Fisioterapia en sarcopenia tras intervención de ligamento cruzado anterior (LCA). A propósito de un caso.

3 mayo 2022

AUTORES

  1. Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Inés Martín Nuez, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta en AGC Fisioterapia.
  4. María Hernando Sanz. Fisioterapeuta en AGC Fisioterapia.
  5. María Ángeles García Millán. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Pablo Pineda Toledano. Fisioterapeuta.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El LCA suele lesionarse tras una gran fuerza en valgo, normalmente combinada con rotación axial, y es frecuente que le acompañen otras lesiones meniscales o cartilaginosas; el mecanismo lesional más habitual es al caer tras un salto, al pivotar o ante deceleración repentina. Se produce de forma habitual en deportes de contacto, y es de 2 a 9 veces más frecuente en atletas femeninas. Una complicación potencial tras la reconstrucción del LCA es el déficit de extensión de rodilla, tanto por rigidez como por sarcopenia cuadricipital, y para evitarla es fundamental un programa adecuado de rehabilitación adaptado a la actividad deportiva del paciente.

OBJETIVO: realización de un plan de intervención de la fase tardía de rehabilitación tras rotura de LCA, para la recuperación de la función y la reinserción laboral y deportiva.

METODOLOGÍA: se realiza el estudio de un caso clínico (AB) de una mujer de 32 años, karateka, con sarcopenia e impotencia funcional tras reconstrucción quirúrgica de LCA en septiembre de 2020. Se aplicó tratamiento de fisioterapia en fase aguda tras la intervención, sin lograr la extensión activa completa. El estudio se centra en la rehabilitación tardía (un año tras la lesión) de la atrofia muscular y la impotencia funcional resultante.

DESARROLLO: la paciente recuperó la extensión completa en bipedestación, así como parte de la masa muscular perdida tras la operación y rehabilitación inmediata. Tuvo una mejora palpable a nivel funcional, siendo capaz de realizar su actividad laboral con mayor efectividad y de retomar parte de la actividad deportiva.

CONCLUSIONES: si bien la inclusión de un programa de ejercicios adaptado a las necesidades del paciente resulta efectiva en fases tardías de la recuperación, es de suma importancia la correcta progresión en su fase aguda para evitar posibles secuelas y complicaciones a largo plazo.

 

PALABRAS CLAVE

Ligamento cruzado anterior, LCA, sarcopenia, propiocepción, fuerza muscular, estimulación eléctrica.

 

ABSTRACT

INTRODUCTION: Valgus knee loading combined with axial rotation is the most common mechanism for ACL injury, and it is usually coupled with meniscus or cartilaginous damage. It is common for the ACL to tear after landing, pivoting or sudden deceleration, all regular moves in contact sports, and it is 2 to 9 times more frequent in female athletes. A potential complication after ACVL surgery is the lack of knee extention, both because of stiffness or muscular atrophy, and a conveniently adapted exercise therapy programme is crucial to avoid it and to safely return to sports activity.

OBJECTIVE: accomplish an adequate intervention of the late phase of rehabilitation after ACL surgery, for function recovery and return to sports and labour.

METHODOLOGY: We performed the study of a clinical case (BA) of a 32 year-old woman, expert in karate and with severe quadriceps sarcopenia and knee dysfunction after ACL reconstruction in september 2020. In the acute phase the physical treatment was unable to achieve complete extention; the study is centered around late rehabilitation (a year after surgery) of muscular atrophy and its resulting dysfunction.

PROGRESS: The patient was able to achieve complete extention in standing position, as well as partial gain of muscle mass and quadriceps and hamstring strength. There was a functional improvement, being able to effectively perform her work activity, reduce the fatigue and partially resume physical activity.

CONCLUSIONS: Even when the inclusion of an adapted exercise programme in the late phases of ACL recovery has positive outcomes, an adequate progression in acute phases is of the utmost importance to prevent complications and long term physical damage.

 

KEY WORDS

Anterior cruciate ligament, ACL, sarcopenia, proprioception, muscle strength, electrical stimulation.

 

INTRODUCCIÓN

La rodilla es una articulación con un solo grado de movilidad – flexo-extensión — que, de manera accesoria, posee la capacidad de rotación al estar flexionada. Esto se debe a su función dual de estabilidad en extensión máxima, debido al peso ejercido y la longitud de los brazos de palanca, y la de gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión, necesaria en la carrera y en la adaptación del pie a irregularidades del terreno1. Es por tanto en la flexión cuando la rodilla está expuesta a lesiones ligamentosas y meniscales.

