Fracaso de trasplante hepático por peritonitis plástica: a propósito de un caso

AUTORES

1. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
2. Ainara Baines García. Médico adjunto de Digestivo en el Hospital Reina Sofía. Tudela. España.
3. Miriam Royo Álvarez. Facultativo Especialista del Área de Medicina Intensiva en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza, Aragón. España.
4. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España.
5. Marina Beroiz Salaverri. Técnico de Laboratorio en el Hospital Universitario de Navarra. Navarra. España.
6. Sonia Matarranz Rípodas. Enfermera especialista familiar y comunitaria. Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra (ISLN). Navarra. España.

RESUMEN

La peritonitis plástica o peritonitis esclerosante encapsulante es una entidad rara pero potencialmente relevante, caracterizada por una fibrosis peritoneal progresiva que puede comprometer de forma irreversible la viabilidad quirúrgica del trasplante hepático. Aunque su prevalencia en pacientes cirróticos no está bien establecida, debe considerarse en aquellos con ascitis de larga evolución.

Presentamos el caso de un varón de 68 años con cirrosis hepática de origen alcohólico, ascitis refractaria y varices esofágicas en profilaxis con propranolol. A pesar de una inicial negativa a la intervención psiquiátrica, logró la abstinencia completa mediante intervenciones motivacionales en consulta y un entorno familiar de apoyo, consiguiendo la entrada en lista de trasplante.

Durante la laparotomía para implante hepático, se evidenció peritonitis plástica severa, con fibrosis densa y adherencias que imposibilitaron la intervención, obligando a suspender el procedimiento. Esta condición no fue detectada en los estudios preoperatorios y no existía sintomatología digestiva que hiciera sospecharla.

Este caso subraya la importancia del abordaje multidisciplinar en la cirrosis alcohólica, así como la necesidad de contemplar complicaciones poco frecuentes como la peritonitis plástica en la evaluación pretrasplante. El uso sistemático de técnicas de imagen abdominal avanzada podría mejorar la detección precoz en pacientes con ascitis crónica.

PALABRAS CLAVE

Cirrosis hepática, trasplante hepático, ascitis, peritonitis.

ABSTRACT

Sclerosing encapsulating peritonitis is a rare but potentially severe complication, characterized by progressive fibrotic encapsulation of the abdominal viscera, which may technically preclude liver transplantation. Its prevalence in cirrhotic patients is not well known, but it should be considered in those with long-standing ascites.

We present the case of a 68-year-old man with alcoholic liver cirrhosis, refractory ascites, and esophageal varices under propranolol prophylaxis. Despite initially refusing psychiatric intervention, he achieved complete abstinence through motivational interventions during outpatient follow-up and strong family support, ultimately meeting criteria for listing for liver transplantation.

During the transplant surgery, extensive sclerosing peritonitis was encountered intraoperatively, with dense fibrosis and widespread adhesions preventing safe mobilization of the native liver. The graft could not be implanted, and the procedure was aborted. No prior clinical or radiological signs had suggested this condition.

This case highlights both the feasibility of achieving abstinence in selected patients with alcohol-related cirrhosis and the need to raise awareness of underdiagnosed surgical complications such as sclerosing encapsulating peritonitis. Incorporating advanced abdominal imaging in the pre-transplant workup of patients with chronic ascites may help detect this condition before surgery.

KEY WORDS

Liver cirrhosis, liver transplantation, ascites, peritonitis.

INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática representa la fase terminal de múltiples enfermedades crónicas del hígado. El consumo crónico y excesivo de alcohol es una de las principales causas de cirrosis a nivel mundial, responsable de hasta el 50% de los casos en Europa occidental¹. Sin embargo, no todos los consumidores desarrollan esta complicación, lo que sugiere una interacción compleja entre genética, nutrición, factores inmunológicos y cofactores como el sexo o la presencia de hepatitis viral concomitante.

El trasplante hepático constituye el tratamiento de elección en pacientes con hepatopatía terminal, ya sea por deterioro funcional grave (puntuación MELD elevada) o por descompensaciones clínicas como ascitis refractaria, encefalopatía hepática recurrente o hemorragia digestiva por hipertensión portal². La etiología alcohólica no constituye una contraindicación per se, pero tradicionalmente se ha exigido un período mínimo de seis meses de abstinencia antes de la inclusión en lista de espera, tanto para evaluar la recuperación hepática como la estabilidad del cese del consumo³. No obstante, esta regla ha sido objeto de debate, pues no existe una evidencia firme que respalde su valor predictivo en términos de recaída ni de éxito post-trasplante⁴.

Entre las posibles complicaciones en el contexto de ascitis crónica, la peritonitis plástica, una forma infrecuente pero grave de inflamación fibrótica del peritoneo, puede suponer una contraindicación técnica inesperada para el trasplante hepático.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 68 años con diagnóstico de cirrosis hepática de origen alcohólico de larga evolución, con varices esofágicas en profilaxis primaria con propranolol y descompensación en forma de ascitis refractaria, precisando paracentesis evacuadoras cada 15 días.

Durante el seguimiento por consulta de hepatología se realizaron múltiples intervenciones motivacionales que, junto con el apoyo constante de su familia, lograron reducir progresivamente el consumo de alcohol hasta alcanzar la abstinencia completa. Ello, junto con una intervención nutricional dirigida, permitió observar una mejoría progresiva, con reducción de la frecuencia de paracentesis a una mensual y a una puntuación MELD estable de 15. Dada la edad límite para trasplante hepático y las descompensaciones previas, se remitió a valoración en unidad de trasplante, siendo aceptado e incluido en lista de espera. Tras varios meses, se localizó un órgano compatible y se procedió a la intervención.

