Fracturas vertebrales en edad avanzada, un reto diagnóstico en atención primaria.

AUTORES

1. Marta García Castelblanque. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.
2. Rosalía Díaz Royo. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
3. Laura Galino Serrano. Graduada en Medicina. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
4. Alba Barberán Bernardos. Graduada en Medicina. CS Las Fuentes Norte. Sector II. Zaragoza.
5. María Durán Serrano. Graduada en Medicina. Residente de 4º año de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Irene Morales Hernández. Graduada en Medicina. CS Almozara. Sector II. Zaragoza.

RESUMEN

Las fracturas vertebrales suponen un reto diagnóstico y terapéutico en atención primaria. Se trata de la manifestación más silenciosa de la osteoporosis en la población mayor, afectando mayoritariamente a mujeres postmenopáusicas. Una fractura vertebral genera una importante limitación funcional y son fuente de mayor morbilidad y mortalidad en una población frágil como es la anciana. Pueden cursar con síntomas variados, siendo los más frecuentes el dolor y la deformidad. Sin embargo, un tercio son asintomáticas y no llegan a diagnosticarse por lo que predisponen a mayor dependencia y riesgo de nuevos episodios. El diagnóstico se establece fundamentalmente por una radiografía simple, aunque pueden ser precisos análisis de sangre y densitometría para descartar causas secundarias. El tratamiento empieza con la prevención primaria de los factores de riesgo, fundamentalmente la osteoporosis, y engloba un abordaje multidisciplinario. Suele aplicarse tratamiento conservador (analgesia y corsé protésico) y en casos seleccionados puede precisar tratamiento quirúrgico, cada vez con tendencia a elegir técnicas menos invasivas como la vertebroplastia o cifoplastia que alivian el dolor y mejoran la función. Las fracturas vertebrales suponen un importante problema de salud que acarrea a medio-largo plazo consecuencias físicas, psicológicas y sociales muy importantes para los pacientes que la padecen, de lo que deriva la importancia de un correcto manejo en atención primaria.

PALABRAS CLAVE

Osteoporosis, fractura vertebral, edad avanzada.

ABSTRACT

Vertebral fractures represent a diagnostic and therapeutic challenge in primary care. It is the most silent manifestation of osteoporosis in the elderly population, occurring mainly in postmenopausal women. A vertebral fracture generates an important functional limitation and is a source of greater morbidity and mortality in a fragile population such as the elderly. They can present varied symptoms, the most frequent being pain and deformity. However, a third are asymptomatic and go undetected, which predisposes them to greater dependency and risk of new episodes. The diagnosis is established by a simple X-ray, although blood tests and densitometry may be necessary to rule out secondary causes. Treatment begins with primary prevention of risk factors, especially osteoporosis, and encompasses a multidisciplinary approach. Conservative treatment is usually applied (pain control drugs and prosthetic corset) and in selected cases surgical treatment is required, with an increasing tendency to choose less invasive techniques such as vertebroplasty or kyphoplasty that alleviate pain and improve function. Vertebral fractures are an important health problem that entails very important physical, psychological and social consequences in the medium-long term for the patients who suffer from it. That’s why is so important a correct management in primary care.

KEY WORDS

Osteoporosis, spinal fracture, elderly age.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas vertebrales o aplastamientos vertebrales suponen un reto diagnóstico y terapéutico en atención primaria. Los factores de riesgo más importantes son la edad avanzada y la osteoporosis por lo que su impacto en la población continuará aumentando con el envejecimiento de la misma¹. La fractura vertebral es el tipo más común de fractura osteoporótica, que son aquellas que se producen por fragilidad y traumatismos leves. Se localizan mayoritariamente en la región dorsal media (T7-8) así como en la unión toracolumbar (T12-L1)².

Una fractura por aplastamiento genera una importante limitación funcional y dolor crónico, con la consecuente pérdida de independencia, y asocia elevada comorbilidad, así como un aumento de un 15% en la mortalidad el siguiente año. Además, existe un infradiagnóstico muy importante ya que muchos pacientes consideran el dolor de espalda como parte del proceso de envejecimiento motivo por el cual no solicitan atención médica^1,2. Por tanto, la incidencia real se desconoce, aunque se estima que a nivel global 1 de cada 4 mujeres mayor de 50 años sufrirá alguna fractura vertebral a lo largo de su vida, aumentando dicha probabilidad con la edad³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 69 años que acude a consulta en su centro de salud por presentar un cuadro de lumbalgia de varios días de evolución, según refiere inicialmente no le dio importancia pero ha ido empeorando progresivamente. La paciente presenta como antecedentes personales una dislipemia de larga evolución que precisó de terapia con estatinas tras la menopausia y rinoconjuntivitis alérgica estacional desde la infancia. Intervenida de apendicectomía y colecistectomía. Lleva una vida activa y una dieta equilibrada. Independiente para todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Vive con su esposo, ambos jubilados, y tiene buenas relaciones familiares y sociales. No fumadora ni consumidora de tóxicos.

