Estudio comparativo de las diferentes fórmulas de estimación de la función renal

AUTORES

1. María Martínez de Lagos Peña. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
2. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
3. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
4. Cristina De Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
5. Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Servicio Aragonés de Salud.
6. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiología. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. Servicio.de Salud.

RESUMEN

Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los problemas de salud más importantes en todo el mundo, tanto por el constante aumento en sus tasas de incidencia y prevalencia como por su gran impacto socioeconómico. Actualmente, para conocer el filtrado glomerular (TFG) se emplean distintas fórmulas (MDRD-4, CKD-EPI, Cockroft-Gault) dejando a un lado el método tradicional de aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas, tan complejo de llevar a cabo en la práctica diaria. La última en aparecer ha sido CKD-EPI, que se ha postulado como la más precisa de las tres, pero la comparación entre ellas sigue siendo a día de hoy un tema de debate.

Objetivo: Comparar la estimación de la TFG por CKD-EPI con la que ofrecen las fórmulas previas MDRD-4 y Crockcoft-Gault.

Material y método: Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo con una muestra total de 250 pacientes procedentes de una consulta de Nefrología. A partir de sus variables demográficas, se ha calculado su TFG empleando CKD-EPI, MDRD-4 y Crockcoft-Gault y se ha realizado un análisis estadístico en busca de diferencias significativas.

Resultados: La TFG media estimada por CKD-EPI fue de 45,6±27 mL/min, por MDRD-4 de 46,8±27 mL/min y por Cockcroft de 47,5± 27,1 mL/min. El análisis estadístico otorga unas diferencias muy significativas al comparar CKD-EPI y MDRD-4 con una p= 3,99E10. No existieron diferencias entre CKD-EPI y MDRD-4 con el Cockroft (p= 0,4).

Discusión-Conclusiones: A pesar de que CKD-EPI es superior a MDRD-4 en la estimación de la TFG, especialmente cuando trabaja con sujetos sanos, no aporta información significativa desde un punto de vista clínico, es decir, no modifica el manejo de los pacientes, siendo éste el interés principal de estimar la función renal.

PALABRAS CLAVE

Tasa de filtrado glomerular, enfermedad renal crónica, CKD-EPI, MDRD-4.

ABSTRACT

Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is one of the most important health problems worldwide because its rates of incidence and prevalence are growing in the last decades and its socioeconomic impact is relevant. It is essential an early diagnosis and an optimal management of these patients, trying to delay their evolution to advanced stages of the disease in which it has been demonstrated a higher risk of requiring renal replacement therapy, cardiovascular disease and, finally, death.

Nowadays, to know glomerular filtration rate (GFR) different equations are used (MDRD-4, CKD-EPI, Crockcoft-Gault) replacing the traditional method of creatinine clearance, which is quite difficult to do routinely. The most recent equation is CKD-EPI, that it has been considered as the most accurate one. However, comparisons between them are a common discussion.

Objective: To compare estimated GFR by CKD-EPI with the previous equations MDRD-4 and Crockcoft-Gault.

Design and Methods: Descriptive, cross-sectional and retrospective study with a sample of 250 patients originating from the Nephrology outpatients department. We used their demographic characteristics in order to estimate their GFR using CKD-EPI, MDRD-4 and Crockcoft-Gault. Finally, we made a statistical analysis to search for differences between them.

Results: Median estimated GFR by CKD-EPI was 45,627 mL/min, by MDRD-4 46,827 mL/min and by Cockcroft 47,5 27,1 mL/min. The statistical analysis found very significant differences comparing CKD-EPI and MDRD-4 (p=399E10). No differences were found comparing CKD-EPI and MDRD-4 with the Cockroft-Gault equation (p= 0.4).

Discussion: Although CKD-EPI is superior to MDRD-4 to estimate GFR, especially when it works with healthy subjects, it does not provide relevant information about the management of these patients, what is the main point for professionals in their daily routine.