El ligamento cruzado anterior se origina en el área intercondílea anterior hasta la cara posteromedial del cóndilo lateral, teniendo fibras comunes con el menisco interno por delante y el menisco externo por detrás1,2. Sus fibras varían en longitud según el grado de flexo-extensión, recibiendo mayor tensión a partir de los 90º de flexión y ejerciendo de tope pasivo a la traslación anterior de la tibia y cargas rotacionales. Del mismo modo, la abundancia de mecanorreceptores (2,5%) le otorgan una función principalmente propioceptiva que permite la estabilidad de la rodilla mediante la activación de la musculatura periarticular, principalmente la musculatura isquiotibial2–4.

El LCA suele lesionarse tras una gran fuerza en valgo, normalmente combinada con rotación axial, y es frecuente que le acompañen otras lesiones meniscales o cartilaginosas5,6; el mecanismo lesional más habitual es al caer tras un salto, al pivotar o ante deceleración repentina4. La incidencia es mayor en atletas entre 15 y 40 años, y se da entre 2 y 9 veces con más frecuencia en atletas femeninas4,7,8, y el riesgo de rerrotura es de 3-22% y 3-24% de rotura del LCA contralateral en los primeros 5 años tras la cirugía4,7.

El gold standard de diagnóstico son la artroscopia y la resonancia magnética9,10, si bien los tests manuales – como el test de Lachman – son útiles para valorar la inestabilidad de la rodilla11,12. En cuanto al injerto, históricamente se ha considerado el tendón rotuliano como el gold standard, seguido del anserino – semitendinoso y gracilis – 13.

Una complicación potencial tras la reconstrucción del LCA es el déficit de extensión de rodilla, debido tanto a una posible rigidez postoperatoria, a debilidad previa a la operación y atrofia post-inmovilización, o a la inhibición muscular artrogénica del cuádriceps14,15; esta condición predispone al paciente a la osteoartritis prematura y puede deberse a una pobre ejecución del programa de rehabilitación, por largos tiempos sin carga en la pierna o por déficit en la progresión de cargas. Es de destacar la falta de consenso a la hora de programar el contenido en una rehabilitación, y la tendencia a programar la rehabilitación por tiempo, en vez de por objetivos funcionales4.

En programas de rehabilitación especializada es habitual seguir el protocolo noruego de rehabilitación de LCA16, que comienza en el periodo inmediatamente postoperatorio y se basa fundamentalmente en tiempos de recuperación catalogados en semanas. Sin embargo, en los últimos años ha habido una progresión de dicha rehabilitación hacía guías clínicas como la de van Melick4 o Melbourne17, cuyas principales características consisten en:

  • Fase 0 de prehabilitación antes de la intervención quirúrgica, para acondicionar la musculatura de la rodilla, conseguir movilidad completa y controlar el derrame producido;
  • Progresión de la rehabilitación en función de objetivos funcionales, descartando expectativas temporales y adaptando la rehabilitación a las necesidades deportivas específicas del paciente.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal: realizar programa de rehabilitación física adecuado y adaptado a las necesidades de la paciente y basado en la evidencia científica más actual, observando su efectividad y evolución a lo largo del tratamiento.

Objetivos específicos:

  • Disminución del dolor y la inflamación.
  • Consecución de la extensión activa completa y flexión hasta 140º mínimo.
  • Corrección y prevención de compensaciones.
  • Prevención de relesión tanto en lado afecto como en contralateral.
  • Aumento de la musculatura y estabilidad de la rodilla.
  • Abordar las barreras psicosociológicas que impiden la correcta evolución del cuadro y el desempeño de actividades recreativas y de la vida diaria.
  • Lograr el pleno desempeño de la práctica laboral.
  • Reincorporación deportiva y adaptación física adecuada.

 

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio intrasujeto prospectivo durante cuatro meses, con una muestra n=1 y modelo AB, centrado en la rehabilitación de las complicaciones postoperatorias un año después de la lesión y estableciendo una valoración pretratamiento, la implementación del tratamiento y una valoración postratamiento para evaluar la consecución de los objetivos previstos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 32 años, intervenida en septiembre de 2020 con una reconstrucción de ligamento cruzado anterior, que acude a consulta en octubre de 2021 por impotencia funcional e importante sarcopenia, principalmente en cuádriceps.

