Fractura de escafoides. Artículo monográfico

AUTORES

1. Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
2. Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
3. Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
4. María Albericio Gil. Licenciada en Odontología. Aragón, España.
5. Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
6. Josefa Abril Fuertes. Graduada en Enfermería. Aragón, España.

RESUMEN

La pérdida de continuidad del hueso escafoides conlleva fractura en el mismo. Este tipo de lesión suele pasar desapercibida y, si esto pasa, los efectos secundarios que puede acarrear son suficientemente perjudiciales como para precisar un diagnóstico precoz. Si a esto se le suma que la población juvenil es la más afectada, es conveniente darle importancia en la clínica a pesar de suponer sólo un 2% de todas las fracturas. Existen distintas clasificaciones, sin embargo, la más común es la que describe el lugar de la lesión. Es posible realizar diversas pruebas de imágen para confirmar la fractura y, en cuanto al manejo de la fractura hay controversia entre inmovilización o cirugía.

PALABRAS CLAVE

Escafoides, fractura, muñeca, lesión.

ABSTRACT

The loss of continuity of the scaphoid bone leads to a fracture of the bone. This type of injury often goes unnoticed and, if this happens, the side effects that it can cause are sufficiently damaging to require an early diagnosis. If we add to this the fact that the young population is the most affected, it is convenient to give it importance in the clinic despite accounting for only 2% of all fractures. There are different classifications, however, the most common is the one that describes the location of the injury. Various imaging tests can be performed to confirm the fracture and, regarding the management of the fracture, there is controversy between immobilization or surgery.

KEY WORDS

Scaphoid, fracture, wrist, injury.

DESARROLLO DEL TEMA

La fractura de escafoides se trata de la pérdida de continuidad del hueso escafoides, uno de los 8 que forman la estructura del carpo. Articula en su parte proximal con el radio y en su parte distal con el trapecio y trapezoide¹.

Este tipo de lesión suele pasar desapercibida si no se realizan las pruebas de valoración y de imagen adecuadas, hasta en un 40% de los casos no son diagnosticadas con las primeras radiografías confundiendo el diagnóstico de forma frecuente con un esguince de muñeca^1,2,3.

De aquí deriva su importancia clínica ya que un diagnóstico fallido junto a su singularidad en la vascularización y la falta de tratamiento apropiado durante las cuatro primeras semanas tras la lesión aumentan exponencialmente la probabilidad de desarrollar pseudoartrosis, en mayor medida si la fractura se encuentra desplazada. En cuestión de 5 años, el 90-100% de los pacientes presentará cambios degenerativos que comienzan entre la estiloides radial y la zona distal del escafoides fracturado^1,2,3.

Además, pasados 10 años, entre el 75-100% de los pacientes que desarrolla pseudoartrosis sintomática sufrirá un colapso avanzado del mismo (SNAC; scaphoid non-union advanced collapse) que requerirá en la mayoría de los casos cirugía con fijación mediante tornillos o injertos óseos⁴.

Si la pseudoartrosis persiste en el tiempo puede derivar en osteoartritis post-traumática que en ocasiones conlleva necrosis avascular del escafoides (NAV) en su polo proximal por la interrupción de la arteria retrógrada con los consiguientes síntomas: dolor, rigidez, pérdida de función, disminución de la calidad de vida⁵.

EPIDEMIOLOGÍA:

Supone del 2% al 7% de todas las fracturas y del 60% al 70% de las fracturas del carpo, siendo el 15% de las lesiones agudas de muñeca³.

A pesar de su poca asuidad, se trata de una fractura de gran importancia para la salud pública ya que afecta mayormente a jóvenes activos con una edad media de 29 años siendo la más fructífera laboralmente hablando lo que supone unos costes secundarios a la misma elevados. Se trata de una patología inusual en población pediátrica y de edad avanzada^1,3,6.