KEY WORDS

Glomerular filtration rate, chronic kidney disease, CKD-EPI, MDRD-4.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) está considerada uno de los grandes problemas de salud pública que existen actualmente en el mundo ya que su presencia se ha relacionado con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, ingresos hospitalarios y muerte. Su prevalencia está en auge debido fundamentalmente al incremento exponencial de casos de diabetes mellitus (DM) en los últimos años, considerada la primera y más importante causa de ERC en la actualidad^1,2,3.

Las guías clínicas Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K-DOQI) y Kidney Disease Initiative Global Outcomes (KDIGO) definen la ERC como la presencia de una tasa de filtración glomerular (TFG) <60 mL/min/1.73 m2 o la evidencia de daño renal durante un tiempo igual o superior a 3 meses e independientemente de la causa subyacente. El daño renal, a su vez, se define por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin descenso del filtrado glomerular, que puedan producir un deterioro de la función renal, incluyéndose alteraciones histológicas u otras más simples, como un sedimento patológico, la presencia de microalbuminuria o proteinuria, o anormalidades en las pruebas de imagen ^(3)(4)(5). La ERC se clasifica en distintos estadios según su TFG expresado en ml/min/m²: G1 (≥90), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29), G5 (<15).

La prevalencia estimada de ERC es del 13.5-15.8% según la última actualización del estudio NHANES (1988-1999)^6,7. En España, los datos procedentes del estudio EPIRCE muestran que la prevalencia de ERC en mayores de 18 años es del 8,3%, con una relación entre hombres y mujeres de 1.5:1. Actualmente, España destina el 1,6% del gasto sanitario anual (unos 800 millones de euros) al tratamiento de los pacientes afectos de ERC terminal (ERCT), que representan el 0,08% de la población total española. La incidencia anual de ERCT, es decir, aquella que requiere de la instauración de tratamiento renal sustitutivo (TRS) se estima en aproximadamente 5,600 personas-año mientras que solamente unos 2,100 enfermos renales crónicos son trasplantados cada año. Este dato recalca la importancia que cobra la enfermedad renal crónica también desde un punto de vista económico.

Los pacientes con ERC tienen un riesgo aumentado 10-30 veces de desarrollar enfermedad cardiovascular en comparación con la población general, representando en la actualidad la primera causa de mortalidad en este grupo de pacientes^8,9. La estimación de la TFG y la detección precoz de microalbuminuria (definida como un aclaramiento de albúmina, ALCR, de 30-300 mg/g) en pacientes con factores de riesgo cardiovascular resulta fundamental en la práctica clínica habitual ya que constituyen dos de los factores independientes más importantes de morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo, los resultados procedentes de los estudios HOPE y PREVEND han puesto de manifiesto que la aparición del riesgo cardiovascular se iniciaría incluso por debajo de los 30 mg/g de ALCR y que esta circunstancia puede ocurrir aun cuando los valores de creatinina sérica son normales y/o ante la existencia de una TFG normal o incluso elevada (lo que se conoce como hiperfiltración glomerular)^4,10,11. Aquí entra en juego el concepto de enfermedad renal crónica oculta (ERCO), es decir, la alteración estructural o funcional del riñón y proteinuria con o sin descenso de la TFG o con descenso de la TFG pero sin otra evidencia de alteración renal y que no precisa depuración extrarrenal^6,12. En este sentido, la guía clínica KDIGO propone clasificar a los pacientes con ERC según la clasificación que se muestra en la Figura 1, considerando no solo su TFG sino también la presencia o no de albuminuria y valorando su riesgo cardiovascular.

