Orientación práctica en la exploración clínica del síndrome del túnel carpiano.

3 febrero 2024

AUTORES

  1. Jonatan Fortit García. Médico de familia y comunitaria en Zaragoza.
  2. Marta Puyal Barcelona. Fisioterapeuta en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. María Luz Rodríguez Paños. Fisioterapeuta SERMAS.
  4. Paula Vela Martín. Fisioterapeuta en la Comunidad de Madrid.
  5. Alba Climent Canalejas. Fisioterapeuta en Madrid.
  6. Mireya Sartaguda Alabart. Fisioterapeuta en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

INTRODUCCIÓN

El Síndrome del túnel carpiano (STC) es una entidad muy frecuente, incluida en el grupo de las neuropatías por atrapamiento, que puede ser confundida por otras entidades, tanto primarias y secundarias como locales y sistémicas, y que, además, no dispone de una prueba complementaria definitiva para su diagnóstico, lo cual eleva la anamnesis y exploración clínica a la excelencia para el abordaje del STC.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, neuropatía mediana, neuropatía de atrapamiento del nervio mediano.

ABSTRACT

Carpal tunnel syndrome (CTS) is a very common entity, included in the group of entrapment neuropathies, which can be confused by other entities, both primary and secondary as well as local and systemic, and which, furthermore, does not have a definitive complementary test for its diagnosis, which elevates the history and clinical examination to excellence for the approach to CTS.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, median neuropathy, median nerve entrapment neuropathy.

DESARROLLO DEL TEMA

La atención sanitaria es un proceso técnico bidireccional que requiere de gran entrega y constantes ajustes comunicacionales por parte del técnico que lo imparte. Las consultas sanitarias parten de una asimetría en la que alguien tiene un conflicto de salud que resolver y solicita la colaboración del profesional indicado para ello, escena que implicará vulnerabilidad por parte del consultante.

Estas condiciones deben estar presentes en el desarrollo de la entrevista por parte del técnico, por un lado para favorecer un calentamiento que favorezca el confort de la persona, a través del saludo, alentar a la comodidad de forma explícita y mantener el contacto visual, y por otro lado, a través de la escucha activa y el paralenguaje permitir que, el paciente, experimente el fenómeno de vaciado sobre el tema que le concierne y pueda equilibrar su posición frente al profesional, despejando la incertidumbre con un marcado espacio para su propia narración, en su contexto y connotaciones emocionales.

La exploración física en consulta, junto con la experiencia del clínico, son lo más importante para la orientación diagnóstica del STC1. Consisten en la inspección y palpación local, junto con la cervical y del hombro, debida a la frecuente etología relacionada con dolencias en estas otras zonas anatómicas.

Se recomienda una secuencia metódica desde las particularidades menos evidentes, como la exploración del cuello y el hombro, tanto por evitar molestias al paciente que le condicionen para el resto de la visita, como al condicionamiento que, debido a su relación menos directa con la entidad es posible que, si no se le presta atención e intención por parte del explorador, puedan olvidarse durante el transcurso de la consulta. Se puede completar el estudio de partes anexas, según los hallazgos obtenidos.

El siguiente paso es la búsqueda de alteraciones y signos en el área propia del STC, muñecas y manos. Ante la alta ratio de bilateralidad (superior al 50%), procede atender y comparar ambas manos y muñecas. No existen grandes diferencias entre los CP+ y CP – en los test, sin existir ningún síntoma, signo o alteración patognomónicos. En consecuencia, se indica elaborar un juicio clínico a través de la interpretación del conjunto2,3.

El signo de Flick, que consiste en agitar la mano, símil de bajar un termómetro de mercurio, merece una mención especial, puesto que se consideró que podía tener un CP+ de hasta 23 (muy alto en comparación al resto de maniobras, que van de un 1 a 1,4 aproximadamente), aunque el estudio ulterior declinó la alta especificidad del signo, otorgándole en el momento actual un CP+ 1.4 (1.5 y 1.3 para los signos de Tinel y Phalen)4. En el momento actual, la hipoalgesia en territorio del mediano es la evaluación con mayor CP+, 3.1, siendo insuficiente por sí sola para confirmar el diagnóstico5.

