Abordaje fisioterapéutico de la dispareunia. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico (Zaragoza).
2. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
3. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
5. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
6. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La Dispareunia se define como molestia o dolor genital recurrente o persistente que ocurre justo antes, durante o después de tener relaciones sexuales. Se caracteriza por un aumento de tono y un espasmo involuntario de la musculatura del suelo pélvico.

La dispareunia se encuentra catalogada dentro de las disfunciones sexuales y de dolor pélvico crónico, dentro de las cuales es la más frecuente. Se estima que aproximadamente entre un 20-50% de las mujeres tendrán dispareunia en algún momento de su vida.

La dispareunia afecta al 7,5% de las mujeres sexualmente activas entre 16-74 años, con mayor prevalencia entre 55-64 con un 10,4% y entre 16-24 años 9,5%.

Pese a la alta prevalencia de la dispareunia, se han realizado muy pocos estudios clínicos sobre el diagnóstico y tratamiento de esta patología.

La dispareunia está asociada a múltiples factores físicos, psicológicos y comportamentales que hacen que su diagnóstico y tratamiento precoz sea difícil y requiere un abordaje multidisciplinar para ser tratada. La fisioterapia del suelo pélvico es una parte muy importante de este abordaje multidisciplinar.

De acuerdo con estudios previos la fisioterapia es un tratamiento efectivo para la dispareunia, ya que puede contribuir al tratamiento de los signos y síntomas, permitiendo una mejora en la propiocepción y la relajación muscular del suelo pélvico, aumentando la elasticidad de los tejidos y disminuyendo el espasmo muscular y el dolor durante las relaciones sexuales.

 

PALABRAS CLAVE

Dispareunia, suelo pélvico, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Dyspareunia is defined as a recurrent or persistent genital discomfort or pain that occurs just before, during or after having sexual relations. It is characterized by increased tone and involuntary spasm of pelvic floor muscles.

Dyspareunia is cataloged within sexual dysfunctions and chronic pelvic pain, where is the most frequent. It is estimated that approximately 20-50% of women will have dyspareunia at some point in their lives.

Dyspareunia affects 7.5% of sexually active women between 16 to 74 years, with a higher prevalence between 55 to 64 with 10.4% and between 16 to 24 years with 9.5%.

Despite the high prevalence of dyspareunia, very few clinical studies have been carried out on the diagnosis and treatment of this pathology.

Dyspareunia is associated with multiple physical, psychological and behavioral factors that make its early diagnosis and treatment difficult so it requires a multidisciplinary approach to be treated. Pelvic floor physiotherapy is a very important part of this multidisciplinary approach.

According to previous studies, physiotherapy is an effective treatment for dyspareunia, since it can contribute to the treatment of signs and symptoms, allowing an improvement in proprioception and muscle relaxation of the pelvic floor, increasing the elasticity of tissues and decreasing the muscle spasm and pain during sexual relations.

 

KEY WORDS

Dyspareunia, pelvic floor, physical therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La Dispareunia se define como molestia o dolor genital recurrente o persistente que ocurre justo antes, durante o después de tener relaciones sexuales, de acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V-text revision(DSM-V-T)¹.

La dispareunia se encuentra catalogada dentro de las disfunciones sexuales y de dolor pélvico crónico, dentro de las cuales es la más frecuente. Se estima que aproximadamente entre un 20-50% de las mujeres tendrán dispareunia en algún momento de su vida².

La dispareunia afecta al 7,5% de las mujeres sexualmente activas entre 16-74 años, con mayor prevalencia entre 55-64 con un 10,4% y entre 16-24 años9,5%³.

Pese a la alta prevalencia de la dispareunia, se han realizado muy pocos estudios clínicos sobre el diagnóstico y tratamiento de esta patología⁴.

La dispareunia es una disfunción sexual que nos encontramos de manera frecuente en la práctica clínica y que genera un impacto significativo la salud física y mental de la mujer y por lo tanto en su calidad de vida. Afectando a su imagen corporal, en su relación con su pareja y a la hora de tratar de quedarse embarazada, ya que suele estar asociado a otras disfunciones incluyendo disminución de la libido y de la excitación y anorgasmia^5,6.

Existen ciertos factores de riesgo predictores para la dispareunia como son un nivel bajo educativo, síntomas del tracto urinario, mala salud asociada, problemas emocionales o estrés, y disminución en los ingresos del hogar >20%⁶.

