Rellenos dérmicos con ácido hialurónico.

3 marzo 2024

 

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.44.37.001

 

 

AUTORES

  1. Elena Cañadillas Sánchez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  2. Elena María Oliver García. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  3. Laura Horna Cañete. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Laura Belenguer Pola. Hospital Comarcal de Inca (Mallorca).
  5. Idoya Latorre Chueca. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
  6. Bárbara Álvarez Moreno. Hospital Doctor Peset (Valencia).

 

RESUMEN

El ácido hialurónico es un material de relleno reabsorbible y compatible con el organismo cuya estructura está formada por glicosaminoglicanos que, al poseer cargas negativas, permite atraer tanto sodio como agua, lo que hace que aumente la hidratación en la matriz extracelular. Con este tipo de material se puede mitigar los signos de envejecimiento mediante el relleno de las áreas que han sufrido el efecto de la gravedad y se encuentran más flácidas, así como modificar la proyección de las estructuras faciales. Su ventaja radica en la facilidad de su aplicación en manos expertas, la temporalidad que permite que los cambios sean reversibles si no son deseados e incluso ser disueltos mediante hialuronidasa. En este trabajo de desarrollo hablaré de las ventajas, precauciones, posibles complicaciones y técnicas que se pueden llevar a cabo con este material, cada vez más utilizado en la Medicina Estética.

PALABRAS CLAVE

Ácido hialurónico, complicaciones, labios, estética, hialuronoglucosaminidasa.

ABSTRACT

Hyaluronic acid is a resorbable filler material compatible with the body whose structure is formed by glycosaminoglycans that, having negative charges, allow it to attract both sodium and water, which increases hydration in the extracellular matrix. With this type of material, signs of aging can be mitigated by filling areas that have suffered the effect of gravity and are more flaccid, as well as modifying the projection of facial structures. Its advantage lies in the ease of its application in expert hands, the temporality that allows the changes to be reversible if they are not desired and even to be dissolved by hyaluronidase. In this development work I will talk about the advantages, precautions, possible complications and techniques that can be carried out with this material, increasingly used in Aesthetic Medicine.

KEY WORDS

Hyaluronic acid, complications, lips, esthetics, hyaluronoglucosaminidase.

INTRODUCCIÓN

Las arrugas son un signo de envejecimiento facial, cuya principal causa es el sol mediante el proceso de fotoenvejecimiento, aunque también influye el envejecimiento intrínseco y la pérdida de glicosaminoglicanos. Esto hace que en la cara podamos encontrar pliegues, surcos, flacidez… Actualmente hay varios tratamientos indicados según el grado y el tipo de envejecimiento1.

En la práctica clínica la evaluación correcta del envejecimiento se hace mediante la clasificación de Glogau y no con la edad cronológica. Esta clasificación consta de cuatro grados según el tipo de afectación. Los procedimientos que utilizan material de relleno están indicados en los pacientes que presenten signos de envejecimiento, independientemente de su edad. Estos procedimientos están especialmente indicados en los grados I, II y III de la clasificación de Glogau. En el grado IV se puede acompañar con la cirugía si esta está indicada1.

Las limitaciones del material de relleno facial estarían según1:

  • Tipo de piel.
  • Grado de envejecimiento.
  • Tipo de arruga.
  • Flacidez cutánea.
  • Según el perfil del paciente: hábitos alimenticios, actividad física, enfermedades…
  • Edad1.

 

Más del 85% de los materiales de relleno se realiza con ácido hialurónico, según los datos de la Sociedad Americana de Cirugía plástica y estética, debido al perfil de seguridad, la facilidad de su técnica y los resultados favorables2.

En algunos casos puede estar indicado el material de relleno combinado con cirugía o con otros procedimientos estéticos como radiofrecuencia, dióxido de carbono, etc. Según el perfil del paciente puede tener más probabilidades de sufrir efectos adversos como procesos inflamatorios más prolongados o infección por lesiones purulentas entre otras1.