El siguiente, signo de Phalen, requerirá colaboración por parte del paciente, contactando ambas partes dorsales de la muñeca, con una flexión palmar completa de éstas y los codos en ángulo de 100º. Si lo tolera, deberá mantener esta posición por 2 minutos y en caso de que sienta parestesias, le otorgaremos valor positivo.

La exploración sin instrumentos, orientada ante la sospecha de STC, requiere de dos técnicas más. La primera, y quizás la más importante, debido a que es el único hallazgo con evidencia asociada a STC, será evidenciar la presencia de atrofia tenar, de visu y mediante la palpación, comparando ambas palmas, tanto en caso de uni como de bilateralidad.

La segunda requiere nuevamente de colaboración del usuario. Se buscará la pérdida de fuerza y limitación para los movimientos a través de una maniobra de abducción contra resistencia, en la que la persona afectada deberá separar con el pulgar y dedo índice los dedos del explorador que le mantendrán la posición. También con el índice de nuevo, deberá intentar vencer la resistencia del explorador en una acción de flexión ventral de la falange distal del dedo. La comparación entre ambas manos, a pesar de la lateralidad, aportará gran información adicional.

A continuación, se enumeran tres maniobras exploratorias para las que se requiere instrumentación adicional en la consulta.

Al percutir con un martillo sobre la cara palmar de la muñeca, indagaremos el signo de Tinel. Estaremos incidiendo sobre el ligamento anular, y en caso de que desencadene una sensación eléctrica en la zona, en concreto hacia el segundo y tercer dedo, estaremos ante un resultado positivo.

Para la siguiente técnica se precisa la utilización de un compás, o un monofilamento. Con este método se estimularán las fibras de adaptación lenta, testando la densidad de inervación. Se apoyará la punta sobre el dedo y el paciente deberá poder diferenciar dos puntos separados 6 milímetros. En caso de no conseguirlo, el Test de Webber, o discriminación estática, será positivo.

Finalmente, con la ayuda de un diapasón de 128 o 256 hercios, podemos completar en Atención Primaria el estudio acerca de los cambios en la inervación ante la sospecha de STC. Con esta herramienta, aplicada en la articulación interfalángica distal y del segundo y del quinto dedo de la misma mano, obtendremos información sobre el estado en la sensibilidad vibratoria.

Debemos considerar otras entidades locales, como tendinitis de Quervain, que serán evaluadas con test específicos, a través de la prueba de Finkelstein, que consiste en envolver el primer dedo de la mano dentro del puño, y nos ayudarán a discriminar, sospechando esta patología y no STC en caso de positividad.

 

CONCLUSIONES

En el STC es de vital importancia la atención individualizada del paciente como dedicarle tiempo a una exploración física integral, exhaustiva y metódica para evitar dejar de atender otras enfermedades tratables y poder ofrecer un plan eficaz y precoz para la mejoría clínica de la entidad en sí misma.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pàmies Gracia M, Forcada Gisbert J. Síndrome del túnel carpiano. AMF. 2012; 8(6): 322-8.
  2. Toll Clavero J. ¿Tiene un síndrome del túnel carpiano? AMF. 2014; 10(10); 1367; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.
  3. Debán Miguel C, Rodríguez Niño V, Estévez Guerrero, I. Lesiones en el codo, la muñeca y la mano. AMF 2023; 19(10); 573-585; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.
  4. Menárguez Puche Jordans. Mi paciente consulta por… dolor de mano y muñeca. En: Casado Vicente V, Cordón Granados F, García Velasco G, editores. Manual de exploración física. Basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC Ediciones; 2012.
  5. Menárguez Puche JF, Alcántara Muñoz, PA. Dolor en mano y muñeca. AMF 2022; 18(10); 588-589; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos