Gangrena de Fournier. Artículo monográfico

AUTORES

1. Alba López Medina. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Laura Arjona Luque. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. María Rubiales Cruces. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Carlota Omayra Arias Reina. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Anabel Luque Elena. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Miriam Pablo Aranda. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

La Gangrena de Fournier es una enfermedad poco común y potencialmente mortal que afecta al periné, la región perianal y/o los genitales, presentándose con una variedad de manifestaciones clínicas. Estas pueden ir desde un inicio lento y progresivo hasta un cuadro agudo de evolución rápida, siendo este último el más frecuente¹. Presenta altos índices de mortalidad y su tratamiento es quirúrgico.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, infecciones bacterianas, enfermedades de los genitales masculinos.

ABSTRACT

Fournier’s Gangrene is a rare and potentially fatal disease that affects the perineum, perianal region and/or genitals, presenting with a variety of clinical manifestations. These can range from a slow and progressive onset to an acute condition with rapid evolution, the latter being the most frequent1. It has high mortality rates and its treatment is surgical.

KEY WORDS

Fournier’s gangrene, bacterial infections, genital diseases, male.

DESARROLLO DEL TEMA

La Gangrena de Fournier se caracteriza por una fascitis necrosante, de origen sinérgico y polimicrobiano, asociada a tasas de mortalidad elevadas, que oscilan entre el 3 % y el 67 %. Generalmente, es una complicación de una infección perineal previa, habitualmente de origen digestivo o urogenital, que puede surgir de manera primaria, tras una cirugía o un traumatismo, especialmente en pacientes con factores de riesgo². Esta condición no solo afecta la fascia superficial, sino también el tejido celular subcutáneo, la grasa, los nervios, las arterias, las venas y la fascia profunda, provocando trombosis de los vasos subcutáneos y gangrena en la piel cercana¹.

Esta enfermedad recibe su nombre desde 1884, gracias a Jean Alfred Fournier, un destacado catedrático francés especializado en enfermedades sifilíticas y dermatológicas, quien en 1883 describió cinco casos de gangrena genital de evolución fulminante. Según Fournier, esta afección aparecía de forma repentina en jóvenes previamente saludables y sin una causa aparente. No obstante, investigaciones recientes vinculan su origen a infecciones de origen urogenital o colorrectal, especialmente en pacientes con enfermedades sistémicas como diabetes mellitus o alcoholismo crónico¹.

Aunque la edad promedio de aparición es de 50 años, puede presentarse en un rango más amplio, generalmente entre los 42 y 70 años, con un riesgo que aumenta conforme avanza la edad. Esta enfermedad es considerada una emergencia médico-quirúrgica, especialmente cuando progresa rápidamente, alcanzando hasta 2-3 cm por hora. Su manejo a menudo requiere cuidados intensivos, múltiples cirugías y genera costos económicos significativos³.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La gangrena de Fournier es una infección polimicrobiana en la mayoría de los casos (54-80%). Los microorganismos más frecuentemente identificados son bacterias aerobias y anaerobias presentes en la región perineal y genital externa. Estas bacterias actúan de manera sinérgica, causando la necrosis del tejido afectado, siendo Escherichia coli el patógeno más comúnmente reportado.

Varios factores predisponentes están estrechamente relacionados con el desarrollo de esta enfermedad, todos ellos caracterizados por una alteración del sistema inmunológico que facilita la proliferación de infecciones. Entre los factores más relevantes se encuentran la diabetes, hipertensión arterial sistémica, obesidad (IMC > 30), tabaquismo e inmunosupresión. De estos, la diabetes es la comorbilidad más frecuente, presente en aproximadamente el 60% de los casos.

El origen de la gangrena de Fournier es multifactorial, y entre los factores locales se incluyen:

• Patologías urológicas: cirugías, infecciones del tracto urinario, parafimosis, estenosis uretral o cateterización traumática.
• Patologías anorrectales: abscesos, cirugías o traumas rectales.
• Condiciones dermatológicas: infecciones cutáneas purulentas, reacciones alérgicas, celulitis, abscesos escrotales o vulvares, e hidradenitis.
• Patologías proctológicas: abscesos perirrectales o perianales.
• Otras: bartolinitis, úlceras por presión y complicaciones locales derivadas de infecciones o traumas².