ANAMNESIS:

La paciente fue atendida en una clínica privada en septiembre de 2020 tras sufrir una lesión de LCA practicando kárate. El mecanismo de lesión fue un salto con caída en rotación interna, que provocó valgo forzado de rodilla y torsión tibial, con dolor, inflamación e impotencia funcional total. El 23 de septiembre se realiza plastia anserina de reconstrucción de LCA, y en la revisión traumatológica a los 12 días permanecía con la rodilla rígida en flexo y sin apoyar, por lo que procedieron a realizar tratamiento fisioterapéutico en la misma clínica, no logrando la extensión activa completa en ningún momento.

En octubre de 2021 se le atiende en consulta de su Centro de Atención Primaria debido a la persistencia de edema, dolor e impotencia funcional. La paciente entra en consulta con cojera persistente, imposibilidad de correr o saltar e impotencia funcional a la hora de subir escaleras. Asimismo, refiere parestesias y disestesias en la zona de la cicatriz, irradiadas hacia el área inervada por el nervio ciático poplíteo externo, y dolor agudo al levantarse tras una sedestación prolongada. No ha podido reincorporarse a la actividad física, ya que ha habido empeoramiento del cuadro tras tratar de realizar kárate y ejercicio de fortalecimiento por su cuenta. Va a fisioterapeuta privado, que fundamentalmente realiza terapia manual en la zona de la pata de ganso para liberar adherencias y disminuir la algesia.

PRUEBAS DE IMAGEN:

Se realiza RMN en 19/08/21, donde se perciben cambios mucoides leves en menisco interno y discreta lesión condral en zona posterior de cóndilo femoral interno, así como condropatía rotuliana de grado I.

VALORACIÓN:

La valoración de la paciente se realizó atendiendo al modelo biopsicosocial.

Inspección visual: el día de la primera consulta se aprecia cojera persistente con rodilla en flexo, con marcada sarcopenia de cuádriceps y rodilla de apariencia edematizada. La rótula aparece levemente desviada hacia interno, con polo inferior en tilt externo, y en estática se aprecia leve valgo de rodillas y tendencia a pie pronado.

Palpación: aparece dolor en la zona interna de la rodilla, así como en la musculatura implicada en la pata de ganso. Rodilla edematizada, pero sin rubor ni calor, que sugieren edema persistente.

Balance articular1: el balance articular, tanto activo como pasivo, se ha realizado en diferentes fases debido a recaídas puntuales durante el tratamiento.

En la primera consulta se percibió un déficit en la extensión pasiva de 10º, que persistía en la extensión activa, y una flexión de 105º activa, llegando a 110º pasiva. Dicha flexión mejoró a 140º al tercer mes de rehabilitación, mientras que la extensión es completa de forma pasiva y en cadena cinética cerrada, pero persiste un déficit de 3º en cadena cinética abierta.

Tests ortopédicos4,11,18:

  • Test de Apley: se realizó para descartar posible sintomatología dolorosa debido a los hallazgos observados en la RMN. Negativo tanto para menisco externo como interno.
  • Test de Lachman: negativo. Descartamos impotencia funcional debido a posible rerrotura de LCA.
  • Test de estrés en valgo: a 0º para examinar ligamento lateral interno, LCA y cápsula. Negativo.
  • Test de aprehensión rotuliana: negativo. Aparece una leve molestia en el polo superior.

Balance muscular19: se realizó principalmente en la musculatura implicada en la rodilla, siguiendo la escala Daniels, dando el cuádriceps grado 4- y la musculatura isquiotibial grado 5. El tríceps sural puntuó grado 4+.

Tests funcionales4:

Se realizaron una serie de pruebas para comprobar la funcionalidad global de ambos miembros inferiores, consistiendo dichas pruebas en la extensión de cadera en prono, sentadilla y zancada. Resultó imposible realizar el test de salto y caída debido al miedo y la sensación de peligro percibida por la paciente.

  • En la extensión de cadera en prono se evidenció la debilidad de la musculatura glútea, con exceso de activación de los erectores lumbares.
  • En la sentadilla se apreció la tendencia a rotación interna de rodilla, caída del arco plantar con pie pronado e inclinación anterior del tronco por sobresolicitación de psoas (compensación a sarcopenia cuadricipital). Dificultad a la vuelta a bipedestación.
  • En la zancada apareció caída de pelvis contralateral, marcada rotación interna de rodilla y de nuevo caída de arco plantar interno, así como imposibilidad de volver a posición erguida sin apoyo en mesa.

Cabe destacar que, debido a las características propias de la disciplina de kárate, la paciente tiene un patrón de movimiento con tendencia a rotación interna de cadera y pie.

