AUTORES
- Laura San Emeterio Marzo. Fisioterapeuta en Maz Arnedo, La Rioja.
RESUMEN
Las fracturas de pilón tibial representan entre el 3% y 10% de todas las fracturas de la extremidad inferior. Se incluyen dentro de las lesiones traumáticas más graves de la articulación del tobillo. Se producen en el extremo distal de la tibia, generalmente, a causa de traumatismos de alta energía, y afectan al bloque esponjoso metafisario y a la epífisis (el pilón). La conminución y la destrucción articular son habituales en estas fracturas, además del sufrimiento de partes blandas3.
El caso que se presenta es sobre el tratamiento de fisioterapia aplicado a una mujer de 55 años afectada por una fractura de este tipo, desde la retirada de la inmovilización hasta su reinserción a la vida laboral.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia, pilón tibial, fractura.
ABSTRACT
Tibial pilon fractures account for between 3% and 10% of all lower extremity fractures. They are included within the most serious traumatic injuries of the ankle joint. They occur at the distal end of the tibia, usually from high-energy trauma, and affect the cancellous metaphyseal block and the epiphysis (the pilon). Comminution and joint destruction are common in these fractures, in addition to soft tissue damage3.
The case presented is about the physiotherapy treatment applied to a 55-year-old woman affected by a fracture of this type, from the removal of immobilization to her reintegration into working life.
KEY WORDS
Physiotherapy, tibial pilon, fracture.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de pilón tibial representan entre el 3% y 10% de todas las fracturas de la extremidad extremidad inferior1. Se incluyen dentro de las lesiones traumáticas más graves de la articulación del tobillo2. Se producen en el extremo distal de la tibia, generalmente, a causa de traumatismos de alta energía, y afectan al bloque esponjoso metafisario y a la epífisis (el pilón). La conminución y la destrucción articular son habituales en estas fracturas, además del sufrimiento de partes blandas3. Tienen una elevada tasa de complicaciones llegando a un 5% de síndromes compartimentales y lesiones vasculares, y un 20% son fracturas abiertas4.
La clasificación más utilizada actualmente para describir el tipo de fractura es la de la Asociación para la Osteosíntesis (AO)3:
- 43 tipo A: fracturas no articulares.
- 43 tipo B: fracturas articulares parciales.
- 43 tipo C: fracturas articulares totales.
De realizar un buen tratamiento, se pueden esperar buenos resultados para las fracturas de tipo A y B; sin embargo, en las fracturas de tipo C los resultados clínico, funcional y radiológico serán mayoritariamente insuficientes4.
Dada su baja incidencia, la bibliografía relacionada es escasa, especialmente en el campo de la fisioterapia. El objetivo de este trabajo es aportar más información sobre la fractura de pilón tibial, a propósito de un caso particular y desde un abordaje fisioterápico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
La paciente es una mujer de 55 años de edad diagnosticada de fractura de pilón tibial izquierdo tras ser atropellada por una carretilla elevadora. Se le efectúa una radiografía y un TAC cuyo juicio diagnóstico es: fractura de doble trazo en “Y” que afecta a la región metafisoepifisaria distal de tibia, con escaso desplazamiento de fragmentos.
Inmediatamente al diagnóstico, le colocan yeso bivalva inguinopédico. Tras permanecer 3 días con él, le realizan osteosíntesis con tres tornillos de compresión intrafragmentaria. Durante los 15 días posteriores se le coloca una férula suropédica posterior, para luego ser inmovilizada durante 2 meses más con la bota ortopédica CAM Walker.
VALORACIÓN INICIAL FISIOTERÁPICA
La paciente comienza la rehabilitación al mes y medio de sufrir la lesión, portando CAM Walker. Camina con dos muletas realizando carga parcial. Presenta una cicatriz sin signos de hipertrofia ni adherencias, inflamación en pie y tobillo y tercio inferior de la pierna (se aplica hielo en casa). Tiene dolor a la palpación en cara interna de calcáneo y cabeza de metatarsianos.
Balance articular activo y pasivo de tobillo medido mediante goniómetría5: Flexión dorsal activa 0º, pasiva 0º; flexión plantar activa 10º, pasiva 35º; inversión activa 0º, pasiva 10º; eversión activa 0º, pasiva 3º.
La movilidad de los dedos es muy limitada debido a la inflamación. En la articulación tibioperonéa inferior y superior es normal.