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los pacientes con gangrena de Fournier pueden presentar inicialmente síntomas leves, como picazón y malestar en el área escrotal. Sin embargo, la enfermedad progresa rápidamente hacia manifestaciones más graves, como dolor intenso, enrojecimiento, inflamación en las zonas perianal y escrotal, secreción purulenta, crepitación, necrosis parcial, endurecimiento de los tejidos y un olor desagradable. A menudo, estos síntomas locales se acompañan de manifestaciones sistémicas, como fiebre, escalofríos y dolores musculares.

La evolución clínica suele comenzar de forma abrupta en el escroto, extendiéndose rápidamente al pene, al tejido perineal y a la pared abdominal anterior. Si no se trata oportunamente, la infección puede alcanzar áreas más distantes y causar un shock séptico. Es importante destacar que el daño interno puede ser mucho más extenso de lo que aparentan los signos visibles en la superficie⁴.

Un sistema de clasificación desarrollado por Laor y colaboradores, conocido como el índice de severidad de la gangrena de Fournier, evalúa los signos vitales y los datos de laboratorio del paciente. Este índice es una herramienta valiosa para predecir el pronóstico y la mortalidad de la enfermedad. Según este sistema, un puntaje superior a 9 se asocia con una mortalidad del 75%, mientras que un puntaje menor a 9 se correlaciona con una tasa de supervivencia del 78%¹.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de la gangrena de Fournier se basa principalmente en la historia clínica y el examen físico del paciente. Sin embargo, los estudios radiológicos pueden ser útiles para determinar la extensión del daño necrótico, más que para confirmar el diagnóstico. Una radiografía simple de abdomen puede revelar la presencia de aire en los tejidos, lo cual constituye una indicación clara de intervención quirúrgica. Otros estudios, como ultrasonido, tomografía computarizada (TAC) y resonancia magnética (RMN), también pueden identificar focos profundos de infección⁴.

La ecografía es particularmente útil para diferenciar anomalías en el interior del escroto y detectar alteraciones en la pared escrotal, como inflamación o acumulación de gas. El TAC es considerado la principal herramienta de imagen, ya que detecta incluso pequeñas cantidades de gas en los tejidos blandos y evidencia lesiones o colecciones en planos profundos. Por su parte, la RMN ofrece una mayor sensibilidad en la evaluación de tejidos blandos en comparación con el TAC, aunque su realización es más compleja¹.

Utilizando estos métodos, se logra una sensibilidad del 88.2 % y una especificidad del 93.3 % en el diagnóstico de fascitis necrotizante. Además de los hallazgos clínicos y de imagen, los marcadores bioquímicos pueden ser útiles para estratificar el riesgo y predecir la mortalidad. Parámetros de laboratorio como los niveles séricos de urea, creatinina, sodio, potasio, lactato y calcio elevados, así como niveles bajos de magnesio y bicarbonato, tienen un valor pronóstico relevante⁴.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la gangrena de Fournier se basa en tres pilares fundamentales: estabilización hemodinámica, administración de antibióticos de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico. La estabilización hemodinámica incluye reanimación urgente con líquidos intravenosos y corrección de desequilibrios ácido-base y metabólicos. Los objetivos principales son reducir la toxicidad sistémica, frenar la progresión de la necrosis y erradicar el microorganismo responsable de la infección.

Es esencial realizar el desbridamiento quirúrgico dentro de las primeras 12 horas tras el ingreso del paciente, ya que este procedimiento es clave para detener el avance de la infección. Retrasar el desbridamiento incluso unas pocas horas se asocia con un aumento significativo de la mortalidad, lo que lo convierte en el factor más crítico para la supervivencia del paciente³.

La eliminación del tejido necrótico debe realizarse con una exposición amplia del periné para evaluar adecuadamente el estado de los tejidos. Los tejidos que presenten signos de necrosis o estén purulentos deben ser enviados a cultivo para ajustar el tratamiento antibiótico de forma más precisa.

