fluid that when its quantity increases, what is known as pleural effusion occurs. Instrumental pleural drainage techniques are performed. Physiotherapy techniques are combined with it, emphasizing techniques that improve ventilation on the affected side and diaphragmatic work.

KEY WORDS

Pleural effusion, thoracentesis, physical therapy modalities.

COMUNICACIÓN BREVE

Ni la pleura ni la cavidad pleural son realmente estructuras pulmonares, pero es necesaria su integridad y correcta función para que exista un correcto ciclo ventilatorio, debido a la presión atmosférica que se produce en la cavidad pleural¹.

En la situación de ocupación pleural encontraremos dos entidades en el que la fisioterapia debe actuar, que son el derrame pleural y el neumotórax.

Recordar anatómicamente que la pleura es una membrana de tipo seroso, formada por pleura visceral (recubre al parénquima pulmonar individualizando cada lóbulo ) y pleura parietal (tapiza el interior de la cavidad torácica). Entre ambas capas el líquido pleural, unos 15 ml, que cuando aumenta su cantidad, nos encontramos ante un derrame pleural. Cuando ese espacio queda ocupado por aire, estamos ante un neumotórax¹.

Los derrames pleurales encuentran su mecanismo de producción en distintos factores:

• Aumento de la presión hidrostática en los capilares de la circulación pulmonar.
• Aumento de la presión negativa intrapleural.
• Aumento de la permeabilidad en la microcirculación.
• Disminución de la presión oncótica.
• Disminución del drenaje linfático.
• Desplazamiento del líquido al peritoneo.

Pueden ser clasificados en trasudados o exudados y la diferenciación de los mismos definen el tratamiento. La fisioterapia es necesaria debido a las consecuencias sobre el intercambio gaseoso de la alteración de la mecánica ventilatoria en el caso del derrame pleural. Ésta sucede porque la presencia de líquido en la cavidad pleural ocasiona una restricción en la ventilación proporcional al espacio ocupado por el derrame.

El diafragma se aplana y se acortan los músculos intercostales externos, incrementándose así el trabajo ventilatorio. El aumento de la resistencia de la caja torácica y de la compresión del parénquima pulmonar, hace que unido a los anteriores cambios, se limite la expansión torácica llevando asociada una atelectasia compresiva, con una hipoventilación e hipoxemia¹.

Los neumotórax ² son clasificados por la manera en la que se producen. Puede ser de tipo iatrogénico debido a complicaciones asociadas a cateterismos o toracocentesis. Otro de los neumotórax es el de tipo traumático por heridas, cirugías, traumatismos cerrados. El último, el neumotórax espontáneo se subdivide en dos categorías el idiopático y el secundario a ciertas patologías.

Similar al derrame pleural, el defecto ventilatorio restrictivo es proporcional a la ocupación del espacio pleural. Las complicaciones que suelen asociarse al neumotórax, son el derrame pleural no complicado, el neumotórax, el neumotórax a tensión, enfisema. Hay que prestar atención al neumotórax hipertensivo en el que la apertura se vuelve unidireccional únicamente permitiendo la entrada de aire a la pleura, ocasionando un desplazamiento del mediastino hacia el lado libre y ocasionando compromisos vasculares e interrupción de retorno venoso, dando lugar a un shock.

El tratamiento de ciertos tipos de ocupación pleural consiste en el drenaje torácico, existiendo distintos tipos del mismo:

• Drenaje torácico simple (con o sin aspiración).
• Drenaje con catéter Pigtail.
• Unidades de drenaje torácico con tres cámaras una de recolección, otra de sello de agua y otra de control de aspiración. También cuentan con varias válvulas (descarga de presión negativa, válvula de presión positiva, control de aspiración, ajuste del sello de agua).
• Sistema de válvula unidireccional Heimlich.

Diversos estudios^2,3,4 han demostrado que el drenaje pleural en pacientes con ventilación mecánica, logra una mejora de la oxigenación, porque permite reexpandirse al pulmón. El poder aplicar una PEEP alta, favorecerá la recuperación del pulmón afectado. En pacientes con ventilación espontánea hay mejoría pero no tan marcada como en los ventilados mecánicamente.

Queda también esperar que al drenar esa ocupación pleural, mejoremos el trabajo muscular respiratorio, ya que en ocasiones el derrame pleural se acompaña de inversión diafragmática y movimiento paradójico (el cuál mejora con la toracocentesis).

A nivel fisioterápico¹, debemos utilizar técnicas que recuperen la movilidad costal del lado afectado y el trabajo diafragmático. Recordemos que la ocupación pleural, comprime el parénquima pulmonar adyacente, altera la mecánica respiratoria y la gasometría y puede haber ese desplazamiento contralateral mediastínico.

Las técnicas evidenciadas para ello son:

• Respiración diafragmática en decúbito homolateral, inspirando lentamente y profundo por la nariz, llenando el abdomen evitando movimientos paradójicos. La duración prolongada de la inspiración provocará un mayor flujo gaseoso hacia la zona de declive del pulmón.
• Técnicas de expansión costal en decúbito contralateral. Colocaremos un elemento entre la camilla y el paciente que nos permita lograr una convexidad en el lado afectado. Combinará la inspiración lenta y profunda por la nariz con un movimiento de apertura del miembro superior contralateral y cuando espira, el miembro superior va a posición de cierre provocando al final del movimiento una compresión sobre el tórax buscando una disminución del diámetro transversal del mismo, unido a una compresión abdominal que el paciente ha realizado activamente simultáneamente. Estas dos últimas acciones pueden ser realizadas por el fisioterapeuta.
• Técnica de expansión costal en sedestación con inclinación al lado sano: En este caso el paciente en sedestación realiza los mismos movimientos respiratorios, pero el paciente se encuentra sentado e inclinando el tronco para lograr una mayor convexidad en el lado afecto.
• Inspirometría incentiva: En el caso de las atelectasias pasivas secundarias no queda muy claro su uso, pero sí en la reexpansión torácica.
• Técnicas para alivio del dolor: Como es el caso de la masoterapia paravertebral y escapular, así como uso de electroterapia analgésica de baja frecuencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cristancho W. Fisioterapia en la UCI. Teoría, experiencia y evidencia. 1ª ed. Colombia: Ed. Manual Moderno; 2012. 275-292.
2. Ewan, C., Goligher, E. C., Leis, J. A., Fowler, R. A. et al. (2011). Utility and safety of draining pleural effusions in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Critical Care; 15: R46.
3. Graf, J. (2009). Pleural effusion in the mechanically ventilated patient. Curr Opin Crit Care, 15: 10-17.
4. Wang, L. M., Cherng, J. M., Wang, J. S. (2007). Improved lung function after thoracocentesis in patients with paradoxical movement of a hemidiaphragm secondary to a large pleural effusion. Respirology, 12: 719-723.