Foramen oval permeable como hallazgo casual tras el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo.

6 marzo 2024

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.83.81.001

 

 

AUTORES

  1. Patricia Iñiguez de Heredia Monforte. Neumóloga Residente Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Lucía Elosua Prats. Neumóloga Residente Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Ana García Esteban. Neumóloga Residente Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Xunxiao Lin. Neumóloga Residente Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Marta Martín Lana. Neumóloga Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Guillermo Samuel Loscertales Vacas. Neumólogo Hospital San Pedro, Logroño.

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar guarda relación con factores como el reposo prolongado, trombosis venosas, intervenciones quirúrgicas o antecedentes oncológicos. Clínicamente suele debutar con aparición súbita de dificultad respiratoria y puede acompañarse de síncope, dolor torácico y expectoración de sangre. La aplicación de medidas de reperfusión se reserva para pacientes con inestabilidad hemodinámica, el resto se beneficiarán de tratamiento anticoagulante.

El foramen oval, una malformación muchas veces asintomática y una de las causas más frecuentes de ictus criptogénicos o embolismo paradójico. El tratamiento del riesgo debe ser individualizado y se basará principalmente en las características anatómicas del foramen oval y la clínica que presente el paciente.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar agudo, foramen oval, coágulo intraaórtico.

ABSTRACT

Pulmonary embolism is associated with factors such as prolonged bed rest, venous thrombosis, surgical interventions, or oncological history. Clinically, it typically manifests with a sudden onset of respiratory difficulty and may be accompanied by syncope, chest pain, and hemoptysis. Reperfusion measures are reserved for patients with hemodynamic instability, while the remainder Will Benefit from anticoagulant treatment.

The foramen ovale, often an asymptomatic malformation, is one of the most common causes of cryptogenic stroke or paradoxical embolism. Risk management should be individualized, primarily based on the anatomical characteristics of the foramen ovale and the clinical presentation of the patient.

KEY WORDS

Acute pulmonary embolism, foramen oval, intraaortic clot.

INTRODUCCIÓN

Presentamos un caso intrigante de tromboembolismo pulmonar agudo de alto riesgo en una paciente de 77 años. La paciente debutó con disnea súbita y síncope. Las imágenes confirmaron una extensa embolia pulmonar con elevada carga trombótica. en el ecocardiograma transesofágico reveló de manera casual un coágulo acabalgado en el foramen oval entre ambas aurículas.

Este hallazgo poco común plantea interrogantes sobre la posible conexión entre el tromboembolismo pulmonar y el coágulo intracardiaco. Además de la terapia anticoagulante estándar, se está considerando un enfoque multidisciplinario para abordar ambos fenómenos y mejorar resultados clínicos. En este caso destaca la importancia de una evaluación exhaustiva en el tromboembolismo pulmonar agudo, subrayando la necesidad de considerar posibles anomalías cardíacas asociadas para un manejo terapéutico integral.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 77 años, natural de Rumanía y sin antecedentes médicos relevantes.

Acude a urgencias de su área de referencia tras presentar dos episodios de inestabilidad. Se realizó una angiotomografía computarizada dónde se objetivó un tromboembolismo pulmonar agudo en silla de montar con afectación bilateral y extensión a ramas lobares y segmentarias. Asociaba signos de sobrecarga derecha e imagen compatible con infarto pulmonar que sugería signos de hipoperfusión del parénquima pulmonar. La paciente progresivamente requirió mayores flujos de oxígeno y se trasladó al hospital de referencia para ser valorada por el servicio de radiología intervencionista.

Fue valorado por el servicio de Cardiología dónde se visualizó una disfunción severa del ventrículo derecho con un TAPSE de 13 y la presencia de un trombo en aurícula izquierda que pasa a la aurícula izquierda a través de un foramen ovale permeable diagnosticado mediante una ecocardiografía transesofágica. A continuación, teniendo en cuenta todos los hallazgos en las pruebas complementarias, los especialistas del servicio de radiología intervencionista, se desestimó la realización de trombectomía debido al alto riesgo de embolia paradójica por lo que finalmente se decide tratamiento anticoagulante.