A la anamnesis, la paciente refiere presentar un dolor a nivel dorso-lumbar irradiado a zona anterior que ha ido aumentando de intensidad y que no cede con analgesia con Paracetamol 650 mg cada 8 horas, de unos 21 días de evolución y que desde hace 3 días le dificultan el sueño ya que no es capaz de encontrar una posición antiálgica. Niega caída ni traumatismo directo pero sí refiere que se inició tras un día cuidando a los nietos, por lo que al inicio lo atribuyó a sobrecarga muscular por haberlos cogido en brazos. No ha presentado pérdida de fuerza ni sensibilidad distal, tampoco incontinencia ni otro signo de alarma. No dolor abdominal. No hay cuadro constitucional. Afebril.

A la exploración física, presenta apofisalgia a nivel de T11/12 y L1/2, contractura de la musculatura paravertebral bilateral, moviliza el tronco con normalidad aunque le duele, conserva la marcha, maniobras de lasegue y bragard negativas, exploración neurovascular distal conservada. No presenta dolor costal ni de la musculatura intercostal. No presenta hematomas ni lesiones cutáneas. Auscultación cardiopulmonar: tonos rítmicos y normoventilación en todos los campos. Exploración abdominal anodina. Tensión arterial de 124/82 mmHg, frecuencia cardiaca de 89 lpm y saturación de oxígeno del 97%.

Se decide solicitar una radiografía de columna dorsolumbar y se intensifica la analgesia con Nolotil 575 mg 1 comprimido cada 8 horas. En la radiografía se evidencia una disminución de la altura y densidad del cuerpo vertebral L1 compatible con fractura vertebral por aplastamiento. Se pauta corsé y se explican medidas a seguir, se asciende de escalón terapéutico a Tramadol/Paracetamol 325/37.5 mg y rescates de Nolotil 575 mg con buena tolerancia y respuesta.

Se completó el estudio posteriormente con una analítica de sangre con metabolismo óseo y densitometría iniciando tratamiento para la osteoporosis e insistiendo en las medidas de prevención.

DISCUSIÓN

Como ya se ha mencionado anteriormente, las fracturas vertebrales son la forma de presentación más habitual de la osteoporosis y comparten la mayoría de los factores de riesgo. La osteoporosis es una patología que se caracteriza por una disminución de la densidad ósea que predispone a un incremento en el riesgo de fracturas. Se produce por una mayor resorción que formación ósea, lo que provoca una disminución en la masa y calidad del hueso, alterando sus características estructurales y dinámicas. El diagnóstico de la osteoporosis se realiza cuando un paciente presenta una densitometría con una densidad ósea 2.5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea típica de una mujer blanca joven y sana (T-score)^4,5. Para la formación de hueso se requiere de calcio, vitamina D y otros minerales así como la producción de diversas hormonas (paratiroidea, del crecimiento, calcitonina, estrógenos y testosterona)⁵. Los factores de riesgo se clasifican en no modificables (sexo, raza, genética, historia familiar) y modificables (hipogonadismo, menopausia precoz, sedentarismo, bajo peso, consumo excesivo de alcohol, tabaquismo, déficit de minerales y vitaminas, fármacos). La osteoporosis puede clasificarse en primaria o idiopática (se produce de forma espontánea) y secundaria (causada por otro trastorno o consumo de determinados fármacos)^4,5.

La función fundamental de la columna vertebral consiste en resistir la carga del cuerpo, permitir los movimientos y mantener la postura erguida, así como proteger la médula espinal. Con el envejecimiento, la artrosis, la osteoporosis y la degeneración distal se van alterando las propiedades de carga de la colmna³; produciéndose la fractura vertebral cuando el peso que tiene que resistir excede a la capacidad de carga del cuerpo vertebral¹. La mayoría de fracturas son del tipo flexión-compresión afectándose principalmente la columna anterior, parte más débil donde se concentra la mayor presión produciéndose la deformidad/ aplastamiento de la misma³. En la mayoría de ocasiones los pacientes son capaces de relacionar algún antecedente traumático, aunque éste sea de baja intensidad (actividades de la vida diaria o sobrecarga muscular)¹.