MECANISMO LESIONAL:

El mecanismo de la lesión se basa típicamente en hiperextensión de muñeca junto con desviación radial lo que provoca que el escafoides se impacte en el borde dorsal del radio. La causa más común suele ser una caída sobre la mano o un golpe. Otros mecanismos incluyen hiperextensión forzada por impacto contra un volante en accidente de tráfico y deportes de contacto. Los tumores y las infecciones son causas poco frecuentes^3,5,6.

Pueden aparecer otros factores predisponentes de sufrir este tipo de fractura como por ejemplo el nivel socioeconómico bajo como ocurre en el Reino Unido⁵.

FISIOPATOLOGÍA:

El escafoides es el más grande de los ocho huesos del carpo.  Anatómicamente se puede dividir en dos polos proximal y distal con una cintura que los separa³.

El polo proximal está irrigado en un 80% por ramas de la arteria radial con flujo retrógrado mientras que el distal depende de la arteria radial volar que proviene del arco palmar superficial³.

La dependencia en irrigación del flujo retrógrado provoca que las fracturas de la cintura de escafoides dejen al polo proximal en alto riesgo de necrosis avascular, siendo éstas las más comunes (65% de los casos). Esto genera que la tasa de NAV si la fractura se encuentra en la cintura sea del 100% en el segmento proximal y del 33% en el segmento distal³.

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO:

Existen muchos tipos de clasificación, sin embargo, el más sencillo es el método basado en la localización de la fractura. Pudiendo ser así pues: fractura del tubérculo del escafoides, fractura del polo distal, fractura del polo proximal y fractura de la cintura^1,5.

Más de la mitad de fracturas ocurren en la cintura, una cuarta parte en el polo proximal y el 10% en el polo distal³.

Debido a la dificultad para identificarla, es necesario realizar un diagnóstico diferencial para no confundirla con otras patologías como: fractura de radio distal, fractura de otro hueso del carpo, disociación escafolunar, tenosinovitis De Quervain, osteoartritis o tendinitis³.

La sintomatología típica de fractura de escafoides se basa en dolor que empeora con el movimiento (puede combinarse con desviación cubital) e hinchazón que puede suponer una limitación en balance articular de la muñeca localizados en la base del pulgar (zona de la tabaquera anatómica) comúnmente tras un traumatismo reciente. Es bastante improbable que exista deformidad a menos que se asocia a luxación³.

La exploración de la muñeca debe seguir los siguientes pasos “mirar, sentir, mover”. La palpación servirá de gran ayuda ya que típicamente genera dolor al presionar tres estructuras principales³:

1. La prominencia volar en la muñeca distal para detectar fracturas del polo distal.
2. Tabaquera anatómica para detectar fracturas de cintura o parte media del cuerpo.
3. Distal al tubérculo de Lister para detectar fracturas del polo proximal.

Otra prueba de ayuda con mayor sensibilidad es la prueba de compresión del escafoides que consiste en colocar el dedo índice y el pulgar del examinador sobre cada polo del escafoides y comprimir, provocando así dolor³.

En cuanto al diagnóstico por imágen, la radiografía es el estudio más utilizado, sin embargo, no es 100% concluyente ya que la sensibilidad de esta prueba en la primera semana tan sólo es del 80% lo que supone que las radiografías negativas no pueden descartar completamente una fractura. Por ello, es preciso realizar una serie completa de imágenes con las siguientes vistas^2,3:

• vista posteroanterior (30 grados de extensión y 20 grados de desviación cubital para divisar el escafoides).
• vista lateral y oblicua de la muñeca.
• vista anteroposterior con el puño cerrado.

El 25% de las fracturas pasan desapercibidas en las radiografías simples iniciales, por lo que si tras realizar persiste una alta sospecha clínica se pueden llevar a cabo cuatro vías de manejo de la situación^2,3:

1. Inmovilización de la muñeca con férula o yeso durante 7-14 días y tras ello repetición de las radiografías.
2. Realizar gammagrafías óseas tras 72 horas de la lesión.
3. Realizar resonancia magnética (MRI), prueba de excelencia con una sensibilidad del 97,7% y especificidad del 99,8%, ayudando a detectar lesiones secundarias posibles como la pseudoartrosis o NAV.
4. Realizar tomografía computarizada (CT), a pesar de su alta sensibilidad, si se trata de fracturas con un desplazamiento inferior a 1mm pueden pasar desapercibidas.