La paciente permaneció 48 horas en la unidad de cuidados intensivos con monitorización estrecha dónde permaneció estable en todo momento por lo que se decidió traslado a la planta de Neumología para continuar con el seguimiento. En la unidad de cuidados intermedios de neumología, la paciente precisó oxigenoterapia con alto flujo para mantener adecuadas saturaciones de oxígeno que posteriormente se pudo reducir progresivamente el flujo requerido. Presentó un valor pico de troponinas de 68 y una elevación de NT-proBNP de hasta 5000.

El origen del tromboembolismo pulmonar fue una trombosis de la vena poplítea izquierda diagnosticada tras una valoración por parte del servicio de cirugía vascular.

Finalmente, la paciente presentó una mejoría progresiva pudiendo disminuir progresivamente la FiO2 hasta ser retirado por completo y dada la estabilidad hemodinámica fue dada de alta para continuar con el seguimiento de forma ambulatoria

DISCUSIÓN

El tromboembolismo pulmonar agudo es una patología cardiovascular aguda que presenta una incidencia máxima de 115 casos por cada 100.00 habitantes1. Los factores de riesgo para sufrir un tromboembolismo pulmonar pueden clasificarse en leves, moderados o graves, de ellos, los de mayor riesgo son politraumatismos, enfermedad tromboembólica venosa previa, infarto de miocardio y encamamiento prolongado2.

Esta patología suele debutar con disnea brusca acompañada en muchas ocasiones de síncope y hemoptisis, aunque en las formas periféricas la presentación puede ser asintomática1,2.

El biomarcador más útil en estos casos es el dímero D que, dado su valor predictivo negativo tan elevado, en caso de presentar valores normales de dímero D podremos descartar con seguridad el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo3.

Para el diagnóstico definitivo de este tipo de patología será fundamental realizar pruebas de imagen complementarias como la angiotomografía axial computarizada, gammagrafía de ventilación / perfusión pulmonar o ecografía de miembros inferiores4.

De cara al tratamiento, una vez diagnosticada la patología, en aquellos casos de riesgo bajo o intermedio, el tratamiento de elección es la anticoagulación a dosis plenas. En cambio, en los de alto riesgo habrá que recurrir a la fibrinolisis sistémica o a la trombectomía como tratamiento de elección en estos casos2.

Por otra parte, el foramen oval permeable es una alteración cardiaca congénita que prevalece en la edad adulta hasta en un 25%. Normalmente la presencia de foramen oval permeable es un hallazgo casual y asintomático, aunque puede debutar con accidentes cerebrovasculares embólicos. Es por esto, que ante el diagnóstico de un infarto cerebral de origen desconocido se recomienda descartar la presencia de foramen oval permeable5.

Para el diagnóstico de esta afección, aunque se pueden emplear diferentes métodos ecográficos, es de elección la ecocardiografía transesofágica. Respecto a las opciones terapéuticas, no hay evidencia suficiente como para valorar la superioridad del cierre quirúrgico frente al médico (antiagregantes / anticoagulantes)5.

En el caso que se ha presentado anteriormente, la presencia de un foramen oval permeable en un paciente diagnosticado de tromboembolismo pulmonar fue determinante para el manejo terapéutico. El riesgo de embolia paradójica derivado de este defecto cardíaco y la presencia de trombo interauricular modificó las pautas a seguir determinando que la realización de la trombectomía presentaba riesgos muy elevados decidiendo finalmente continuar con el tratamiento anticoagulante.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Raskob GE, Angchaisuksiri P, Blanco AN, Buller H, Gallus A, Hunt BJ, et al. Thrombosis: A major contributor to global disease burden. Vol. 34, Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 2363–71.
  2. Konstantinides S V., Meyer G, Bueno H, Galié N, Gibbs JSR, Ageno W, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European respiratory society (ERS). Vol. 41, European Heart Journal. Oxford University Press; 2020. p. 543–603. 10.
  3. Pollack C V., Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O’Neil BJ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: Initial report of EMPEROR (multicenter emergency medicine pulmonary embolism in the real-world registry). J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):700–6.
  4. Douma RA, Mos IC, Erkens PM, Nizet TA, Durian MF, Hovens MM, et al. Performance of 4 Clinical Decision Rules in the Diagnostic Management of Acute Pulmonary Embolism a Prospective Cohort Study [Internet]. 2011. Available from: www.annals.org
  5. Cruz-González, I., Solis J., Inglessis-Azuaje, I., & Palacios, I. F. (2008). Foramen oval permeable: situación actual. Revista Española de Cardiología, 61(7), 738–751. https://doi.org/10.1157/13123995

 

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