Presenta atrofia muscular en toda la pierna, siendo más marcada en tríceps sural, donde la fuerza es de 2- según escala de Daniels y Worthinghams6.
Se le recomienda la realización de baños de contraste en casa, así como continuar con la aplicación de hielo.
INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA
Se efectúan sesiones diarias de lunes a viernes.
1ª fase:
Esta fase dura aproximadamente 15 días. Los principales objetivos son disminuir el edema y comenzar a movilizar la articulación afectada y adyacentes.
Se emplean técnicas antiinflamatorias, como el masaje drenante en posición de declive y bolsas de gel frío al finalizar la sesión.
Se realizan técnicas de movilización en diferentes articulaciones: tracción tibioperonéa-astragalina grado I, deslizamiento dorsal del astrágalo grado I, movilización tibioperonéa inferior y superior. Además, se realiza movilización pasiva y activo-asistida a la flexión dorsal y plantar de tobillo y a la inversión y eversión.
Dada la marcada atrofia, se aplicó electroestimulación muscular en el gemelo.
Se le enseñan ejercicios activo-asistidos realizados en posición de declive para que ejecute en casa.
2ª fase:
Se progresa en las técnicas descritas en la 1ª fase. Se realizan:
- Tracción tibioperonéa-astragalina grado II y III.
- Deslizamiento dorsal del astrágalo grado II y III.
- Estiramiento del tríceps sural.
Comenzamos con cicloergómetro y con ejercicios de carga parcial en sedestación y bipedestación, sin muletas ni bota ortopédica, la cual se retira sólo para la sesión de fisioterapia. Se realiza carga parcial del pie sano al afecto, flexión plantar (concéntrico cargando más peso en el miembro sano y excéntrico cargando más en el afecto) y estiramiento de gemelo y sóleo.
3ª fase:
Tras dos meses y medio desde la intervención quirúrgica, se le retira el CAM Walker por indicación traumatológica y se le administra una media de compresión. La retirada de muletas será progresiva.
Los ejercicios de fisioterapia progresan aumentando fuerza, carga y trabajo propioceptivo. Sigue efectuando algunos de los descritos en la fase anterior, además, realiza la progresión al paso, equilibrios en bosu, sentadillas con fitball y equilibrio en apoyo monopodal.
EVOLUCIÓN Y RESULTADOS
La inflamación en el pie y tobillo estuvo presente durante un tiempo considerable. Si la paciente permanecía más tiempo cargando o el tratamiento fisioterápico era más agresivo, aumentaba la inflamación. La aplicación de frío como medida antiinflamatoria fue imprescindible a lo largo de todo el proceso.
A medida que los ejercicios de carga iban en aumento, aparecían nuevos síntomas: dolor en fascia plantar y flexor de primer dedo, dolor en calcáneo y zona anterior de la articulación tibioperonéa astragalina. Se emplearon técnicas de terapia manual para alivio sintomático. Fue importante valorar el nivel adecuado de carga, de forma que fuésemos progresando sin generar muchos síntomas.
Los deslizamientos articulares y las tracciones fueron clave a la hora de ganar movilidad articular de tobillo. A nivel muscular, había una gran rigidez y acortamiento del tendón de Aquiles, lo que limitaba la flexión dorsal. Se trabajó mediante masaje funcional, estiramientos y punción seca.
Los valores finales de balance articular fueron: flexión dorsal activa 10º, pasiva 15º; flexión plantar activa 35º, pasiva 40º; inversión activa 5º, pasiva 10º; eversión activa 10º, pasiva 15º.
CONCLUSIONES
La evolución de la paciente ha sido favorable durante todo el proceso, sin complicaciones significativas. Considero que el tiempo de tratamiento entra dentro de los valores normales, teniendo en cuenta el tipo de fractura.
Una de las principales limitaciones encontradas es que no se han hallado estudios de fisioterapia para el tratamiento de fracturas de pilón tibial, por lo que no se puede comparar efectividad de las técnicas empleadas ni tiempo de tratamiento.
El tratamiento fisioterápico es fundamental en la recuperación funcional del paciente. Si bien, es probable que la buena evolución clínica obtenida en este caso dependa principalmente del tipo de fractura y la reducción articular y no tanto del tratamiento rehabilitador. Aún así, este estudio pretende servir como guía en el manejo fisioterápico de las fracturas de pilón tibial.
BIBLIOGRAFÍA
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