Exploración psicosocial:

Se sabe que la pérdida asociada de actividad física y social, así como dificultad para realizar la actividad laboral, contribuyen a la persistencia del dolor crónico y la discapacidad, así como el retraso de la incorporación a la actividad deportiva20,21. Debido a la larga evolución de la patología de la paciente y su nivel de frustración, se creyó conveniente mantener una evaluación continuada de la situación psicosocial en la que se encontraba.

Al inicio del tratamiento la paciente mostraba altos niveles de frustración ante el bajo nivel de efectividad de la rehabilitación posquirúrgica, así como sensación de impotencia al verse incapaz de retomar la actividad deportiva. Debido a un empeoramiento del cuadro tras una sobresolicitación física en los meses anteriores al comienzo del tratamiento actual, la paciente manifestó cierta tendencia al catastrofismo y la creencia de no poder volver a realizar kárate. También persistía cierta kinesiofobia hacia el movimiento que desencadenó la lesión, motivo por el cual se efectuó una exposición progresiva a movimientos rápidos y saltos.

Durante el tratamiento aumentó la sensación de seguridad y autosuficiencia de la paciente, si bien tuvo una recaída durante el tercer mes de tratamiento debido a la recepción de información negativa por parte de su fisioterapeuta privado y la presión de su entorno social. Se creyó adecuado implementar una batería de tests destinados a conocer el estado psicosocial de la paciente y poder abordar su tratamiento desde la terapia cognitivo-funcional y recordar lo aprendido en neurociencia del dolor. La paciente realizó el cuestionario SF-36 para evaluar la calidad de vida22, la escala TAMPA para la kinesiofobia23,24 y la escala ACL-RSI para evaluar los factores psicosociales a la hora de la vuelta a la actividad física25,26.

 

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO:

Restricción del rango de movimiento por déficit muscular no resuelto en fase posquirúrgica inmediata, con limitaciones en el desarrollo de actividades de la vida diaria, laborales y deportivas habituales.

TRATAMIENTO:

La paciente comenzó el tratamiento en su Centro de Atención Primaria el 25 de octubre de 2021, acudiendo tres días semanales y realizando los ejercicios pautados en su domicilio y en el gimnasio. Debido al estado funcional y muscular de la paciente, y a que los tiempos estipulados de forma estándar se habían superado con creces, el procedimiento se realizó principalmente conforme a las guías clínicas de van Melick y Melbourne4,17, apoyando el tratamiento por medio de EMS.

PRIMER MES: Fase 1 (postoperatorio)4 tardía y comienzo de fase 2 de recuperación de fuerza y control neuromuscular17:

  • EMS para la extensión de rodilla sentada con lastre de 1kg 3 días a la semana.
  • Ejercicios de fuerza: sentadilla isométrica, ASRL, curl de cuádriceps, curl de isquiotibiales, trabajo con TRX para profundización de flexoextensión de rodilla, sentadilla corta a una sola pierna, puente de hombros bipodal. Objetivo principal de lograr extensión completa en bipedestación y marcha. 2 días a la semana en consulta, con indicación para realizar los ejercicios en domicilio.
  • Propiocepción y neuromuscular: sobre base estable, equilibrio de puntillas bipodal, equilibrio monopodal, ojos abiertos y cerrados.
  • Adaptación funcional: reproducción de katas de kárate en monopodal.
  • Analgesia y relajación por medio de terapia manual y TENS endorfínicos de forma puntual.
  • Disminución del derrame por medio de terapia manual, autobombeo con extensión de rodilla, ultrasonidos. 1 día a la semana.

La paciente progresó de 10º de extensión a 5º en cadena cinética abierta, y extensión completa en cadena cinética cerrada; a pesar de todo, persistía la cojera tras eventos extendidos en el tiempo de gran solicitación de la rodilla. Se tuvo que insistir en el respeto a los descansos y la carga de trabajo indicada, ya que la paciente tendía a sobrecargarse en el ejercicio domiciliario diario.

SEGUNDO MES: progresamos en fase 2; la capacidad funcional de la paciente mejoró en su día a día, siendo capaz de realizar movimientos explosivos y correr en momentos de mayor estrés, pero con dolor, inflamación e impotencia funcional al día siguiente. Asimismo, tuvo un incidente que le provocó una breve bursitis bilateral y retrasó el avance para la consecución de la extensión activa completa, por lo que aumentamos la frecuencia de aplicación de ultrasonoterapia y terapia manual, logrando resultados en la primera semana.