Existe una forma de inteligencia artificial en estudio llamada redes neuronales convolucionales (CNN), que parece ser prometedora en el reconocimiento de la fractura en radiografías⁷.

Cabe resaltar que los pacientes también impiden una valoración precoz ya que en ocasiones no buscan atención médica de forma inmediata porque la impresión de los primeros síntomas pueden dar lugar a dudas y generar la sensación de un esguince de muñeca que suele resolverse en uno días³.

Si el diagnóstico no es el adecuado, provoca un tratamiento inicial inadecuado o nulo conllevando una posible pseudoartrosis de escafoides que cursa con disminución del movimiento de la muñeca, debilidad, incapacidad para realizar flexiones o dolor en la zona radial de la muñeca. Además, si la pseudoartrosis del escafoides tampoco se trata, puede provocar una necrosis avascular del escafoides, lo que puede llevar al colapso del carpo, deformidad jorobada o inestabilidad segmentaria intercalada dorsal en casos de larga duración².

TRATAMIENTO:

Comúnmente el tratamiento consiste en inmovilizar la muñeca durante 6 -10 semanas para permitir que consolide el hueso. En caso que no lo hiciera, se optaría por intervención quirúrgica¹.

Actualmente existe bastante controversia en el manejo de la fractura ya que la cirugía acelera tiempos de recuperación pero sin embargo la inmovilización disminuye los costes médicos que supone la recuperación. En cuanto al dolor y sensaciones percibidas por el paciente en ambas posibilidades no parece haber diferencias¹.

COMPLICACIONES:

Las cuatro complicaciones más habituales son³:

1. Falta de consolidación  : es la más probable. El riesgo es mayor si existe mucho desplazamiento o tienen fractura del carpo asociadas. En estos casos se recurrirá generalmente a una intervención quirúrgica para realizar fijación con tornillos.

Existen tres etapas en la falta de consolidación que ocurren por este orden: artritis radioescafoidea, artritis escafocapitada, artritis lunocapitada y en una etapa terminal podría haber colapso avanzado de pseudoartrosis de escafoides que se trata mediante carpectomía de la fila proximal del carpo o fusión de la muñeca.

2. Necrosis avascular : con una incidencia aproximada del 30% al 40%. Más probable que afecte al polo proximal.

3. Disociación escafolunar.

4. Unión retrasada.

CONCLUSIÓN

La sospecha de fracturas de escafoides supone un desafío diagnóstico y terapéutico a pesar de los avances en el conocimiento sobre estas lesiones y las técnicas de imagen. Un tratamiento adecuado y precoz disminuye las secuelas y patologías secundarias que se pueden desarrollar. Ya que la población juvenil es la mayor afectada por esta patología conviene llevar a cabo un buen manejo de la misma y darle la importancia que verdaderamente merece.

BIBLIOGRAFÍA

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2. 2-Mohiuddin M, Das BK, Manzur RM, Alam J, Shaude SE. The Outcome of Scaphoid Fracture Nonunion Managed by 1,2 Intercompartmental Supraretinacular Artery (1,2 ICSRA) Vascularized Bone Graft. Cureus [Internet]. 2023 Oct 22 [cited 2024 Aug 26]; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10663410/
3. Hayat Z, Varacallo M. Scaphoid Wrist Fracture [Internet]. Nih.gov. StatPearls Publishing; 2019. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536907/
4. ‌Cohen A, Hoogendam L, Reijman M, Selles RW, Hovius SER, Colaris JW. Patient-reported physical functioning and pain improve after scaphoid nonunion surgery: A Cohort Study. Injury. octubre de 2021;52(10):2952-8.
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7. Stirling PHC, Strelzow JA, Doornberg JN, White TO, McQueen MM, Duckworth AD. Diagnosis of Suspected Scaphoid Fractures. JBJS Reviews. 2021 Dec;9(12).

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