La fractura vertebral puede presentarse de múltiples formas aunque con frecuencia cursan de forma asintomática y se diagnostican a posteriori como un hallazgo radiológico casual⁴, las más habituales son el dolor y la deformidad. El dolor producido por una fractura vertebral puede ser agudo o crónico, de intensidad variable y puede irradiarse hacia la zona anterior o las piernas (según la localización). Por lo general mejora con el reposo y en posturas que alivian la carga vertebral y empeoran con los movimientos del tronco y el decúbito en extensión total del tronco por lo que puede llegar a interferir con el descanso nocturno. La deformidad secundaria a la fractura puede producir una pérdida de altura y un aumento de la cifosis dorsal y pérdida de lordosis lumbar⁶. Afortunadamente, en el caso de las fracturas vertebrales osteoporóticas es rara la complicación neurológica por compresión medular o radicular, que puede ir desde el desarrollo lento y progresivo de una parálisis subaguda que degenera de forma gradual en una paraplejía completa hasta la aparición aún menos frecuente de una paraplejía aguda⁴. También pueden producirse alteraciones digestivas y respiratorias por la nueva posición del cuerpo y la disminución del espacio intraabdominal o la capacidad respiratoria⁶. Otras complicaciones posibles son: debilidad muscular, inmovilidad y dependencia, úlceras por presión, estreñimiento, íleo paralítico, retención urinaria, tromboembolismo venoso, trastornos emocionales y sociales ^1,4. La historia personal de fractura osteoporótica es el principal factor de riesgo para futuras fracturas, aproximadamente el 19% de los pacientes que han presentado una fractura por compresión vertebral tendrán una nueva fractura el siguiente año. De hecho, la presencia de una fractura vertebral predice también un mayor riesgo de presentar fracturas en otras localizaciones como la cadera².

En cuanto al diagnóstico supone un reto para el médico de atención primaria dado que sólo un tercio de las fracturas causan clínica y de éstas una gran proporción de pacientes no consulta o lo hace de forma tardía.¹ El diagnóstico se basa en los antecedentes, anamnesis y exploración física que se complementarán con pruebas de imagen, fundamentalmente la radiografía simple, siendo el patrón clásico la fractura-acuñamiento anterior. Sin embargo, una radiografía normal en fase aguda no descarta por completo la fractura vertebral pudiendo ser necesaria la realización de TC o RNM. También podrá completarse el estudio con análisis de sangre o densitometría ósea para buscar causas secundarias^2,4. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la patología traumática aguda y causas secundarias a neoplasias, infecciones o enfermedades que afecten al metabolismo óseo⁶.

El tratamiento de las fracturas vertebrales debe cumplir con los siguientes objetivos: manejo del dolor, restauración temprana de la movilidad, preservación de la estabilidad biomecánica y prevención de la deformidad y prevención de futuras fracturas⁷. Para ello, se puede realizar desde tratamiento conservador (analgesia, reposo relativo, rehabilitación y corsés ortopédicos) a tratamiento quirúrgico abierto, encontrándose entre ambos extremos técnicas como la vertebroplastia y la cifoplastia que tratan de eliminar o reducir el dolor reforzando las vértebras rotas⁸. Así mismo, será fundamental iniciar el tratamiento de la osteoporosis tan pronto como sea posible para prevenir nuevas fracturas, para ello se recomienda una ingesta de calcio y vitamina D adecuada, práctica de ejercicio físico regular adaptado a las características del paciente, evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol y la prevención de caídas. Existen diversos fármacos para el tratamiento de la osteoporosis con diferente mecanismo de acción y eficacia en distintas localizaciones, que se eligen según las características individuales del paciente y las fracturas que se quieren prevenir. Todos los antirresortivos y osteoformadores han demostrado eficacia en la reducción de la fractura vertebral. Los fármacos de primera elección según la mayoría de las guías son los bisfosfonatos semanales (alendronato y risedronato) por vía oral³.

A modo de conclusión, recordar que el papel del médico de familia es muy importante en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y de la fractura vertebral, ya que en muchos casos son asintomáticas y pasan inadvertidas, retrasando el diagnóstico y el inicio del tratamiento para prevenir nuevos episodios. Además, suponen un importante problema de salud que acarrea a medio-largo plazo consecuencias físicas, psicológicas y sociales muy importantes para los pacientes que la padecen⁶.

BIBLIOGRAFÍA

1. García de Frutos A et al. Las fracturas vertebrales por compresión en la población anciana. FMC. 2014;21(2):76-86.
2. Rosen HN, Walega DR. Osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures: Clinical manifestations and treatment. Published in UpToDate. Last updated: Jun 09, 2022. Checked on: 5/02/2023.
3. Carbonell C, Martínez D. Fractura aplastamiento vertebral por fragilidad. FMC. 2020: 27 (7): 320-328.
4. Tomé Bermejo F, et al. Capítulo 22: Fracturas vertebrales en Edad Avanzada. En: González Diaz R, Martí Ciruelos R. Tratado SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Traumatología y ortopedia. Raquis y Ortopedia Infantil. España: Elsevier; 2023. P.163-171
5. Manual MSD [sede web]. Bolster MB. Osteoporosis. Revisado médicamente sep 2022.
6. Diez Curiel M. La fractura vertebral en la práctica clínica. Monografía del fondo editorial de Fhoemo. Madrid: 2005.
7. Larrondo R, et al. Fractura vertebral osteoporótica en el adulto mayor. Rev. Med. Clin. Condes. 2020; 31(5-6) 430-440.
8. Grupo Español de neurorradiología intervencionista [sede web]. Fracturas vertebrales osteoporóticas.