Aunque la mayoría de las mujeres que padecen dispareunia experimentan dolor durante las relaciones sexuales a lo largo de su vida, en las zonas culturalmente menos desarrolladas las mujeres no lo comunican ni buscan tratamiento debido a la vergüenza u otros factores culturales como la desigualdad de género. Es por esto por lo que la prevalencia de la dispareunia varía mucho entre las zonas más y las menos desarrolladas⁷.

 

ETIOLOGÍA:

El origen de la dispareunia es aparentemente multifactorial, factores que pueden influir en su aparición son: inflamación en la pelvis, lesiones del suelo pélvico, infecciones, cistitis intersticial, adherencias, agresión sexual, junto con factores psicológicos como, depresión, ansiedad u otro tipo de desórdenes psicológicos^8,9.

Los elementos musculoesqueléticos del suelo pélvico juegan un papel importante en la aparición de la dispareunia, ya que como hemos podido ver en la literatura, la dispareunia se asocia a un espasmo y debilidad de la musculatura del suelo pelvico^10,11.

Dentro de la musculatura se ha observado que el musculo que se encuentra más comúnmente espasmado es el Elevador del ano¹².

Las causas de la dispareunia apuntan a ser muy diversas^6,13:

• Atrofia vaginal: atrofia de la mucosa y de la musculatura vaginal propia de la menopausia.
• Falta de lubricación: inadecuada lubricación en la vaginal que genera fricción y micro trauma a nivel vulvar y en el epitelio vaginal.
• Vulvodinia : molestia o dolor vulvar ,descrito con frecuencia como escozor de más de 3 meses de duración sin una causa identificable.
• Vaginismo : espasmo involuntario y doloroso de la musculatura del suelo pélvico que impide total o parcialmente la penetración.

El vaginismo se considera un factor contribuyente a la aparición de dispareunia, de hecho la dispareunia y el vaginismo se está empezando a considerar como una sola entidad, caracterizada por dolor, dificultad para llevar a cabo la penetración o la combinación de ambas , más que ser consideradas como dos disfunciones o patologías independientes.

• Postparto: la bajada de estrógenos en el postparto disminuye la lubricación y el deseo, que unido a posibles traumas durante el parto contribuyen a la dispareunia.

 

SINTOMATOLOGÍA:

La dispareunia cursa con dolor en la región genital, con un aumento del tono de la musculatura del suelo pélvico, unido a falta de control sobre la función muscular, tanto en la activación, como en la relajación de la misma¹⁴.

En función de la sintomatología de la dispareunia podremos determinar con mayor exactitud el origen de la misma⁶:

• Si la penetración es dolorosa o difícil la causa podría ser una vulvodinia o podría estar acompañada de vaginismo.
• La falta de excitación podría ser una reacción al dolor.
• La falta de lubricación puede ocurrir secundaria a desórdenes de deseo sexual o a atrofia vaginal.
• Si el dolor depende de la posición podría tratarse de problemas pélvicos estructurales, como útero en retroversión.

 

CLASIFICACIÓN:

La dispareunia puede ser¹⁵:

• Primaria: cuando aparece debido al factor mecánico de la penetración
• Secundaria: cuando es debida a una lesión o patología del suelo pélvico anterior al inicio del debut sexual, como cirugía , trauma perineal, dolor pélvico crónico o estrés crónico.

La dispareunia también se puede clasificar en²:

• Profunda: cuando el dolor es a nivel profundo a la penetración.
• Superficial: cuando el dolor aparece en la vulva o el vestíbulo, es una zona más externa, especialmente al inicio de la penetración.

 

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN:

A) HISTORIA CLÍNICA:

La dispareunia está asociada a múltiples factores físicos, psicológicos y comportamentales que hacen que su diagnóstico y tratamiento precoz sea difícil. Por ello es de gran importancia realizar una historia clínica completa y detallada sobre el inicio y duración del dolor, así como de su localización¹².

Debemos hacer uso de escalas sobre dolor, y su afectación en la vida de la paciente para completar la historia clínica, las más utilizadas para la evaluación de la dispareunia son las siguientes:

• EVA (escala visual analógica) para evaluar (0-10) la intensidad del dolor¹⁶.
• FSFI Questionnaire¹⁷.
• Marinoff Dyspareunia Scale: Describe las limitaciones para tener relaciones sexuales debido al dolor (0-3)⁶.

Si la dispareunia es secundaria, la valoración inicial de la paciente debe incluir preguntas sobre infecciones y posible trauma perineal que hayan podido iniciar el dolor o molestia. Debemos solicitar también a la paciente que describa sus sensaciones durante la actividad sexual, ya que puede ayudar a determinar la causa subyacente⁶.

 

B) VALORACIÓN

1. Valoración externa consiste en⁶:
   1. Evaluación observacional del tejido: observaremos la mucosa a nivel externo e interno en busca de eritema o abrasiones, lo cual indicaría una mala lubricación.
   2. Exploración física educacional guiada por la paciente : con ayuda de un espejo, que sujetará la paciente, se realizará una exploración física educacional para localizar las estructuras del periné, aumentar el control motor, la propiocepción y la imagen corporal de la paciente , y también para clarificar los hallazgos normales y anormales y cómo se relacionan con su molestia.
   3. Localización del dolor : para las mujeres que refieren dolor localizado se utilizara un bastoncillo de algodón para localizar de manera precisa donde aparece el dolor o molestia.
2. Inspección manual interna ⁶:
   1. Exploración manual: Deberá realizarse una palpación manual interna con un solo dedo para minimizar la molestia y maximizar el confort de la paciente. Se valorará:
      1. El tono muscular : resistencia que ofrece el tejido a la presión y estiramiento. Cabe destacar que no existe un método estandarizado para medir el tono muscular ni valores de referencia, para su diagnóstico.
      2. La función muscular: fuerza, resistencia, y capacidad de activación y de relajación de la musculatura.
      3. Palpación de la uretra, la vejiga y el cérvix, para descartar que sean el origen de la dispareunia, como en el caso de la endometriosis.
3. Valoración instrumental interna: La palpación manual puede combinarse con el uso de un Electromiógrafo de superficie que registra la actividad muscular intravaginal a través de electrodos de superficie, y dinamometría¹⁸.

Debemos registrar los hallazgos de la valoración a través de escalas que nos permitan evaluar la fuerza y la resistencia de la musculatura del suelo pélvico a los largo del proceso de intervención fisioterápico, las escalas más utilizadas son¹⁹:

• Escala de Oxford modificada (0-5) para evaluar la fuerza y la resistencia:
  • 0 /5 Cero: Contracción muscular ausente.
  • 1 /5 Contracción muy débil o fluctuante.
  • 2 /5 Contracción débil.
  • 3 /5 Contracción moderada con tensión y mantenida.
  • 4 /5 Contracción buena: Tensión mantenida con resistencia.
  • 5 /5 Contracción fuerte: Tensión mantenida con fuerte resistencia.
• Evaluación PERFECT:
  • Power o fuerza (P):Puntuar la fuerza muscular según la escala de Oxford modificada.
  • Endurance o resistencia (E): Tiempo que se mantiene la contracción máxima sin pérdida de fuerza/10.
  • Repetitions o repeticiones (R): Número de repeticiones de la contracción con intervalos de 4 segundos/10.
  • Fast o rápidas (F): Tras un descanso de 1 minuto, valorar el número de contracciones rápidas que realiza de forma seguida/10.
  • Every contraction timed o cada contracción medida (ECT): Se evalúa cada contracción antes del inicio del tratamiento, lo que permite individualizar el programa de rehabilitación muscular del suelo pélvico.

 

TRATAMIENTO:

La etiología de la dispareunia es desconocida, por eso el tratamiento es empírico y sintomático, reúne tratamiento farmacológico, psicológico y tratamiento fisioterápico.

Debido a su etiología multifactorial, se requiere un abordaje multidisciplinar para tratar la dispareunia. Y la fisioterapia del suelo pélvico es una parte muy importante de este abordaje multidisciplinar. ^19,20

De acuerdo con estudios previos la rehabilitación de suelo pélvico es un abordaje efectivo en el tratamiento de la dispareunia²¹.

