Fisioterapia en el hombro congelado.

AUTORES

1. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
2. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
3. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
4. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
5. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
6. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

El hombro congelado, también conocido como capsulitis adhesiva, es una patología en la que la cápsula de la articulación del hombro se inflama, luego cicatriza y se contrae, causando dolor, rigidez y pérdida de función Afecta aproximadamente a un 2% de la población, siendo mayor su prevalencia en las edades comprendidas entre los 40-65 años. También se ha observado que afecta más a las mujeres^. La causa exacta sigue siendo desconocida, por lo que a menudo se etiqueta como hombro congelado idiopático o primario. Se caracteriza por un inicio insidioso de dolor en la región del hombro y en la parte superior del brazo acompañado de rigidez creciente en todos los arcos de movimiento. El diagnóstico de hombro congelado se basa en la clínica que presenta el paciente. El hombro congelado tiende a resolverse espontáneamente con el paso del tiempo, pero la recuperación puede ser demasiado lenta o incompleta. Alrededor del 40% de los pacientes informan síntomas persistentes incluso 4 años después del inicio.El objetivo del tratamiento va ir encaminado a devolver el ROM normal y a eliminar el dolor. Las pautas de fisioterapia recomendadas en casos de hombro congelado según la evidencia incluyen ejercicio terapéutico y terapia manual.

PALABRAS CLAVE

Hombro congelado, capsulitis adhesiva, fisioterapia, etiopatogenia, tratamiento conservador.

ABSTRACT

Frozen shoulder, also known as adhesive capsulitis, is a pathology in which the capsule of the shoulder joint becomes inflamed, then heals and contracts, causing pain, stiffness and loss of function. It affects approximately 2% of the population, its prevalence being greater in the ages between 40-65 years. In addition, it also affects women more than men. The exact cause remains unknown, which is why it is often labeled idiopathic or primary frozen shoulder. It is characterized by an insidious onset of pain in the shoulder region and in the upper arm accompanied by increasing stiffness in all ranges of motion. The diagnosis of frozen shoulder is based on the symptoms presented by the patient. Frozen shoulders tend to resolve spontaneously over time, but recovery may be too slow or incomplete. About 40% of patients report persistent symptoms even 4 years after onset. The goal of treatment is to restore normal range of motion and eliminate pain. Physical therapy guidelines for frozen shoulder based on evidence recommended include therapeutic exercise and manual therapy in the treatment.

KEY WORDS

Frozen shoulder, adhesive capsulitis, physiotherapy, etiopathology, conservative treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El hombro congelado, también conocido como capsulitis adhesiva, es una patología en la que la cápsula de la articulación del hombro se inflama, luego cicatriza y se contrae, causando dolor, rigidez y pérdida de función ^1-4. La articulación del hombro es una articulación de tipo enartrosis, formada por el húmero, el omóplato y la clavícula. La cabeza del húmero encaja en la cavidad del omóplato, y esta unión queda envuelta de tejido conjuntivo que forma la cápsula articular del hombro. En esta afectación esta cápsula se espesa y se endurece, formando adherencias con una menor presencia de líquido sinovial dentro de la articulación^1,3,4. Afecta aproximadamente a un 2% de la población, siendo mayor su prevalencia en las edades comprendidas entre los 40-65 años. También se ha observado que afecta más a las mujeres⁴.

ETIOLOGÍA:

La causa exacta sigue siendo desconocida, por lo que a menudo se etiqueta como hombro congelado idiopático o primario ^1-5. Se reconoce cierta asociación con otras patologías entre las que se incluyen la diabetes, enfermedades cardiovasculares, traumas, accidente cerebrovascular (ACV), neurocirugía, enfermedad de tiroides y cambios hormonales como la menopausia. Se considera que la asociación con la diabetes hace que el hombro congelado sea más resistente al tratamiento ^1,6. Entre el 10-20% de personas diabéticas sufren de hombro congelado pero no se conoce la razón^4-6.

La inmovilización tras lesión o cirugía en el hombro puede dar lugar a un hombro congelado. Por ellos se recomienda cada vez más la intervención temprana del fisioterapeuta para que el paciente mueva el hombro lo antes posible como forma de prevención. Las lesiones en las cervicales también puede ser factor para que se produzca hombro congelado ².

FASES:

El hombro congelado evoluciona habitualmente en cuatro fases, aunque no siempre se dan las tres ⁵:

1. Dolor: solo aparece dolor en la articulación pero todavía no hay afectación del ROM.
2. Congelamiento o etapa dolorosa: disminuye el rango de movimiento (ROM) y aumenta el dolor. La duración es de 6 a 9 semanas.
3. Congelado o fase adhesiva: el dolor disminuye pero se mantiene la rigidez y la falta de ROM. La duración suele ser entre 4 o 6 meses.
4. Descongelado o fase de recuperación: la rigidez va disminuyendo poco a poco. La recuperación completa, en términos de ROM y fuerza, puede darse entre 6 meses y 2 años.

Hay autores que describen solo 3 fases eliminando la primera fase “dolor” descrita en el párrafo anterior, como ocurre en el estudio de Konarse W et al. ⁶

MANIFESTACIONES:

Se caracteriza por un inicio insidioso de dolor en la región del hombro y en la parte superior del brazo acompañado de rigidez creciente en todos los arcos de movimiento. También es característica la ausencia de crepitaciones ^1,3-6.