El material de relleno facial que usemos debe ser no alergénico, no pirogénico, que no migre, que no produzca alteraciones de la movilidad de la musculatura mímica, que no produzca fibrosis grave, que no precise un test previo y que sea de larga duración sin ser permanente1.

El ácido hialurónico es un material de relleno reabsorbible y compatible con el organismo. Su estructura está formada por glicosaminoglicanos que son moléculas complejas que, al poseer cargas negativas, permite atraer tanto sodio como agua, lo que hace que aumente la hidratación en la matriz extracelular por dicha retención sin adoptar una forma específica, formando estructuras reticulares. Se utiliza para corregir arrugas y hace función de relleno dérmico. Tiene además la ventaja de que, al ser un producto de origen no animal, genera muy pocas reacciones alérgicas1.

Normalmente, se utiliza un relleno de ácido hialurónico en el plano profundo para restaurar el volumen facial que tiene características diferentes en comparación con un relleno utilizado para las líneas finas de la piel. Los rellenos para inyección profunda generalmente se definen como más consistentes o altamente reticulados y los rellenos para líneas finas como más suaves o con baja reticulación. Los rellenos con baja reticulación tienen menor viscosidad y elasticidad y tienden a extenderse al tejido blando (es decir, ideales para líneas finas y arrugas)3.

Indicaciones del uso de ácido hialurónico según la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)4:

-Inyección intraarticular: se utiliza para disminuir el dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla de intensidad leve a moderada, que no han respondido a medidas conservadoras no farmacológicas y/o analgésicos.

-Inyección intradérmica: inyección en la dermis media a profunda para la corrección de arrugas o pliegues faciales y arrugas periorales.

-Inyección subcutánea: corrección del déficit de volumen del dorso de la mano.

-Inyección subperióstica: corrección de la pérdida de volumen relacionada con la edad y aumento de pómulos en la parte media del rostro en pacientes mayores de 21 años.

-Inyección submucosa: inyección en los labios para aumento del tamaño.

-Aplicación en crema o gel tópico: tratamiento de heridas y úlceras cutáneas, alivio de los síntomas (ardor, picazón y dolor) en dermatosis como dermatitis atópica, radiodermatitis y dermatitis alérgica de contacto4.

Los efectos del relleno de ácido hialurónico son reversibles mediante la inyección de hialuronidasa, una enzima que descompone el ácido hialurónico tanto nativo como inyectado. La hialuronidasa es particularmente útil cuando la inyección de relleno ha sido demasiado superficial, hecho que se suele constatar también con una coloración azulada4.

RECOMENDACIONES GENERALES:

La preparación es importante para disminuir los riesgos y los posibles efectos secundarios que no deseamos en nuestros pacientes. Se le debe informar al paciente del procedimiento que le vamos a realizar y deberá firmar el consentimiento informado. Es conveniente realizar fotografías previo al tratamiento para valorar posteriormente el cambio2.

Se debe realizar una historia clínica completa donde consten antecedentes de reacciones de hipersensibilidad o alergias a materiales, incluyendo a los anestésicos. Se debe preguntar por enfermedades autoinmunes o si está con tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador, puesto que no está recomendado en estos casos. Los materiales de relleno están contraindicados tanto en la lactancia como en el embarazo. Se preguntará por tratamiento antiagregante o anticoagulante y se evitará la toma de antiinflamatorios y complejos vitamínicos que contengan E62.

Otro aspecto importante a tener en cuenta a la hora del tratamiento es evitar sobrecorregir la zona a tratar, por ello muchos autores citan posteriormente para valorar el resultado de la primera sesión y realizar los retoques oportunos para conseguir el resultado final estético deseado. También es recomendable el empleo de anestesia que puede ser tópica o mediante bloqueos2.

EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES:

En el mercado hay diversos rellenos, algunos no reabsorbibles (como la silicona) y otros reabsorbibles (ácido hialurónico, hidroxiapatita cálcica, ácido poliláctico y policaprolactona). El ácido hialurónico es el más utilizado y las primeras presentaciones se asociaban con más frecuencia a la formación de granulomas, que en las actuales es infrecuente. El efecto adverso más frecuente es debido a una técnica de inyección superficial que produce una coloración azul-grisácea. Si se realiza una inyección capilar puede producir livedo reticularis. Los efectos adversos suelen ser precoces y se tratan al inyectar hialuroniadasa y disolver el producto5.

Los efectos adversos más comunes asociados con el relleno de ácido hialurónico son dolor, hematomas, enrojecimiento, picazón e hinchazón. Estos efectos secundarios son autolimitados y normalmente no duran más de una semana. El paciente puede disminuirlos aplicando hielo local en el lugar de la inyección, permaneciendo erguido y, 1 semana antes del procedimiento, suspendiendo los medicamentos o suplementos que aumentan el riesgo de sangrado4.

Las complicaciones precoces son los hematomas, la necrosis de tejidos blandos, reacciones inflamatorias, reacciones de alergia e hipersensibilidad e infarto vascular. Los efectos adversos relacionados con la inyección en el propio acto incluyen dolor, eritema, equimosis, sangrado, asimetrías y colocación inapropiada del relleno. Puede ocasionar infecciones si no hacemos una correcta asepsia. Como complicaciones tardías se han descrito reacciones inflamatorias, nódulos, granulomas, despigmentación y desplazamiento del ácido hialurónico. Incluso con una buena técnica pueden darse algunos efectos adversos como induración o tumefacción5.

El área periocular, a pesar de su rica red de anastomosis vasculares, es susceptible de sufrir un compromiso vascular cutáneo. Al realizar inyecciones en la glabela para el tratamiento de las líneas de expresión y el dorso de la nariz durante la rinoplastia no quirúrgica aumenta el riesgo de causar oclusiones6.

CONTRAINDICACIONES:

Las contraindicaciones para el uso de relleno de ácido hialurónico incluyen4,7:

-Hipersensibilidad al ácido hialurónico o cualquiera de los componentes de la formulación.

-Antecedentes de reacción alérgica grave o anafilaxia al ácido hialurónico.

-Reacción de hipersensibilidad a proteínas bacterianas grampositivas (para productos derivados de fuente bacteriana).

-Antecedente personal de enfermedad autoinmune sistémica.

-Patología cutánea activa (herpes, acné, rosácea) o heridas sin curar.

-Embarazo o lactancia.

-Inyección previa de un producto permanente en el área como la silicona.

-Reacción de hipersensibilidad a la lidocaína (para productos que contienen lidocaína).

-Patología médica que provoque alteración de la coagulación que pueda propiciar un mayor sangrado.

-Inyección en sitios distintos a los recomendados4,7.

TÉCNICAS DE INYECCIÓN SEGÚN LA REGIÓN ANATÓMICA:

Se inyecta en las capas medias y profundas de la dermis y tiene una duración que varía entre 6 y 12 meses, según la viscosidad del producto y el proceso de extracción bioquímica. Durante su permanencia en el organismo, el ácido hialurónico activa y nutre las fibras de colágeno, mejorando el tono y la flacidez de la piel1.

Previamente a realizar la técnica se debe elegir el producto más adecuado y valorar la profundidad a la cual debe depositarse dicho producto que normalmente suele ponerse en la dermis profunda y en la grasa, aunque dependerá de la técnica que queramos realizar y la región anatómica2.

Hay diferentes técnicas descritas para la infiltración con ácido hialurónico2:

-Lineal o tunelización (linear threading o tunnelling): Se introduce la aguja de forma lineal y se deposita el producto conforme se va retirando la aguja. Es la técnica empleada para arrugas o pliegues aislados, por ejemplo, el pliegue nasolabial2.

-Punciones seriadas (serial puncture): consiste en realizar varias inyecciones a lo largo de la arruga o el pliegue. Las inyecciones se realizan muy próximas unas de otras para evitar una irregularidad2.

-Radial en abanico (radial fanning): consiste en la introducción de la aguja y el depósito del material mediante la técnica denominada tunelización. Sin sacar la aguja se deposita de nuevo el relleno y se repite el procedimiento tantas veces como sea necesario hasta conseguir el efecto deseado. Esta técnica se suele usar en la región malar para aumentar el volumen2.

-Tramado cruzado (cross-hatching): Es una variante de la técnica de tunelización. Se realizan varias líneas paralelas y se realiza el mismo procedimiento para inyectar el producto de forma perpendicular. Se utiliza para corregir las líneas de marioneta y el surco premandibular2.

Relleno dérmico en labios:

La región perioral es de suma importancia para la estética facial. Las técnicas de tratamiento estético actualmente están dirigidas a rejuvenecer el rostro, así como a conseguir naturalidad y armonía. Se puede administrar el ácido hialurónico solo o en combinación con la toxina botulínica. El tratamiento combinado se propuso inicialmente para afrontar los diferentes aspectos del envejecimiento ya que, por un lado, con el ácido hialurónico se restaura el volumen perdido, se corrigen los pliegues y se modulan los contornos y, por otro lado, con la toxina botulínica se suavizan las arrugas dinámicas9.

Para el rejuvenecimiento perioral, antes de realizar las inyecciones, es imprescindible hacer un análisis de la cara, siendo los labios una gran parte a destacar de la estética facial. La aplicación de técnicas en el rejuvenecimiento perioral debe apoyarse en un correcto diagnóstico y plan de tratamiento, reforzado por un conocimiento exhaustivo del proceso dinámico de envejecimiento9.

Durante el envejecimiento, los labios y la región perioral sufren cambios, entre los que se encuentran9:

-Adelgazamiento del bermellón como consecuencia de la edad con una pérdida de la definición del perfil del labio y disminución del volumen con aplanamiento.

-Aparición de arrugas periorales, popularmente conocidas como «código de barras´´, por acción del músculo orbicular labial.

-Otros factores a tener en cuenta sería el tabaquismo y el daño por la acción del sol

-Caída de las comisuras por acción conjunta de la gravedad a lo largo del paso tiempo y la migración de la grasa de la bola de Bichat9.

La infiltración con ácido hialurónico para el relleno de los labios consta de una primera parte que es el perfilado y una segunda parte que es el volumen del labio. Previo a la infiltración hay que valorar las posibles asimetrías. También, se ha de respetar las proporciones, ya que el labio superior tiene una altura de 1/3 y el labio inferior de 2/39.

Existen varias técnicas de inyección que se podrán realizar mediante aguja o cánula: lineal, en abanico o pequeños depósitos intramusculares. Para el perfilado la técnica que más se utiliza es la inyección lineal (anterógrada o retrógrada). Para el volumen del labio se utilizarán las técnicas antes mencionadas y se comenzará la infiltración en el bermellón del labio para llegar hasta la zona submucosa. Otra manera de realizar la infiltración sería a través del plano cutáneo a 2 mm del labio; esta vía cutánea produce menos dolor e inflamación. Cuando se realiza la infiltración se deberá evitar la arteria y la vena labial9.

Recientemente, se ha descrito otra técnica por el Dr. Walker y el Dr. Cetto inspirada por el Dr. Jean Louis Sebagh que consiste en la utilización de una aguja de calibre 30 de 4 mm y de esa manera se facilita la colocación del ácido hialurónico con una gran precisión en el plano subcutáneo (Walker L, Cetto R, 2021). Esta técnica permite reducir la presión necesaria para extruir el relleno, lo que produce una mejoría en la comodidad del paciente. Esta técnica tiene como objetivo aumentar la seguridad y previsibilidad del aumento de labios con este tipo de rellenos, siendo menos probable la rotura de vasos sanguíneos en este plano que en el submucoso10.