Dado que la dispareunia está directamente relacionada con una disminución de la fuerza, la resistencia y una hiperactividad de la musculatura del suelo pélvico , los objetivos del tratamiento son^17,18:

• Relajar los puntos gatillo miofasciales
• Disminuir la hiperactividad de la musculatura del suelo pélvico
• Normalizar el tono de la musculatura del suelo pélvico
• Fortalecer la musculatura del suelo pélvico
• Educar a las pacientes sobre su anatomía y función del suelo pélvico
• Mejorar la propiocepción del suelo pélvico

 

Dentro de la fisioterapia podemos utilizar las siguientes técnicas manuales, instrumentales y educacionales:

TÉCNICAS MANUALES:

La fisioterapia para el tratamiento de la dispareunia utiliza diferentes técnicas manuales como liberación miofascial, masaje perineal y tratamiento de puntos gatillo activos.

Tratamiento de puntos gatillo miofasciales:

Uno de los orígenes musculoesqueléticos de la dispareunia son los puntos gatillo miofasciales, por eso la fisioterapia de suelo pélvico juega un papel muy importante tratando la dispareunia⁹, ya que las técnicas manuales pueden relajar los puntos gatillo activos y normalizar la hiperactividad de la musculatura del suelo pélvico, permitiendo aumentar la fuerza de los mismos²².

Técnicas de liberación miofascial y masaje perineal:

Ambas son técnicas útiles para mejorar la vascularización y relajar la musculatura del suelo pélvico, lo cual es esencial en el tratamiento del dolor y las disfunciones sexuales como la Dispareunia^23,24.

El masaje perineal se realizará con guantes de nitrilo, en decúbito supino y con la vejiga vacía, con el objetivo de normalizar el tono de la musculatura y relajar las estructuras miofasciales del suelo pélvico.

Las técnicas de liberación miofascial y el masaje perineal son efectivas en el tratamiento a largo plazo de la dispareunia causada por espasmo en la musculatura del suelo pélvico, ya que permiten obtener mejoras significativas en el ámbito de la función de la musculatura del suelo pélvico, de la función sexual (excitación, lubricación, satisfacción, alcance del orgasmo, y penetración no dolorosa) y cambios psicosexuales postratamiento lo cual mejoraba la calidad de vida de las pacientes^12,25.

Ejercicios de suelo pélvico en consulta:

Realización de ejercicios de suelo pélvico guiados por el fisioterapeuta con el objetivo de fortalecer la musculatura, normalizar el tono, y aumentar el control motor de la misma (activación y relajación).

Se ha demostrado que la realización de estos ejercicios perineales permite mejorar la sensación de dolor genital y pélvico, la función sexual, la fuerza y la resistencia del suelo pélvico en mujeres con dispareunia, y que se rompe el ciclo de dolor- espasmo generando un cambio significativo en la sintomatología¹².

 

TÉCNICAS INSTRUMENTALES:

TENS/EMM:

El TENS (trnascutaneous electrical neural estimulation) es una buena estrategia para la reducción del dolor genital ya que puede inhibir el dolor basándonos en la teoría de “gate control”. Está especialmente indicado al inicio de la sesión para reducir el dolor antes de realizar técnicas intravaginales que generan dolor a la paciente¹⁷.

La aplicación de EEM (electro estimulación muscular) permite reclutar un extra de fibras musculares durante la activación voluntaria de la musculatura de suelo pélvico, facilitando de esta manera el fortalecimiento de la misma¹⁷.

Biofeedback:

El biofedeback permite aumentar la conciencia del paciente y es una herramienta importante para facilitar al paciente el aprendizaje del control de la musculatura del suelo pélvico, ya que permite al fisioterapeuta instruir y educar al paciente a sentir la activación y la relajación del suelo pelvico²⁶.

 

EDUCACIÓN AL PACIENTE:

Educación sobre anatomía y funcionamiento del suelo pélvico:

De acuerdo con Bo et al. And Fisher, la educación al paciente juega también un papel importante en el tratamiento de la dispareunia. Dar información a las mujeres sobre la anatomía y función del suelo pélvico y educarlas sobre cómo controlar la actividad de esa musculatura, relajarla y activarla cuando la paciente desee, es una parte muy importante del tratamiento^23,27.

Los fisioterapeutas podemos proporcionar al paciente información sobre el suelo pélvico, a través de un espejo, palpación digital o el biofeedback , lo cual permite explicar al paciente los hallazgos normales y anormales, participar al paciente de su tratamiento y aumentar la percepción del paciente de control, imagen corporal, además de permitir al paciente expresar cómo y dónde aparece el dolor.

Terapia grupal, individual o en pareja:

Además las pacientes pueden beneficiarse también de terapia grupal, terapia individual o en pareja⁶.

Fuentes de información de fácil acceso:

Otra vía para realizar educación al paciente es utilizar una fuente de información de fácil acceso como internet, ya que ofrece una fuente sencilla de información a través de la cual las pacientes pueden asumir un papel activo en su tratamiento, pero a la vez esta información puede ser problemática si proviene de una fuente de información de poca calidad³.

La falta de información y las creencias erróneas sobre salud sexual pueden tener influencia en la manera en la que las pacientes viven sus experiencias sexuales y en el desarrollo y evolución de las disfunciones sexuales, incluyendo la dispareunia, generando expectativas irreales, sentimientos de culpabilidad, miedo a fallar y ansiedad³.

Ejercicios domiciliarios:

El fisioterapeuta debe aportar herramientas a la paciente para que continúe su tratamiento desde el domicilio, instruir a la paciente en la realización de ejercicios de suelo de suelo pélvico domiciliarios ha demostrado tener resultados positivos en la normalización del tono, el aumento del control motor y en la disminución del dolor en pacientes con dispareunia.

 

CONCLUSIÓN

Podemos concluir que la complejidad del diagnóstico y del tratamiento de la dispareunia requieren un abordaje multidisciplinar de la misma, para poder estudiar el origen de la disfunción de manera holística.

La rehabilitación del suelo pélvico a través de la fisioterapia es una parte importante en el tratamiento de la dispareunia, debiendo ser incluida en el enfoque multidisciplinar de la misma. Existe evidencia de que la fisioterapia es un tratamiento efectivo para la dispareunia, ya que puede contribuir al tratamiento de los signos y síntomas.

El tratamiento fisioterápico permite una mejora en la propiocepción y la relajación muscular del suelo pélvico, aumentando la elasticidad de los tejidos y disminuyendo el espasmo muscular y el dolor durante las relaciones sexuales.

Cabe destacar que pese a la alta prevalencia de la dispareunia, existen muy pocos estudios sobre el diagnóstico y tratamiento de la misma, y muchos de estos estudios se centran en el dolor y no evalúan la fuerza ni el tono o capacidad contráctil de la musculatura del suelo pélvico.