Las personas que lo sufren pueden tener problemas con las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y tener alteración del sueño debido al dolor de hombro ^1,5,6.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de hombro congelado se basa en la clínica que presenta el paciente: dolor de aparición insidiosa asociado a limitación del ROM en todos los planos^{1.3, 5-7}.

Las radiografías no son necesarias de forma rutinaria pero se puede hacer para excluir otras patologías con signos similares como la artritis de hombro o la luxación posterior ^1,6. Además, aunque la resonancia magnética podría ser útil en casos dudosos la mayoría de los hallazgos sugestivos de hombro congelado se confirman mejor mediante artroscopia⁶.

EXPLORACIÓN:

En la exploración del hombro congelado las dos claves son: los síntomas que nos describa el paciente y la valoración del ROM que en el caso de esta patología tiene la particularidad de estar limitado en todos los rangos de movimiento posibles que ofrece la articulación del hombro. La exploración completa incluiría:

1. Inspección visual: inflamación, disminución de la masa muscular, actitud antiálgica o viciosa y trastornos tróficos.
2. Palpación: puntos gatillo miofasciales, bandas tensas, inflamaciones.
3. Balance Articular: la limitación de la movilidad pasiva en procesos capsulares y/o sinoviales como es el hombro congelado se relaciona con cambios en los tejidos blandos adyacentes ³. A continuación se recuerdan los grados correspondientes a movilidad fisiológica de la articulación del hombro:
   • Flexión: 0-180º (A partir de 90º interviene la escapulotorácica)
   • Extensión: 0-90º (a partir de 45º interviene la escapulotorácica)
   • ABD: 0-180º (a partir de 90º interviene la acromioclavicular y escapulotorácica)
   • RE: 0-50º (interviene la escapulohumeral).
   • RI: 0-90º (interviene la escapulohumeral y escapulotorácica).
4. Balance muscular: la movilidad activa también está limitada. La limitación de la movilidad activa suele estar relacionada con el dolor ³.
5. Dolor: se puede valorar con una escala EVA. Lo valoraremos en reposo y en movimiento, pudiendo diferenciar entre los diferentes movimientos de la articulación.

PRONÓSTICO:

El hombro congelado tiende a resolverse espontáneamente con el paso del tiempo, pero la recuperación puede ser demasiado lenta o incompleta ^1,6. Alrededor del 40% de los pacientes informan síntomas persistentes incluso 4 años después del inicio¹. Los pacientes buscan ayuda en profesionales fundamentalmente debido a la gravedad del dolor y la discapacidad que sufren a causa de la restricción del movimiento ^1,2,5.

TRATAMIENTO:

Clínicamente, la mayoría de los pacientes se someten a fisioterapia en las etapas 2 y 3 (congelamiento y congelado) ⁵. El objetivo del tratamiento va ir encaminado a devolver el ROM normal y a eliminar el dolor ^3,6.

Existen varias opciones de tratamiento con distinto grado de invasividad, pero hay incertidumbre sobre cuándo debe ofrecerse cada opción y su efectividad clínica o costo-efectividad. Una encuesta a profesionales sanitarios especializados realizada en Reino Unido identificó las siguientes tres intervenciones como las más utilizadas: fisioterapia, manipulación bajo anestesia y liberación capsular artroscópica. Con la intención de facilitar y agilizar la recuperación se utiliza cada vez más el tratamiento conservador basado en la fisioterapia a pesar de la escasez de buena evidencia. Una de las claves parece ser el inicio temprano del tratamiento ^1,5.

Dentro de todas las opciones que nos ofrece la fisioterapia podemos utilizar:

1. Calor. El calor aplicado al comienzo del tratamiento ayuda a preparar el hombro antes de las movilizaciones y estiramientos.
2. TENS, como analgesia.
3. Movilizaciones de hombro. Pasivas, autoasistidas, activas y resistidas según la evolución de la patología.
4. Estiramientos.
5. Masoterapia y técnicas miofasciales en el tejido blando implicado.
6. Ejercicio activo, con carga o sin carga.
7. Crioterapia al finalizar, como analgesia y para prevenir o frenar posibles inflamaciones post-tratamiento, si es necesario.
8. Otras terapias: acupuntura, electroacupuntura, ondas de choque, punción seca, etc. ^{7, 8}

Las pautas de fisioterapia recomendadas en casos de hombro congelado según la evidencia incluyen ejercicio terapéutico y terapia manual, ya sea de forma aislada o para complementar el tratamiento con infiltraciones intraarticulares de glucocorticoide, manipulación o liberación capsular quirúrgica ^1,3-6.

CONCLUSIONES

Faltan estudios de mayor calidad que prueben la efectividad y la eficiencia del tratamiento conservador a través de la fisioterapia en casos de hombro congelado. La dificultad de obtener estudios de alta calidad en el campo de la fisioterapia puede ser un obstáculo. No obstante, los resultados obtenidos en los estudios disponibles en la bibliografía actual se inclinan a defender la importancia de la intervención fisioterápica en esta patología. Dentro de la fisioterapia los tratamientos que parecen estar dando mejores resultados son el ejercicio terapéutico y la terapia manual.

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8. Yan J, Zhang XM. A randomized controlled trial of ultrasound-guided pulsed radiofrequency for patients with frozen shoulder. Medicine (Baltimore). 2019 Jan;98(1):e13917. doi: 10.1097/MD.0000000000013917. PMID: 30608419; PMCID: PMC6344187.