Ginecomastia secundaria a tratamiento con Finasteride.

AUTORES

1. Lucia Cerrada Enciso. MIR MFYC, CS Arrabal, Zaragoza.
2. Blanca Cerrada Enciso. Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
3. Ana Cerrada Enciso. Enfermera, Zaragoza.
4. Diego Santamaría Briz. Enfermero, Zaragoza.

RESUMEN

La ginecomastia (el aumento mamario en los hombres), es una patología que se presenta en 3 picos de edad en los hombres (neonatal, pubertad y adultos). Las principales causas de ginecomastia son idiopáticas y secundarias a tratamientos farmacológicos. Pudiendo ser también secundarias a neoplasias secretoras de estrógenos o alteraciones endocrinológicas. El finasteride es un antiandrógeno muy utilizado en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata y que puede producir ginecomastia. La mayoría de los casos de ginecomastia son autolimitados, y se resuelven sin necesidad de tratamiento. En el caso de necesidad de tratamiento, existen distintos fármacos que han demostrado eficacia en la disminución del tamaño de la mama, como el tamoxifeno. Existe la opción de tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con clínica que no mejora pese a tratamiento farmacológico.

PALABRAS CLAVE

Ginecomastia, Finasterida, mama.

ABSTRACT

Gynecomastia (enlarged male breast tissue), is a pathology that occurs in three peaks during a man’s lifespan ( neonatal, pubertal and adulthood). The main causes are idiopathic and secondary to drug use. It can also be secondary to estrogen secreting tumours and endocrinological alterations. Finasteride is an antiandrogen that is very much used to treat benign prostatic hyperplasia and it can cause gynecomastia. Most cases of gynecomastia are self-limited and they resolve without treatment. If treatment is required, there are several drugs that have shown to be effective in reducing the breast size, such as tamoxifen. There is a surgical treatment for those patients with clinical features who do not improve despite pharmacological treatment.

KEY WORDS

Gynecomastia, Finasteride, breast.

INTRODUCCIÓN

Varón de 61 años, antecedente de hipertrofia prostática, en tratamiento con finasteride. Consulta en atención primaria por mastalgia izquierda y aumento de tamaño de dicha mama, clínica de unas 3 semanas de evolución. A la exploración física se evidencia una asimetría clara mamaria, presentando un aumento de mama izquierda. No se palpa ninguna tumoración mamaria, ni se observa secreción a través del pezón. Se palpa un aumento de tejido mamario, algo más endurecido, y levemente algo más caliente y eritematoso. El paciente está afebril, el resto de exploración física es rigurosamente normal. Niega haber tomado otros fármacos, niega tener antecedentes personales ni familiares de patología mamaria. Se completa el estudio a través de una analítica sanguínea y se solicita una ecografía mamaria con carácter preferente. Analíticamente no se observan alteraciones de las distintas hormonas estudiadas: hormona foliculoestimulante, luteinizante, testosterona, prolactina, tiroestimulante. Siendo todas ellas normales. Además presenta una leve leucocitosis con mínima neutrofilia, sin elevación de otros reactantes de fase aguda (proteína C reactiva normal, ferritina normal). Ante la normalidad de la analítica, se tiene como diagnóstico más posible: ginecomastia secundaria a uso de fármacos (el finasteride), asociado a leve mastitis. Se suspende el tratamiento de finasteride, y se inicia tratamiento con antiinflamatorios orales no esteroideos (cada 8 horas), mejorando el rubor y dolor a los 7 días. La ecografía realizada posteriormente informa de parénquima mamario izquierdo sugestivo de ginecomastia con leves signos inflamatorios, no se observan nódulos ni tumoraciones sospechosas de malignidad. El paciente sigue seguimientos estrechos por parte de urología. No ha vuelto a tomar el finasteride, y la ginecomastia se ha resuelto.

DISCUSIÓN

La ginecomastia se define como el aumento benigno, transitorio o definitivo, de la mama en el varón. La mama afectada de ginecomastia está formada por todos los componentes de la mama femenina: tejido adiposo, tejido glandular, tejido conjuntivo y vasos. Cuando solamente se presenta acumulación de tejido adiposo se habla de lipomastia¹.