Durante la laparotomía, se evidenció la presencia de una peritonitis plástica severa, con fibrosis densa y adherencias generalizadas que impedían la movilización segura del hígado nativo y la realización del trasplante. Ante la imposibilidad técnica, se cerró la cavidad sin implantar el injerto.

A pesar del revés, se mantuvo el refuerzo conductual para sostener la abstinencia, junto con seguimiento nutricional y soporte familiar. En los meses posteriores, el paciente ha conseguido cesar la necesidad de paracentesis y ha presentado mejoría de la función hepática.

DISCUSIÓN

El presente caso destaca una complicación infrecuente pero crítica en el contexto de la cirrosis con ascitis crónica: la peritonitis plástica o peritonitis esclerosante encapsulante (PSE). Esta entidad se caracteriza por la formación de una densa membrana fibrosa que envuelve total o parcialmente las vísceras abdominales, dificultando su manipulación quirúrgica y, en casos severos, imposibilitando procedimientos como el trasplante hepático.

Aunque la PSE se asocia clásicamente a pacientes en diálisis peritoneal crónica, también se ha descrito en otros contextos, como la tuberculosis peritoneal, cirugía abdominal previa, neoplasias peritoneales, algunos fármacos como el practolol o la infección peritoneal recurrente^5,6. En pacientes con cirrosis hepática y ascitis de larga evolución, se han documentado casos aislados, aunque la verdadera prevalencia es desconocida debido a la dificultad diagnóstica y al infrarregistro en ausencia de cirugía exploradora⁷.

La fisiopatología de la PSE no está completamente esclarecida, pero se cree que responde a un proceso inflamatorio crónico persistente del peritoneo, con activación de fibroblastos, depósito progresivo de colágeno y formación de una membrana fibrótica que encapsula las asas intestinales. En pacientes con ascitis refractaria sometidos a paracentesis repetidas o episodios de peritonitis bacteriana espontánea (PBE), el peritoneo puede estar expuesto de forma sostenida a daño mecánico e inmunológico, lo que desencadena la cascada fibrogénica^8,9.

Desde el punto de vista clínico, la PSE puede cursar de forma subclínica o manifestarse con síntomas inespecíficos como dolor abdominal crónico, pérdida de peso, náuseas o incluso cuadros de suboclusión intestinal. Sin embargo, en muchos casos, como el aquí presentado, el diagnóstico es intraoperatorio, constituyendo un hallazgo inesperado que impide la realización del trasplante.

Una de las preguntas clave es si existe alguna manera de predecir o diagnosticar la peritonitis plástica antes de la cirugía. Aunque no existen criterios diagnósticos estandarizados, la tomografía computarizada (TC) abdominal puede mostrar hallazgos sugestivos, como engrosamiento difuso del peritoneo, calcificaciones, encapsulamiento intestinal, desplazamiento de asas o líquido loculado^10,11. No obstante, estos signos pueden pasar desapercibidos o no estar presentes, especialmente en fases iniciales o en pacientes sin síntomas digestivos prominentes. La resonancia magnética (RM) puede ofrecer una mayor sensibilidad en algunos casos, pero su uso no está generalizado en la evaluación pretrasplante¹².

En este caso, el paciente no presentaba antecedentes de infecciones peritoneales, intervenciones quirúrgicas ni sintomatología digestiva sugestiva. Las pruebas de imagen realizadas durante la evaluación pretrasplante no mostraron alteraciones peritoneales llamativas, lo que resalta la dificultad diagnóstica y la imposibilidad de anticipar esta complicación. La presencia de ascitis refractaria de larga evolución, incluso en ausencia de infección, podría considerarse un factor de riesgo predisponente.

Desde el punto de vista quirúrgico, la PSE representa una limitación técnica insalvable para la hepatectomía. La fibrosis adherencial dificulta la disección anatómica segura y puede condicionar sangrado masivo, lesiones viscerales y un riesgo desproporcionado para el paciente y el injerto. En consecuencia, su hallazgo obliga a suspender el procedimiento, como ocurrió en este caso, lo que conlleva no solo la pérdida de la oportunidad de trasplante, sino también la pérdida del órgano donado, con su correspondiente impacto ético y sanitario¹³.

Por tanto, este caso pone de manifiesto una complicación poco reconocida pero potencialmente devastadora en el ámbito del trasplante hepático. Se debería considerar el uso más sistemático de pruebas de imagen de alta resolución para evaluar el peritoneo en pacientes con ascitis crónica y paracentesis frecuentes, sobre todo si presentan signos digestivos inespecíficos. Asimismo, podría valorarse el desarrollo de escalas de riesgo o algoritmos que permitan identificar pacientes susceptibles de PSE, aunque la evidencia actual es aún limitada.

En resumen, la peritonitis plástica en pacientes cirróticos es una entidad rara, difícil de diagnosticar y con implicaciones quirúrgicas trascendentales. Su conocimiento, aunque limitado, debe formar parte del repertorio del hepatólogo y del equipo de trasplante, especialmente en pacientes con ascitis de larga evolución. Una mayor conciencia de esta complicación puede facilitar estrategias preventivas, diagnósticas y de selección quirúrgica más seguras.

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