Tratamiento conservador de la marcha de puntillas idiopática. Monográfico

9 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Patricia Oliván Muro. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Blanca Pueyo Acin. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Sara Sanchez Quintanilla. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Maria Sanchez Gomez. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Esmeralda Aguas García. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Estefanía Latorre Badía. Hospital San Jorge (Huesca).

 

RESUMEN

La marcha de puntillas idiopática (MPI) es una afectación por la cual un niño sano continúa caminando de puntillas más allá de la edad a la que debería haber adquirido una marcha normal. Se trata de un diagnóstico de exclusión que se da una vez descartadas otras patologías acompañadas frecuentemente de marcha de puntillas, como la parálisis cerebral o las distrofias musculares. La etiología es desconocida, aunque existen diferentes hipótesis sobre sus causas. No existe consenso sobre cuándo es necesario buscar atención médica, encontrando autores que defienden la no intervención. No obstante, el tratamiento estaría justificado por la posibilidad de que el déficit de flexión dorsal que estos niños presentan habitualmente se agrave de forma severa. Existe una gran variabilidad de intervenciones para abordar la MPI y el objetivo de la mayor parte es el alargamiento del tendón de Aquiles y el aumento de la flexión dorsal de tobillo. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, según el nivel de afectación. Dentro del tratamiento conservador encontramos intervenciones como la observación a lo largo del tiempo, estiramiento de gemelo, sóleo o ambos, trabajo de control motor, feedback auditivo aumentado, modificación del calzado, órtesis de tobillo-pie, yesos seriados, inyección de toxina botulínica o trabajo de integración sensorial. Sin embargo, no existe evidencia suficiente que apoye estas intervenciones y tanto el abordaje conservador como el quirúrgico muestran tasas de recurrencia altas.

PALABRAS CLAVE

Marcha de puntillas idiopática, tratamiento conservador, fisioterapia.

ABSTRACT

Idiopathic toe walking (ITW) is a condition in which a healthy child continues to tiptoe beyond the age at which normal gait should have been acquired. It is a diagnosis of exclusion after other pathologies frequently accompanied by toe walking, such as cerebral palsy or muscular dystrophies, have been ruled out. The etiology is unknown, although there are different hypotheses about its causes. There is no consensus on when it is necessary to seek medical attention, with some authors advocating non-intervention. However, treatment would be justified by the possibility that the dorsal flexion deficit that these children usually present may be severely aggravated. There is a wide variability of interventions to address ITW, most of them aiming to lengthen Achilles tendon and increase ankle dorsiflexion. Treatment can be conservative or surgical, depending on the level of impairment. Conservative treatment includes interventions such as observation over time, stretching exercise targeting gastrocnemius, soleus or both, motor control intervention, increased auditory feedback, footwear modification, ankle-foot orthoses, serial casting, botulinum toxin injection or sensory integration strategies. However, there is insufficient evidence to support these interventions and both conservative and surgical approaches show high recurrence rates.

KEY WORDS

Idiopathic toe-walking, conservative treatment, physical therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La marcha de puntillas idiopática (MPI) es un diagnóstico de exclusión que se da cuando niños sanos continúan caminando de puntillas más allá de la edad a la que deberían haber adquirido ya una marcha normal y no existe otro diagnóstico que lo justifique. Entre estos diagnósticos encontraríamos afectaciones neurológicas o neuromusculares que habitualmente se asocian a la marcha de puntillas, como la parálisis cerebral, las distrofias musculares o trastornos ortopédicos como el equino congénito. La marcha de puntillas también aparece habitualmente asociada al trastorno de espectro autista y a alteraciones del desarrollo del habla y el lenguaje. Se considera que un niño sano debería presentar una marcha normal, con apoyo de talón, en torno a los 18 meses, aunque otros autores hablan de 2, 5 y hasta 7 años.

La etiología de la MPI es desconocida. Entre las hipótesis que se manejan se encuentran un desorden genético hereditario de carácter autosómico dominante, un aumento de la proporción de fibras musculares tipo I o dificultades en el procesamiento sensorial. Según algunos autores, los niños con MPI tendrían la capacidad de caminar con apoyo de talón, pero preferirían hacerlo de puntillas.

La MPI afecta al 5% de los niños sanos y aparece con mayor frecuencia en varones. No hay consenso sobre cuándo es necesario buscar atención médica1.