En un estudio de 26 cadáveres se reveló que la posición submucosa (entre la mucosa oral y el músculo orbicular de los labios) es la que tiene mayor probabilidad de albergar en su interior las arterias labiales, seguida del plano intramuscular y del subcutáneo (Tansatit et al, 2014). Otro grupo que realizó un estudio en 193 cadáveres demostraron que los vasos eran submucosos en el 78,1%, intramusculares en el 17,5% y subcutáneos en el 2,1%10,11,12.

Relleno dérmico para corrección de arrugas faciales:

Para la corrección de las arrugas faciales se emplea la Técnica de los Pilares que consiste en infiltrar en sentido perpendicular al surco o arruga que se quiere tratar, de esa manera se da sustentación utilizando la menor cantidad de producto. El procedimiento se realiza en decúbito supino a 45 grados y se recomienda, además de la asepsia requerida para estos casos, una aplicación de crema anestésica los 20 minutos previos1.

En el relleno del surco nasogeniano se aplica la técnica mediante la retroinyección, deslizando la aguja para despegar la dermis en toda la longitud del surco hasta el asa nasal, iniciándose desde abajo hacia arriba. Se hacen varios surcos de 13 mm aproximadamente y se deposita aproximadamente 1 ml de producto en cada surco1.

Relleno dérmico periocular:

En los últimos años se ha observado un creciente interés por el aspecto de los ojos y la región periocular entre los pacientes que acuden a las clínicas estéticas, creciendo también por lo tanto el número de tratamientos y las técnicas ofrecidas. Las opciones se han desarrollado significativamente y los médicos y cirujanos actualmente tienen varias alternativas a su disposición, entre las que se encuentra el relleno de gel de ácido hialurónico. Al ser una técnica no quirúrgica está ganando una amplia aceptación, además, es rápido de realizar y tiene un efecto duradero, pero no permanente. El relleno de ácido hialurónico desempeñará un papel cada vez más importante en la práctica oculoplástica y reemplazará algunos procedimientos quirúrgicos6,7.

Los objetivos del paciente para la corrección del canal lagrimal incluyen verse menos cansado o eliminar las ojeras y esto se puede lograr administrando relleno de ácido hialurónico en la región infraorbitaria, de esa manera se corrige el párpado inferior en relación con el déficit de volumen y se suaviza la transición del párpado inferior a la mejilla13.

El Dr. Marouen y el Dr. Galatoire hicieron un estudio que se publicó en 2017 describiendo la experiencia de 33 médicos, dermatólogos y cirujanos, con el uso de un gel de ácido hialurónico (HA) semi-reticulado como relleno de deformidades lagrimales (Marouen, Galatoire; 2017)14. Se valoró el resultado tras una inyección para evaluar la satisfacción con el procedimiento. Un total de 302 ojos de 151 pacientes fueron tratados. Los pacientes eran principalmente mujeres (86%) y de mediana edad (edad media 48 años). El gel se colocó preperiósticamente, profundo al orbicular, anterior al borde orbitario inferior, con un volumen medio de 0,48 ml por ojo para lograr la corrección. El procedimiento de inyección se realizó sin anestesia local en el 79% de los pacientes. No se registró ningún evento adverso grave. La mayoría de los pacientes (97%) describieron una satisfacción marcada o moderada con el tratamiento. Al mes, el 18% solicitó gel de ácido hialurónico adicional para una inyección de retoque14.

Los puntos de entrada dependerán de la elección del método de inyección que se puede hacer con cánula o aguja, obteniendo buenos resultados con ambos. Es importante conocer las características particulares de cada opción y la técnica adecuada, así como realizar el procedimiento con cuidado y lentitud para producir el menor traumatismo posible7.