En cuanto a la prevalencia, las cifras que ofrecen las distintas revisiones son muy variables (variando mucho en función de la técnica empleada en la medición), oscilando entre el 4% y el 64,6%².

En la mama del hombre existen receptores de andrógenos, estrógenos, progesterona y prolactina. Los estrógenos estimulan la proliferación de tejido mamario, mientras que los andrógenos inhiben este proceso. Se cree que en la mayor parte de los casos de ginecomastia existe un desequilibrio entre estos dos factores, predominando el efecto estimulador de los estrógenos. Puede ser debido a un aumento de los niveles de estrógenos circulantes, a una disminución de los andrógenos. Otra causa puede ser la hiperprolactinemia, debido a su acción hipotalámica, produce hipogonadismo³.

Presenta tres picos de edad: neonatal, juvenil y adulto, que responden a diferentes factores etiológicos¹.

En los recién nacidos la prevalencia es de un 60-90%, suele ser transitoria, es consecuencia del paso de estrógenos maternos a través de la placenta. Suele ser bilateral. No precisa de pruebas complementarias ni tratamiento y se suele resolver al cuarto mes de vida. En la pubertad la prevalencia es del 50-60%, suele ser transitoria y debida a un aumento fisiológico de estrógenos. La media de edad de presentación es de 14 años, suele iniciarse de forma unilateral y suele ser dolorosa. Suele ceder entre los 18 meses y 3 años. En los hombres de 50 a 70 años la prevalencia es del 50-70%, debido a un aumento de tejido graso con una mayor aromatización periférica de los andrógenos a estrógenos, y a un descenso de la producción de testosterona por parte de los testículos, así como a la alta incidencia de toma de fármacos³.

Las principales causas de ginecomastia son: inducidas por fármacos, neoplasias secretoras de estrógenos (tumores de células de Leydig o Sertoli, tumores adrenales, tumores testiculares secretores de BHCG), aumento de la aromatización periférica de andrógenos a estrógenos (obesidad, hepatopatías, insuficiencia renal crónica), disfunción gonadal (síndrome de Klinefelter, orquitis, enfermedad hipofisaria), cáncer de mama, idiopatica³.

Centrándose en la causa secundaria a los fármacos, se puede afirmar que se han identificado al menos 300 fármacos relacionados con la aparición de la ginecomastia. Puede ser responsable de entre el 10 y el 25% de los casos en la población general. Algunos de los mecanismos etiopatogénicos más frecuentes son: fármacos con efecto antiandrógeno (ketoconazol, espironolactona, metronidazol, antihistamínicos H2, finasteride), fármacos con efecto agonista estrogénico (digoxina, fenitoína, andrógenos aromatizables), fármacos que provocan disfunción testicular (ciclofosfamida, alcohol, clorambucilo)⁴.

El finasteride es un antiandrógeno de acción periférica, que inhibe de forma reversible y selectiva la 5-alfa-reductasa, bloqueando la conversión de la testosterona a la dihidrotestosterona. Esta acción, es la responsable de la reducción del tejido prostático andrógeno dependiente, también altera el balance estrógenos-andrógenos a nivel sistémico, incrementando el riesgo de ginecomastia e incluso de cáncer de mama en el varón. La principal indicación de finasterida es la hiperplasia benigna de próstata, aunque también se utiliza como tratamiento de la alopecia androgénica. La aparición de ginecomastia en pacientes bajo tratamiento con finasteride ocurre tanto a dosis empleadas para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (5 mg/día), como para las empleadas para la alopecia androgénica (1mg/día). La ginecomastia se resuelve a las semanas de suspender el tratamiento⁵.

Para realizar un correcto diagnóstico es importante realizar una adecuada historia clínica, preguntando sobre el inicio del proceso y el curso evolutivo (velocidad de desarrollo, unilateralidad/bilateralidad, presencia o ausencia de dolor). Preguntar sobre otros síntomas que puedan sugerir otra patología (ganancia/pérdida de peso, taquicardia, insomnio, molestias testiculares, dolor abdominal), preguntar por uso de fármacos (tópicos o sistémicos), descartar otras patologías (hepatopatías, enfermedad renal, alteraciones de las suprarrenales, alteración del cortisol)⁴.