La TFG ha sido tradicionalmente considerada como el mejor parámetro para diagnosticar la ERC. Sin embargo, este valor se ve influenciado por numerosas variables como el momento del día en que se realiza la medición, la ingesta proteica o práctica de ejercicio físico en las horas previas, edad, embarazo, consumo de fármacos, etc. Por ello, no es posible medir de forma directa la TFG y nos valemos de un método indirecto como es el aclaramiento en orina de determinadas sustancias. Entendemos como aclaramiento el volumen de plasma (ml) que queda libre de una determinada sustancia por unidad de tiempo (min). Se han empleado diversas moléculas con esta finalidad, unas exógenas, como la inulina, el iotalamato o isótopos radioactivos y otras endógenas, como la creatinina o la cistatina. El aclaramiento de inulina se considera el gold standard para calcular la TFG pero el aclaramiento de creatinina (CCr) es el más extendido de todos los previamente citados, aunque actualmente en desuso⁶. En la práctica clínica diaria, el parámetro más utilizado para valorar la función renal es la creatinina sérica. No obstante, sus valores no se elevan hasta que se ha producido una reducción de al menos el 50% en el filtrado glomerular. Además, el descenso progresivo de masa muscular que se asocia con la edad hace que la creatinina no ascienda a pesar de la pérdida fisiológica progresiva del filtrado glomerular^13,16. Existen distintas ecuaciones que tratan de estimar de manera indirecta la TFG empleando una serie de características del paciente tales como la creatinina sérica, edad, raza, sexo y superficie corporal; las más empleadas en la actualidad son la fórmulas de Cockcroft-Gault, MDRD y, la más recientemente incorporada, CKD-EPI.

OBJETIVOS

El objetivo principal del presente trabajo es demostrar que la nueva fórmula CKD-EPI si bien es más precisa en cuanto a estimar el filtrado glomerular que las utilizadas hasta su lanzamiento, no modifica el estadio en el que se incluyen los pacientes y, por tanto, no modifica el manejo clínico y pronóstico de los mismos.

Como objetivos secundarios destacamos:

• Comparar las diferencias que existen entre las fórmulas Crockoft-Gault, MDRD-4, CKD-EPI y aclaramiento de creatinina de 24h en la tarea de estimar la TFG.
• Valorar la excreción urinaria de albúmina y su relación con el riesgo cardiovascular del paciente.
• Valorar el riesgo de ERCT según tabla KDIGO en dependencia de la fórmula empleada y comparar las diferencias entre ellas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio epidemiológico observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo. Se ha revisado la historia clínica de los pacientes que acudieron entre el 2 de enero y el 23 de marzo del 2021 a una consulta de Nefrología excluyendo de inicio a aquellos pacientes trasplantados renales por su situación de riñón único funcionante. El criterio de inclusión en el estudio fue disponer de una analítica sanguínea y/o de orina recientes de los pacientes, independientemente del motivo de consulta subyacente. Se descartaron aquellos pacientes en situación de daño renal agudo o daño renal crónico agudizado, obteniendo finalmente una población de estudio de 250 pacientes. Se recogieron las variables demográficas detalladas a continuación, y se determinó la TFG con las fórmulas CKD-EPI, MDRD-4, Crockoft-Gault y el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. Utilizamos los criterios propuestos por la guía KDIGO del 2012 para clasificar a los pacientes en distintos grados de enfermedad renal y asignamos a cada uno de ellos un riesgo cardiovascular.

Las variables demográficas recogidas de cada uno de los sujetos del estudio se numeran a continuación:

• Sexo.
• Edad.
• Raza.
• Presencia de diabetes mellitus (tanto tipo 1 como tipo 2).
• Peso.
• Talla.
• Urea plasmática.
• Creatinina plasmática.
• Cociente microalbuminuria/creatinina (ALCR).
• Albúmina plasmática.
• Etiología de la enfermedad renal.

Se ha realizado una estadística descriptiva calculando un nivel de confianza de 95% y un margen de error de 5%.

RESULTADOS

De los 250 pacientes reclutados en el estudio, 144 fueron varones (57,6%) y 106 mujeres (42,4%). La mayor parte de la población estudiada era de origen caucásico (243 pacientes, es decir, 97,2% de la muestra), 4 pacientes de raza negra (africanos), 1 asiático, 1 árabe y un paciente de raza gitana. La media de edad de los pacientes fue de 67,4 ±16,4 años de edad, con una media de 66,7 en las mujeres y 68, 2 en varones. El peso medio del grupo fue de 76±15,6 Kg, siendo esta media diferente para hombres (81,6±13,9 Kg) que para las mujeres (70,5±15,6).