Es necesario extirpar una parte significativa del periné, incluyendo el escroto, pene y piel perianal. Sin embargo, la resección no debe exceder los planos musculares, ya que esto podría aumentar el riesgo de una mayor diseminación, comprometiendo la recuperación del paciente. Este procedimiento debe repetirse según la necesidad del paciente, generalmente cada 36-48 horas, para identificar y tratar posibles nuevas áreas de necrosis o su extensión.

Durante la intervención, se deben evaluar los órganos cercanos, como el recto, que con frecuencia resulta afectado en casos de necrosis extensa o después de desbridamientos amplios. En estos casos, la colostomía puede ser necesaria para reducir la contaminación fecal y preservar el esfínter externo, que a menudo queda comprometido tras desbridamientos significativos.

Si el origen de la infección es urológico, se recomienda colocar un catéter suprapúbico, siguiendo el mismo principio de la colostomía, para prevenir la diseminación de la infección. En aproximadamente el 24% de los casos, puede ser necesaria una orquidectomía, ya que los testículos pueden verse afectados por necrosis, ya sea debido a un proceso intraabdominal o a la extensión severa de la necrosis en el periné¹.

Una vez controlada la enfermedad subyacente, los pacientes deben someterse a un proceso de reconstrucción. Este puede incluir el cierre primario de la herida si las condiciones lo permiten, la aplicación de injertos de piel o el uso de colgajos musculares para cubrir las áreas afectadas³.

Métodos alternativos, como la terapia de presión negativa (VAC), también pueden ser útiles en el manejo de heridas crónicas. Esta técnica estimula el flujo sanguíneo en la zona afectada, favorece la migración de células inflamatorias y promueve la formación de tejido de granulación.

Además, la terapia con oxígeno hiperbárico puede acelerar el proceso de cicatrización. Este tratamiento mejora la función de los leucocitos al contrarrestar la hipoxia, tiene un efecto antibacteriano directo sobre microorganismos anaerobios y facilita la penetración de algunos antibióticos en las bacterias¹.

CONCLUSIÓN

La gangrena de Fournier es una infección severa y potencialmente mortal que requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos para mejorar las tasas de supervivencia. Su origen polimicrobiano y su rápida progresión subrayan la importancia de un manejo multidisciplinario.

El pronóstico de esta patología está influido por factores como la extensión de la necrosis, la rapidez del tratamiento y las comorbilidades subyacentes, siendo la diabetes una de las más frecuentes. Herramientas como el índice de severidad de Laor y marcadores bioquímicos son útiles para estratificar el riesgo y evaluar la evolución del paciente.

Finalmente, la reconstrucción mediante injertos, colgajos musculares, terapia de presión negativa o terapia con oxígeno hiperbárico juega un papel esencial en la recuperación y calidad de vida de los pacientes. A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad asociada sigue siendo alta entre un 20% y un 40%, siendo las principales causas de fallecimiento sepsis grave, coagulopatías, insuficiencia renal aguda, cetoacidosis diabética y fallo multiorgánico. Esto resalta la necesidad de una intervención temprana y un enfoque integral en su manejo.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Fuentes Valdés Edelberto, Núñez Roca Ariel, Kapaxi Andrade Josina, Fernandes da Cunha Yacira. Gangrena de Fournier. Rev Cubana Cir  [Internet]. 2013  Jun [citado  2024  Dic  17] ;  52( 2 ): 91-100. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932013000200002&lng=es.
3. Flores-Galván Karla Patricia, Aceves Quintero Claudia A, Guzmán Valdivia-Gómez Gilberto. Gangrena de Fournier. cir. gen [revista en Internet]. Junio ​​de 2021 [consultado el 17 de diciembre de 2024]; 43(2): 107-114. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992021000200107&lng=es. Publicación electrónica del 5 de diciembre de 2022.  https://doi.org/10.35366/106721 .
4. Barquero AM. Las bases la gangrena de fournier. Rev Med Cos Cen. 2016;73(619):343-346.