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

El tratamiento de la MPI estaría justificado por la posibilidad de que el déficit de flexión dorsal que estos niños presentan habitualmente se agrave de forma severa. Sin embargo, no hay ensayos clínicos que comparen tratamiento frente a no intervención y algunos autores defienden que la MPI se resuelve espontáneamente en la mayor parte de los casos y que su impacto sobre la vida del niño es escaso mientras se mantiene1. Un estudio retrospectivo de 2018 evaluó la historia natural de la MPI en una muestra de 1401 niños, encontrando que en el 79% de los casos se resolvían sin intervención alrededor de los 10 años2.

El objetivo de la mayor parte de las intervenciones es el alargamiento del tendón de Aquiles y el aumento de la flexión dorsal de tobillo para facilitar la marcha con apoyo de talón. En otras intervenciones lo que se busca es inhibir el patrón de marcha atípico, facilitar el contacto del talón y estimular el sistema sensorial del niño1. Según la literatura, habitualmente se requiere repetir el tratamiento a lo largo del tiempo, ya que los efectos de estas intervenciones tienden a no perdurar.

El tratamiento de la MPI se escogerá en base a una valoración que incluya edad (madura o inmadura a nivel musculoesquelético), rango de movimiento, ausencia o presencia de contractura establecida de tríceps sural y forma del pie (arco normal, aumentado o disminuido). En casos en los que hay una marcha de puntillas persistente, pero no alteración del rango de movimiento, el tratamiento de elección es conservador, mientras que aquellos casos en los que sí hay reducción del rango de movimiento pueden ser tratados de forma conservadora (yesos seriados) o quirúrgica. Los criterios de indicación de cirugía son contractura de más de 10º, incapacidad para normalizar la marcha, dolor persistente, cambios esqueléticos “aparentes”, o mala tolerancia al tratamiento mediante yesos seriados4.

Entre las intervenciones de tipo conservador encontramos:

  • Observación: seguimiento del niño por parte de profesionales de la salud para detectar el desarrollo de limitaciones en la flexión dorsal, de cara a iniciar una intervención activa1.
  • Estiramiento de gemelos, sóleo o ambos: prescritos habitualmente cuando existe limitación en la flexión dorsal1.Sin embargo, a pesar de que es una de las intervenciones más frecuentes, no existe literatura científica de que el estiramiento mejore el rango de movimiento de forma clínicamente significativa. Una revisión Cochrane mostro un incremento de media de sólo 1º en patologías no neurológicas, mientras que en un estudio de Liu encontró sólo un incremento de 2º tras un protocolo de estiramiento4.
  • Trabajo del control motor: intervenciones dirigidas a mejorar la capacidad de movimiento del niño1. Este tipo de intervención estaría justificado por la observación clínica, según la cual los niños que caminan de puntillas presentan algunas características típicas de las primeras etapas de desarrollo de la marcha. Estas incluyen correr en vez de caminar, la falta de habilidad para modular el ritmo de la marcha y caminar a saltos en lugar de pasos controlados. También se observa dificultad para mantener una postura de tronco totalmente erguida, lo que desplaza el centro de gravedad hacia el antepie5.
  • Feedback auditivo aumentado: estímulo de la respuesta muscular y la marcha normales mediante el uso de un dispositivo que emite una señal auditiva cuando el pie está cerca de la posición de contacto con el talón1.
  • Calzado y órtesis de tobillo-pie (AFO, ankle-foot orthoses): se utilizan para mantener el estiramiento y para inhibir físicamente la marcha sobre las puntas de los pies. También existen tipos de calzado con suelas rígidas que limitan la flexión dorsal de la articulación metacarpofalángica, dificultando la marcha de puntillas1. Las AFO se emplean tanto en casos de MPI sin alteración del rango de movimiento como para mantener el incremento de este tras cirugía/yesos, existiendo estudios con resultados positivos para ambos casos. Es necesario señalar que las modificaciones del calzado tienen también efectos negativos, por lo que al valorar cualquier tratamiento de este tipo (incluyendo órtesis) se debe sopesar con la historia natural de la MPI4.
  • Yesos seriados: estos se cambian en intervalos de 1-2 semanas, aumentando progresivamente la flexión dorsal de tobillo hasta que esta supera los 10º con la rodilla extendida. Cuando el yeso se retira, se sustituye por una órtesis AFO y se continúa con el tratamiento de fisioterapia para mantener el rango de movimiento y normalizar la marcha. Una revisión sistemática de 2014 concluyó que existía evidencia preliminar de que esta intervención aumenta el rango de movimiento y mejora la cinética y cinemática del tobillo, pero que los efectos no parecían mantenerse en el tiempo. No obstante, puesto que estos beneficios a corto plazo tienen relevancia clínica y las complicaciones son escasas (siendo en su mayoría ulceraciones en la piel), sería una intervención de interés para niños con limitación moderada del rango de movimiento4.
  • Toxina botulínica A (BTX): inyectada en gastrocnemio, sóleo o ambos, reduce la habilidad para desarrollar torque de flexión plantar, especialmente al final de la fase de oscilación de la marcha1. Esta intervención se emplea de forma generalizada en niños con parálisis cerebral y marcha de puntillas para reducir la espasticidad. Sin embargo, hasta ahora apenas existe evidencia del uso de la TB para tratar la marcha de puntillas idiopática6.
  • Estrategias de integración sensorial: entre los métodos empleados por los profesionales de la salud se encuentran la vibración corporal global, suelas de modificación sensorial y órtesis de fibra de carbono. Por otro lado, algunos sitios web profesionales promueven las llamadas “dietas sensoriales”, que incluyen masaje, chalecos lastrados, cepillado de la piel con cepillos especiales y calcetines sin costuras7.