Las principales causas de ERC de los pacientes de nuestro estudio se muestran en la Tabla 1. En 73 pacientes (29,2%) se asumió como causa de la ERC la DM pero un 38,4 % de los pacientes del estudio eran diábeticos. La cifra media de creatinina plasmática fue de 1,77±0,88 mg/dL; en varones 1,94±0,9 mg/dL y de 1,54±0,8 en mujeres, encontrando diferencias estadísticamente significativas respecto al sexo en los valores medios de creatinina (p= 0,0001). El ALCR medio fue de 122,02±287 mg/g; 99±171 en varones y 148±379 en mujeres, no siendo una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,31). La función glomerular media estimada por CKD-EPI fue de 45,6±27 mL/min, el MDRD-4 de 46,8±27 y el Cockroft de 47,5±27,1. Estos datos demuestran diferencias estadísticamente significativas al comparar CKD-EPI y MDRD-4 (p= 3,99E-10); no existieron diferencias entre CKD-EPI y MDRD-4 con el Cockroft (p= 0,4).

La distribución de los pacientes según su ERC y según los diferentes estimadores se expresa en la Tabla 2.

DISCUSIÓN

La ERC constituye un importante problema médico, social y económico a nivel mundial y su prevalencia está en aumento desde hace unas décadas, lo que podría relacionarse con el aumento de la patología cardiovascular, donde se incluye la DM, así como de un posible infradiagnóstico de la enfermedad por una evaluación deficiente de la función renal⁶. Las principales complicaciones de la ERC son fundamentalmente la necesidad de tratamiento renal sustitutivo (diálisis o trasplante renal), enfermedad cardiovascular y, finalmente, la muerte⁴. La ERCO es una entidad que define los estadios más iniciales de insuficiencia renal y no se detecta con los métodos usados habitualmente. Se trata de pacientes con creatinina dentro de los rangos de la normalidad pero con una alteración del FG, y probablemente también con riesgo incrementado⁶.

A lo largo del tiempo se ha considerado que el parámetro que mejor representa la función renal es el filtrado glomerular medido como aclaramiento de inulina, pero en la práctica clínica diaria la función renal se valora tomando como referencia la cifra de creatinina plasmática, dada su mayor accesibilidad. Sin embargo, se ha comprobado que el empleo de la creatinina conlleva a error en numerosas ocasiones y es por esto que a lo largo del tiempo se han ido implementando distintas fórmulas (Crockcoft-Gault, MDRD-4, CKD-EPI) que tratan de estimar el filtrado glomerular de los pacientes. A día de hoy sabemos que para definir de forma adecuada la función renal de una persona es necesario disponer de tres datos fundamentales: creatinina plasmática, tasa de filtrado glomerular y presencia o no de proteinuria. Por otro lado, cobra importancia la valoración del riesgo cardiovascular del paciente con ERC. En este sentido, desde hace varios años, KDIGO plantea una clasificación que permite estratificar el riesgo cardiovascular individual combinando el estadio de función renal con la presencia o no de albuminuria.

Uno de los factores más importantes en el manejo de los enfermos renales es la determinación de proteinuria, puesto que se ha confirmado que la presencia de albuminuria incrementa notoriamente la velocidad de evolución hacia la ERCT, sabiendo que esta situación equivaldría al hecho de padecer un evento cardiovascular. Además, se ha comprobado que la presencia de microalbuminuria puede ser el primer marcador de disfunción renal en un sujeto aparentemente sano (con una TFG normal), especialmente en pacientes diabéticos, de ahí la importancia de su valoración^6,8. El ALCR medio de nuestro estudio ha sido 122,02 ±287 mg/g. Al estratificar por sexos, en varones el valor es de 99 ±171 mg/g y en mujeres es de 148 ±379 mg/g, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos valores (p=0,31). Es necesario remarcar que no todos los pacientes del estudio disponían de un ALCR reciente por lo que esta información debe interpretarse con cautela. Si bien es cierto que el ALCR es un dato necesario para el estudio evolutivo de los pacientes con ERC, no se solicita rutinariamente en cada analítica sanguínea, disminuyendo la accesibilidad a dicho valor.