Los poco estudios realizados sobre el tratamiento de la dispareunia revelan resultados prometedores, pero son necesarios más estudios, de mayor calidad metodológica y con una muestra más extensa, para comprobar de qué manera la fisioterapia es beneficiosa para el tratamiento de la dispareunia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rogers RG, Pauls RN, Thakar R, Morin M, Kuhn A, Petri E, et al. An international Urogynecological association (IUGA)/international continence society (ICS) joint report on the terminology for the assessment of sexual health of women with pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J [Internet]. 2018;29(5):647–66. Recuperado a partir de: http://dx.doi.org/10.1007/s00192-018-3603-9
2. Trahan J, Leger E, Allen M, Koebele R, Yoffe MB, Simon C, et al. The Efficacy of Manual Therapy for Treatment of Dyspareunia in Females. Journal of Womenʼs Health Physical Therapy. 2019;43(1):28–35.
3. Vicente-Neira A, Prieto-Gómez V, Navarro-Brazález B, Lirio-Romero C, Bailón-Cerezo J, Torres-Lacomba M. Online Information on Painful Sexual Dysfunction in Women: Quality Analysis of Websites in SPANISH about Dyspareunia, Vaginismus and Vulvodynia. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022 Jan 28;19(3):1506.
4. Butrick CW. Persistent postoperative pain: pathophysiology, risk factors, and prevention. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2016;22:390–396.
5. Pasqualotto EB, Pasqualotto FF, Sobreiro BP, Lucon AM. Female sexual dysfunction: the important points to remember. Clinics. 2005 Feb;60(1):51–60.
6. Seehusen DA, Baird DC, Bode DV. Dyspareunia in women. Am Fam Physician. 2014;90(7):465–70.
7. Sobhgol SS, Alizadeli Charndabee SM. Rate and related factors of dyspareunia in reproductive age women: a cross-sectional study. Int J Impot Res [Internet]. 2007;19(1):88–94.
8. Polland AR, Davis M, Zeymo A, Iglesia CB. Association between comorbidities and female sexual dysfunction: findings from the third National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (Natsal-3). Int Urogynecol J [Internet]. 2019;30(3):377–83. Recuperado a partir de: http://dx.doi.org/10.1007/s00192-018-3739-7
9. Latthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ [Internet]. 2006;332(7544):749–55.
10. Goldfinger C, Pukall CF, Gentilcore-Saulnier E, McLean L, Chamberlain S. A prospective study of pelvic floor physical therapy: pain and psychosexual outcomes in provoked vestibulodynia. J Sex Med [Internet]. 2009;6(7):1955–68.
11. Piassarolli VP, Hardy E, Andrade NF de, Ferreira N de O, Osis MJD. Pelvic floor muscle training in female sexual dysfunctions. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2010;32(5):234–40. Recuperado a partir de: http://dx.doi.org/10.1590/s0100-72032010000500006
12. Silva A, Montenegro M, Gurian M, Mitidieri A, Lara L, Poli-Neto O, et al. Perineal Massage Improves the Dyspareunia Caused by Tenderness of the Pelvic Floor Muscles. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics. 2016 Dec 27;39(01):26–30.
13. Seehusen DA, Baird DC, Bode DV. Dyspareunia in Women. Am Fam Phys 2014;90:465–70.
14. Jahshan-Doukhy O, Bornstein J. Long-term efficacy of physical therapy for localized provoked vulvodynia. Int J Womens Health [Internet]. 2021;13:161–8. Recuperado a partir de: http://dx.doi.org/10.2147/IJWH.S297389
15. Butrick CW. Persistent postoperative pain: pathophysiology, risk factors, and prevention. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2016;22:390–396.
16. Hartrick CT, Kovan JP, Shapiro S. The numeric rating scale for clinical pain measurement: a ratio measure? Pain Pract. 2003;3(4):310–6.
17. Ghaderi F, Bastani P, Hajebrahimi S, Jafarabadi MA, Berghmans B. Pelvic floor rehabilitation in the treatment of women with dyspareunia: a randomized controlled clinical trial. International Urogynecology Journal [Internet]. 2019;30(11):1849–55. Recuperado a partir de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6834927/
18. Van Reijn-Baggen DA, Han-Geurts IJM, Voorham-van der Zalm PJ, Pelger RCM, Hagenaars-van Miert CHAC, Laan ETM. Pelvic Floor Physical Therapy for Pelvic Floor Hypertonicity: A Systematic Review of Treatment Efficacy. Sexual Medicine Reviews. 2021 Jun;
19. Rosenbaum TY, Owens A. Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and the role of pelvic floor rehabilitation in treatment: a literature review. J Sex Med. 2008;5:513–23.
20. Bø K, Berghmams B,Mørkved S,Van KampenM. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: bridging science and clinical practice. 2nd ed. London, England: Churchill Livingstone; Elsevier; 2014.
21. Berghmans B. Physiotherapy for pelvic pain and female sexual dysfunction: an untapped resource. Int Urogynecol J [Internet]. 2018;29(5):631–8. Recuperado a partir de: http://dx.doi.org/10.1007/s00192-017-3536-8
22. Montenegro MLLS, Vasconcelos ECLM, Candido dos Reis FJ, Nogueira AA. Physical therapy in the management of women with chronic pelvic pain. Int J Clin Pract. 2008;62(2):263–9.
23. Fisher KA. Management of Dyspareunia and Associated Levator Ani Muscle Overactivity. Phys Ther. 2007 Jul 1;87(7):935–41.
24. Morin M, Carroll MS, Bergeron S. Systematic review of the effectiveness of physical therapy modalities in women with provoked vestibulodynia. Sex Med Rev. 2017;5(3):295–322.
25. Cyr M-P, Dostie R, Camden C, Dumoulin C, Bessette P, Pina A, et al. Acceptability of multimodal pelvic floor physical therapy to treat dyspareunia after gynecological malignancies: a qualitative study of women’s views and experiences. Int Urogynecology J. 2022 Aug 10.
26. Ensor AW, Newton RA. The role of biofeedback and soft tissue mobilization in the treatment of dyspareunia: a systematic review. J Womens Health Phys Ther. 2014;38(2):74–80.
27. Bo K, Kvarstein B, Hagen R, Larsen S. Pelvic floor muscle exercises for the treatment of female stress urinary incontinence: II. Validity of vaginal pressure measurements of pelvic floor muscle strength and the necessity of supplementary methods for control of correct contraction. Neurourol Urodyn. 1990;9:479–87.

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