En la exploración física hay que evaluar la altura y el peso, realizar una inspección general para poder objetivar otras alteraciones como signos de feminización o estigmas de enfermedad hepática. Realizar una exploración mamaria bilateral (valorando su piel, pezones, y realizar una adecuada palpación en busca de nódulos u otras alteraciones, así como realizar una compresión del pezón para evaluar posibles secreciones, y evaluar las cadenas ganglionares axilares). Se debe realizar una exploración cervical, para descartar bocio o masas tiroideas, así como una exploración abdominal (descartando masas, megalias y adenopatías) y una exploración testicular (para descartar tumoraciones)³.

Para completar el diagnóstico es necesaria realizar una analítica sanguínea que incluya función renal, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, testosterona, LH, FSH, estradiol, prolactina y BHCG. Las pruebas de imagen no se deben de hacer de rutina, únicamente cuando sospechamos malignidad o exista una alteración analítica. Las pruebas de imagen indicadas serán: ecografía mamaria, mamografía y resonancia magnética. Pudiendo realizar pruebas de imagen testiculares o cerebrales (si se sospechan alteraciones testiculares o a nivel del eje hipofisario)³.

En cuanto al tratamiento, la ginecomastia patológica debe ser tratada en función de su etiología, retirando el agente inductor de la misma o corrigiendo las alteraciones endocrinológicas responsables⁴

La mayoría de los casos de ginecomastia es transitoria y no necesita tratamiento. Si es secundaria al uso de fármacos, una vez suspendido las mamás vuelve a la normalidad (obteniendo los cambios al mes de haber suspendido el tratamiento). En el caso de ginecomastia secundaria a hipertirodiismo, tumores testiculares, tumores adrenales; el tratamiento de estas entidades producirían la normalización de las mamas. En la pubertad se resuelve espontáneamente, se deberán hacer controles cada 3-6 meses. En aquellos pacientes que tras 6 meses presentan síntomas se pueden plantear distintos tratamientos farmacológicos o incluso quirúrgicos. Existen distintas opciones de fármacos útiles en ginecomastia: antiestrógenos (tamoxifeno, clomifeno), andrógenos (danazol) e inhibidores de la aromatasa. El fármaco más utilizado en nuestro medio es el tamoxifeno, obtiene buenos resultados en cuanto a disminución del tamaño de la mama y la mejoría del dolor. La dosis empleada de tamoxifeno es de 10-20 mg/día en una o dos tomas durante 3-9 meses³.

Cuando la resolución espontánea no se produce y el tratamiento farmacológico es ineficaz o está contraindicado, se puede plantear la opción quirúrgica. Si se opta por el tratamiento quirúrgico, es importante recordar que conviene hacerlo cuando los testículos adquieren volumen de adulto, para minimizar el riesgo de recidiva².

CONCLUSIÓN

La mayoría de las causas de ginecomastia son benignas y autolimitadas, y no precisan tratamientos específicos. Pero ante un paciente con ginecomastia es importante realizar una correcta historia clínica (interrogando sobre fármacos y antecedentes), así como una adecuada exploración física mamaria y general (incluyendo una exploración testicular y abdominal). Pese a que la patología maligna mamaria tiene una prevalencia baja, hay que considerarla en el diagnóstico diferencial. Y ante la sospecha tras la exploración, estaría indicado realizar estudio de imagen.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Núñez Rodrígez FJ, Artola Aizalde E, Cancela Muñiz V, Fernández Ramos C, Rodrigo Palacios J. Ginecomastia. Fisiopatología y actualización de las opciones terapéuticas. Bol EPdiatr. 2010;50:263-271.
3. Nieto Lorasque V, Sastre Paz M. Ginecomastia. AMF.2012; 8(11):631-638.
4. Barasoain Millán A. Ginecomastia. Anales de Pediatría Continuada. 2012;10(4):183-91.
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