En cuanto a la evaluación de la función renal con las distintas fórmulas diseñadas, hemos visto que en nuestra población la TFG media estimada por CKD-EPI fue de 45,6 ±27,07 ml/min, de 46,83 ±27,02 ml/min con MDRD-4 y de 47,5 ±27,1 ml/min con Crockcoft-Gault. Al valorar los datos teniendo en cuenta los sexos, vemos que con CKD-EPI la TFG estimada para los varones fue de 44,47 ±26,31 ml/min frente al 47,3 ±28,1 ml/min en el caso de las mujeres. En cuanto al MDRD-4, la TFG estimada en varones fue de 46,76 ±28 ml/min y de 46,9 ±25,9 ml/min en las mujeres. Por último, atendiendo al Crockcoft-Gault, la TFG estimada en hombres fue de 43,6 ±24,4 ml/min frente al 52,5 ±29,5 ml/min de las mujeres. Los datos obtenidos revelan la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre las fórmulas CKD-EPI, MDRD-4 y Crockcoft-Gault (p = 3,99 E10), confiriendo a CKD-EPI una mayor precisión a la hora de estimar la función renal, conclusiones que también respalda la bibliografía revisada^14,15,18,19.

Atendiendo exclusivamente a MDRD-4, vemos que una parte importante de los sujetos se incluyen en el grado 3B (34%), seguido por el grado 4 que engloba al 23% de los mismos. Por el contrario, si nos centramos en CKD-EPI, vemos que el grado que incluye a un mayor número de personas es el 4 (28,4%) seguido muy de cerca por el grado 3B (28%). Estos dos estadios son los que reflejan una mayor variabilidad al comparar el MDRD-4 con CKD-EPI. La fórmula MDRD-4 fue diseñada a partir de una población con una TFG<60 ml/min y numerosos trabajos han puesto de manifiesto la falta de precisión de la fórmula cuando parte de sujetos sanos con una TFG>90 ml/min. Es por ello que el MDRD-4 trabaja de forma muy precisa cuando se trata de individuos con función renal deteriorada y, por tanto, es probable que al hablar de estadios 3B y 4, el MDRD-4 se acerque más a la función renal real. En cambio, CKD-EPI fue el resultado de un estudio basado en una población consistente en sujetos con función renal normal y sujetos con función renal deteriorada, en un intento de vencer las limitaciones del MDRD-4. Es por esto que, según la bibliografía disponible, esta fórmula ofrece una estimación más cercana a la realidad cuando trabaja con sujetos con una TFG>90 ml/min. No obstante, valorando detenidamente los resultados obtenidos comprobamos que las dos fórmulas atribuyen el mismo grado de riesgo de ERCT a un número muy aproximado de pacientes excepto en los estadios centrales, 3B y 4, en los cuales las cifras se invierten; MDRD-4 otorga al grueso de los pacientes el estadio 3B y CKD-EPI el estadio 4. A pesar de estas diferencias estadísticas, se ha comprobado que no existen diferencias significativas desde un punto de vista médico entre ambas formas de medición y, por tanto, a nivel de la práctica clínica diaria estas discrepancias no son determinantes en cuanto al manejo de los pacientes.

CONCLUSIONES

La última de las fórmulas de medición de función renal incorporada en la práctica clínica, CKD-EPI si bien es más precisa en cuanto a estimar el filtrado glomerular que las previas (MDRD4, Crockcoft-Gault), no modifica el estadio en el que se incluyen los pacientes y, por tanto, no modifica el manejo clínico y pronóstico de los mismos.

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ANEXOS

Figura 1. Clasificación de ERC según la KDIGO.

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 5-14.

Tabla 1. Causas de ERC en la población de estudio.

Tabla 2. Distribución de los pacientes en % según los grados de ERC a partir de las diferentes estimaciones. En color verde los pacientes de bajo riesgo, en amarillo los pacientes de riesgo moderado, en naranja los de alto riesgo y en rojo los de muy alto riesgo de progresión a ERCT.