Si se opta por la inyección con aguja, se recomienda utilizar una aguja de calibre 28G y 19 mm de longitud, aunque también se puede utilizar la aguja de 30,5G suministrada con el producto. Dado que la aguja es más corta que la cánula, se necesitan dos puntos de entrada para llegar adecuadamente a toda la zona. Se punciona con la aguja perpendicular a la piel (90°), introduciéndose profundamente hasta llegar al periostio. Se reorienta horizontalmente para que permanezca paralela al plano óseo subyacente y se avanza lentamente hasta el área de inyección. Se puede aplicar mediante una técnica de abanico retrógrado lineal depositando el producto a nivel del hueso, debajo del músculo orbicular de los ojos7.

La cánula ofrece un alto nivel de seguridad en el proceso, teniendo en cuenta la complejidad de esta región anatómica por su vascularización, inervación y combinación de estructuras musculares y grasas. El punto de entrada se puede localizar en el punto en el que la línea de proyección del pliegue nasoyugal converge con la línea perpendicular al canto externo del ojo o bien, un segundo punto que se sitúa en el punto medio de la proyección perpendicular desde el canto externo del ojo entre las dos líneas virtuales que delimitan el borde superior e inferior del hueso cigomático. El ácido hialurónico se inyecta de manera retrógrada hasta que se corrige la depresión de la ojera7.

Relleno dérmico para pómulo:

La mejilla abarca el maxilar y huesos cigomáticos, así como sus capas blandas superpuestas, incluidos los tejidos blandos paranasales. Clásicamente se describe que una mejilla femenina tiene pómulos más altos y prominentes15.

La cara y su soporte esquelético sufren cambios significativos con el paso del tiempo, dando lugar a una apariencia envejecida. Estos cambios esqueléticos conducen a la pérdida de soporte óseo en la parte media de la cara, acelerando el descenso de los tejidos blandos de dicha parte, acentuando los pliegues nasolabiales y provocando la recesión de la espina nasal anterior y retracción de la columela, lo que lleva a ptosis de la punta nasal y la apariencia de alargamiento nasal15.

El relleno de ácido hialurónico tiene la ventaja, como se ha comentado anteriormente, de que es reversible y se degrada con el tiempo, cuyo ritmo de degradación es inversamente proporcional a la cantidad de reticulación de dicho relleno. Se han utilizado rellenos de ácido hialurónico para aumentar el área cigomaticomalar, la mejilla anteromedial y el área submalar utilizando tanto la inyección subcutánea como la supraperióstica. El efecto de rejuvenecimiento puede durar hasta 2 años15.

Los autores Trinh y Gupta realizaron una revisión sistemática en 2019 para evaluar los resultados, el perfil de seguridad y las técnicas de administración de diversos rellenos de ácido hialurónico para el aumento malar (Trinh, Gupta; 2019)16. Se incluyeron 18 artículos en la revisión final e involucraron siete formulaciones diferentes de ácido hialurónico. Hombres y mujeres de distintos grupos de edad quedaron muy satisfechos con los resultados después del tratamiento para el aumento de la parte media del rostro con una duración de hasta 24 meses16.

Los eventos adversos más comunes en el estudio incluyeron hematomas, hinchazón y sensibilidad y, por lo general, no duraron más de 2 semanas. Las inyecciones de relleno de la mejilla superior cerca del hueso cigomático deben colocarse en el plano submuscular, mientras que las inyecciones de la mejilla inferior deben colocarse en el tejido subcutáneo16.

Debido a la variabilidad en la técnica, el nivel de experiencia y las mediciones subjetivas entre los estudios, no se pudo concluir un régimen óptimo. Sin embargo, el tratamiento de aumento de la parte media de la cara debe personalizarse para cada paciente. Finalmente indicaron que se necesitan ensayos clínicos adicionales para determinar de manera más concluyente el enfoque más apropiado para este procedimiento16.

 

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