  • Ejercicios de fuerza: peso muerto bipodal y monopodal con apoyo de punta de pie contralateral, puente de hombros con goma, sentadillas y zancadas profundas. Subida a step con corrección de rodilla.
  • Ejercicios neuromusculares: zancadas con banda de resistencia, ejercicio de equilibrio con flexoextensión de rodilla y cadera contralateral con banda de resistencia en pierna afectada, patada suave en monopodal.
  • Electroestimulación con lastre de 2 kg.

Es de destacar que en esta fase no pudimos incluir saltos, aceleraciones ni deceleraciones por la kinesiofobia de la paciente; también hubo un ligero retroceso anímico al final de mes debido a la percepción de lentitud de evolución por parte de otros profesionales, motivo por el cual implementamos los tests anteriormente mencionados.

TERCER MES: implementamos un programa de exposición graduada a los ejercicios que le causaban más frustración; la paciente comenzó a realizar carrera suave, ya que sus respuestas rápidas de aceleración y deceleración comenzaban a normalizarse; no obstante, todavía no había posibilidad de realizar saltos a step, manteniéndonos en sentadillas con salto y jumping jacks para propiciar la asimilación de la evolución.

  • Incluimos ejercicios excéntricos de cuádriceps e isquios para mejora de la fuerza, así como progresión de sentadilla, zancada con patada y puente monopodal.
  • A nivel neuromuscular, por ausencia de plataforma inestable implementamos puente sobre pelota, tanto isométrico como con flexoextensión de rodilla, y peso muerto monopodal con láser.
  • Alternamos EMS con extensión de pierna lastrada y EMS con sentadilla en excéntrico.

CUARTO MES: progresión a aceleraciones y deceleraciones, carrera en zigzag, subidas y bajadas a step, saltos monopodales y bipodales en el sitio con aumento de carga (jumping jacks, sentadillas con salto), y ejercicios de propiocepción. La paciente presenta momentos de retroceso en función de la severidad de la jornada laboral, con mayor cojera y algo de déficit en la extensión durante la marcha, hechos que se tienen en cuenta en las sesiones efectuadas; a pesar de ello, es capaz de realizar las actividades con mayor fluidez y dinamismo.

QUINTO MES: la paciente es capaz de retomar su actividad deportiva, aunque no en su totalidad. Realiza entre una y dos sesiones semanales de karate además de entrenamiento de fuerza y cardiovascular por su cuenta, y acude semanalmente a consulta para trabajo de propiocepción y mejora de capacidades, así como terapia manual y movilización.

 

DISCUSIÓN

Durante el estudio de este caso se ha evidenciado la ausencia de homogeneización de protocolos para el tratamiento tras cirugía de LCA, con falta de estandarización de criterios acerca del progreso a efectuar durante la rehabilitación de atletas4,27.

Es importante mencionar que la mayoría de estudios se desarrollan en torno a deportes de pelota, siendo escasos los estudios en deportes de combate como la lucha libre o las artes marciales, y sobre todo centrados en estudiar la epidemiología de lesiones en dichos deportes, sin abordar lesiones concretas y su rehabilitación; dado que el caso abordado se dio precisamente en un entorno deportivo de kárate, resulta especialmente necesario abordar investigación dedicada a deportes quizás más minoritarios, pero con mayor riesgo de lesiones de rodilla debido a sus técnicas de pivotaje y caída sobre la rodilla7, considerando que el mecanismo lesivo, aunque parecido, tiene otros orígenes, y el riesgo de relesión es alto debido a la continua exposición a dichos movimientos y a la tendencia a técnicas de luxación.

 

CONCLUSIONES

El tratamiento resultó efectivo en cuanto a la recuperación parcial de la funcionalidad de la paciente, pero consideramos de vital importancia la correcta implementación de un programa de rehabilitación que comience antes de la intervención quirúrgica para evitar la atrofia de cuádriceps debida a la inhibición muscular artrogénica, así como una individualización del tratamiento centrado en las necesidades personales de cada paciente.

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Al tratarse de un caso clínico (n=1), la muestra no es representativa ni extrapolable, por lo que carece de validez externa. Del mismo modo existe una falta de validez interna, puesto que un gran número de variables han podido influir en la resolución del caso.

También es una limitación importante el hecho de no haber podido tratar a la paciente desde el inicio de su lesión, careciendo absolutamente de control sobre el protocolo empleado en su caso y evaluándose desde una perspectiva cronificada.

 

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