 

Sin embargo, hay que señalar que la evidencia sobre la efectividad de los tratamientos empleados para abordar la MPI es insuficiente1. La mayor parte de la literatura sobre la MPI consiste en estudios retrospectivos con cohortes pequeñas y muestra un éxito limitado para las técnicas no quirúrgicas. Debido a ello no hay consenso sobre el abordaje óptimo y existe una gran variabilidad entre terapeutas e instituciones. Tanto los tratamientos conservadores como los quirúrgicos muestran altas tasas de recurrencia, de entre 8-88% y 17-63% respectivamente2. Además, en el caso de las estrategias de integración sensorial, existen dudas sobre la influencia de las alteraciones del procesamiento sensorial en el mantenimiento de la MPI, puesto que existe una importante heterogeneidad dentro de las habilidades de los niños que la presentan. Se desconoce si esta heterogeneidad es la misma que presentan niños con desarrollo normativo7.

 

CONCLUSIÓN

El abordaje de la marcha de puntillas idiopática es complejo. Por un lado, la falta de certezas sobre su origen es una barrera para el desarrollo de intervenciones efectivas. Por otro, dentro de la gran variabilidad de opciones terapéuticas disponibles, no existe evidencia científica en favor de unas u otras y existe una tasa de recurrencia muy significativa tanto en los tratamientos conservadores como en los quirúrgicos. Además, tampoco existe consenso sobre cuándo es necesario buscar atención médica, con voces que defienden que esta es innecesaria, ya que la marcha de puntillas se resolvería espontáneamente y no tendría un impacto relevante en la calidad de vida del niño.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Caserta_AJ, Pacey_V, Fahey_MC, Gray_K, Engelbert_RHH, Williams_CM. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, oct 6;10(10):1-40.
  2. Bartoletta J, Tsao E, Bouchard M. A Retrospective Analysis of Nonoperative Treatment Techniques for Idiopathic Toe Walking in Children: Outcomes and Predictors of Success.  PM R. 2021 Oct;13(10):1127-1135.
  3. Bauer JP, Sienko S, Davids JR. Idiopathic toe walking: an update on natural history, diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2022 Nov 15;30(22):e1419-e1430.
  4. Boyd LA, Soangra R, Mukhar L, Kling R, Beuttler MG. Stepping Beyond Efficacy: Understanding the User Experience of Wearables for Children with Idiopathic Toe Walking in the Natural Setting. Hum Factors. 2023 Jun; 3: 100044.
  5. Clark_E, Sweeney_JK, Yocum_A, McCoy_SW. EHects of motor control intervention for children with idiopathic toe walking: a 5-case series. Pediatric Physical Therapy 2010;22(4):417-26.
  6. Filippetti M, Picelli A, Di Censo R, Vantin S, Randazzo PN, Sandrini G, Tassorelli C, De Icco R, Smania N, Tamburin S. IncobotulinumtoxinA Injection for Treating Children with Idiopathic Toe Walking: A Retrospective Efficacy and Safety Study. Toxins (Basel). 2022 Nov 13;14(11):792.
  7. Donne JH, Powell JA, Fahey MC, Beare R, Kolic J, Williams CM. Some children with idiopathic toe walking display sensory processing difficulties but not all: A systematic review. Acta Paediatr. 2023 Aug;112(8):1620-1632.

 

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