Fuga anastomótica en cirugía colorrectal. Factores predictivos y prevención.

29 septiembre 2022

AUTORES

  1. Daniel Delfau Lafuente. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  2. Isabel Valero Lázaro. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  3. Estefanía Casas Sicilia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  4. Yaiza Martínez Lahoz. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  5. Néstor Castán Villanueva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
  6. María Domingo Bretón. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La fuga anastomótica es una complicación potencialmente mortal de la cirugía colorrectal. Se han implementado múltiples estrategias y técnicas para prevenir y tratar dicha complicación. El objetivo de este artículo es presentar una revisión de las estrategias actuales para prevenir la fuga anastomótica.

 

PALABRAS CLAVE

Fuga anastomótica, cirugía colorectal, anastomosis, complicación.

 

ABSTRACT

Anastomotic leakage is a potentially deadly complication of colorectal surgeries. Many strategies and techniques have been developed to prevent and treat this condition. The aim of this article is to present a review of current strategies to prevent anastomotic leakage.

 

KEY WORDS

Anastomosis leakage, colorectal surgery, anastomosis, complication.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La fuga de anastomosis se define como la comunicación de la luz de una víscera hueca con la cavidad peritoneal a nivel de la anastomosis1, pero en la literatura encontramos gran variabilidad a la hora de establecer los criterios de detección y definición de fuga anastomótica. En la revisión sistemática de Bruce et al. encontramos 56 definiciones diferentes dentro de 97 estudios distintos2.

La fuga de anastomosis es una complicación grave con una alta tasa de mortalidad estimada entre el 6% y 22%. Además, conlleva una estancia hospitalaria prolongada y un retraso en la administración de quimioterapia en casos de cirugía oncológica.

Durante los últimos años ha sido escasa la disminución de la tasa de incidencia de la fuga anastomótica. Para ello se ha intentado establecer cuáles son los principales factores de riesgo asociados a dicha complicación. En esta revisión intentaremos identificar cuáles son estos factores de riesgo y cómo podemos actuar para evitarlos, disminuyendo así el riesgo de fuga anastomótica.

 

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE:

Los factores relacionados con el paciente pueden dividirse en factores modificables y no modificables. McDermott et al. identificaron en su revisión sistemática varios factores preoperatorios relacionados con la fuga anastomótica como el sexo masculino, el tabaco, la obesidad, el alcohol, el uso de diferentes fármacos como los corticoides, AINEs, o bevacizumab o la administración de quimioterapia o radioterapia neoadyuvante3. Gracias al papel de la prehabilitación parte de estos factores de riesgo pueden ser modificados o corregidos.

 

PREPARACIÓN MECÁNICA Y ANTIBIÓTICOS ORALES:

La contaminación bacteriana de la anastomosis se considera un factor importante de fuga anastomótica 4. Para intentar minimizar el efecto de esta contaminación se llevan a cabo dos intervenciones que todavía presentan controversia en la literatura. Una de ellas es la preparación mecánica, varios meta-análisis concluyen que no existen diferencias en la fuga de anastomosis en cirugía colorrectal en pacientes con preparación mecánica frente a pacientes que no reciben dicha preparación5-7. La preparación mediante antibióticos orales es otra de las intervenciones llevadas a cabo para reducir el riesgo de fuga asociado a la contaminación bacteriana. Hasta ahora no se han realizado estudios controlados y aleatorizados que comparen el uso de estos antibióticos orales frente a la ausencia de preparación8. Sin embargo, el uso combinado de antibióticos orales con la preparación mecánica si parece mejorar los resultados de fuga anastomótica respecto a la preparación mecánica sin administración de antibióticos9.

 

TÉCNICA DE ANASTOMOSIS:

Tanto la anastomosis manual como la mecánica son ampliamente usadas por los cirujanos exponiendo de esta manera la falta de consenso a la hora de elegir cuál es la mejor técnica a la hora de realizar una anastomosis. Una revisión sistemática Cochrane de 2012 no encontró diferencias en cuanto a la fuga de anastomosis entre estas dos técnicas de anastomosis10. Sin embargo, esta revisión no dividía las anastomosis según su localización. Una revisión posterior ponía en evidencia una superioridad de la sutura mecánica en las anastomosis ileocólicas frente a la sutura mecánica11. En el resto de localizaciones no hay evidencia de mejores resultados de la anastomosis mecánica, sin embargo, sí que permite reducir el tiempo quirúrgico, motivo por el cual esta técnica es la más usada a día de hoy.

La realización de la anastomosis intracorpórea o extracorpórea también ha sido objeto de debate. Varios metaanálisis no han encontrado diferencias en la tasa de fuga anastomótica entre estas dos técnicas12-13.

 

VERIFICACIÓN DE FUGA INTRAOPERATORIA:

Son varios los métodos que intentan detectar la fuga anastomótica de manera intraoperatoria. Uno de ellos es la comprobación neumática. Existe controversia en la literatura en cuanto a la efectividad de dicho método, ya que consigue identificar a los pacientes con alto riesgo de fuga anastomótica pero no se ha demostrado una menor incidencia en los pacientes a los que se les somete a una comprobación neumática14-15.

Otra de las medidas de verificación de la anastomosis de manera intraoperatoria es la endoscopia, cuyo objetivo es la detección del sangrado intraoperatorio. Esta técnica requiere de experiencia y material necesario, así como un mayor tiempo quirúrgico. Todavía no se ha demostrado eficacia en una disminución de fuga anastomótica mediante este método de verificación.

Comprobar una adecuada perfusión sanguínea en la anastomosis ha sido un método de verificación de anastomosis usado a lo largo de los años. Históricamente, Goligher proponía la comprobación de la coloración de la pared del intestino y Novell y Lewis propusieron observar la existencia de flujo pulsátil en la zona de sección. Hoy en día se propone como método más objetivo la comprobación de la vascularización a través de la administración de verde de indocianina16.

 

ESTOMA DE PROTECCIÓN:

La creación de una ileostomía lateral de protección en pacientes con riesgo de fuga de anastomosis tiene como objetivo evitar el paso de contenido intestinal a través de la anastomosis para disminuir la tasa de fuga y la comorbilidad asociada. Sin embargo, esta medida conlleva un riesgo de deshidratación, una segunda intervención para cerrar el estoma, así como las posibles complicaciones relacionadas con esta segunda cirugía.

Varios metaanálisis muestran el estoma como un factor protector de fuga anastomótica en pacientes sometidos a una resección anterior de recto17-18. Por otra parte, todavía no se han establecido unos criterios claros de selección que permitan definir que pacientes se benefician en mayor medida de este estoma de protección.

Una medida intermedia a considerar es la realización de una ileostomía fantasma o virtual. Esta medida no evita el riesgo de fuga anastomótica pero sí conseguiría reducir la morbilidad asociada a esta19.

 

DRENAJE ABDOMINAL:

El drenaje abdominal era usado con el objetivo de disminuir la fuga anastomótica y las complicaciones asociadas a la misma, sin embargo, varios metaanálisis han demostrado que el drenaje intraabdominal no consigue tales resultados en la cirugía colorrectal20-21. La resección anterior de recto es la única cirugía en la que todavía existe controversia en la colocación de drenaje intraabdominal22.

 

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