Guía de cuidados a un paciente con gangrena de Fournier

20 marzo 2024

AUTORES

  1. Marta López Delpón. Enfermera Centro de Salud Alcañiz.
  2. Patricia Gotor Delso. Enfermera Centro de Salud Alcañiz.
  3. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Especialista en Enfermería Comunitaria. Centro de Salud de Alcañiz.
  4. Estefanía Claver Escanilla. Especialista en Enfermería Pediátrica. Centro de Salud de Alcañiz.
  5. Marcos Tena Campos. Enfermero Centro de Salud Alcañiz.
  6. Paula Martín Hernández. Enfermera Centro de Salud Caspe.

 

RESUMEN

La gangrena de Fournier es una patología poco común y potencialmente letal, definido como un proceso gangrenoso de etiología desconocida, que se caracteriza por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirrectal, progresiva, que compromete tejidos adyacentes.

El tratamiento de esta patología se orienta básicamente en tres aspectos que son: la estabilización metabólica, antibioticoterapia y desbridamiento quirúrgico.

La implementación de un plan de cuidados enfermeros en pacientes con Gangrena de Fournier es una guía central que permite al profesional de Enfermería proporcionar cuidados con fundamento metodológico, y es imprescindible para favorecer su recuperación.

PALABRAS CLAVE

Gangrena de Fournier, infección, anorrectal, plan de cuidados enfermero.

ABSTRACT

Fournier’s gangrene is a rare and potentially lethal pathology, defined as a gangrenous process of unknown etiology, characterized by the abrupt onset of a progressive necrotising infection of the soft tissues of the genital and perirectal region, involving adjacent tissues.

The treatment of this pathology is basically oriented towards three aspects: metabolic stabilisation, antibiotic therapy and surgical debridement.

The implementation of a nursing care plan for patients with Fournier’s Gangrene is a central guide that allows the nursing professional to provide care with a methodological foundation, and is essential to promote recovery.

KEY WORDS

Fournier gangrene, infection, rectal, nursing care plan.

PRESENTACIÓN DEL TEMA

La gangrena de Fournier fue descrita por Jean Alfred Fournier en 1883. Se define como una fascitis necrosante polimicrobiana que afecta el periné, el escroto y/o el área perianal que puede evolucionar a choque séptico y fallo multiorgánico. Presenta una tasa de mortalidad del 20% al 40% y representa un 0,02% de los ingresos hospitalarios, siendo considerada una enfermedad rara1,2.

Esta condición afecta a ambos sexos, pero por lo regular se manifiesta en hombres, con una proporción 10:1 con respecto a las mujeres debido a que en éstas el drenaje venoso y linfático del periné se da por vía vaginal1, 2.

El origen de la gangrena de Fournier es multifactorial, incluyéndose patología urológica (cirugía, ITUs, parafimosis, estenosis uretral, cateterización traumática), patología anorrectal (abscesos, cirugía, trauma rectal), dermatológicas (infecciones purulentas de la piel, reacciones alérgicas), proctológicas (absceso perirrectal, absceso perianal), celulitis, absceso escrotal/vulvar, hidradenitis, bartolinitis y úlceras por presión3,4.

La gangrena de Fournier es una entidad de etiología polimicrobiana y en promedio se aíslan cuatro microorganismos diferentes, aerobios o anaerobios. El gérmen más frecuente es EscherichiaColi, siendo también habituales otros microorganismos aeróbicos gramnegativos (Pseudomonas Aeruginosa, Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumoniae y Providencia Stuartii) y cocos aeróbicos grampositivos (Enterococos, Staphylococus Aureus, Staphylococus Epidermis, bacterias anaeróbicas, Bacteroides Fragilis, Bacteroides Melaninogenicus, Streptococcus y Clostridium)5.

Además, se han documentado infecciones por hongos oportunistas como el Rhizopus Arrhizus y Mucor, los cuales causan una gangrena masiva y de alta virulencia asociada con una mortalidad del 75%5,6.

El origen del proceso infeccioso comúnmente es la región anorrectal por la presencia de abscesos perianales, fístulas, fisuras, enfermedad hemorroidal, quiste pilonidal y perforación rectal, entre otros6,7.

La estenosis uretral, bartolinitis, hipospadias, prostatitis, parafimosis, circuncisión, vasectomía, sondeo uretral y episiotomía han sido otros factores identificados como causales de gangrena de Fournier de origen genitourinario; otras causas menos frecuentes identificadas son las infecciones cutáneas como exantemas virales con sobreinfección bacteriana6,7.

La contigüidad de diferentes fascias subcutáneas favorece la diseminación del proceso infeccioso por las distintas regiones anatómicas, causando una endoarteritis obliterante, que continúa con una trombosis de pequeños vasos subcutáneos, disminuyendo la tensión de oxígeno tisular, y promoviendo el crecimiento bacteriano. Una vez desencadenado este proceso infeccioso, la progresión se da a una velocidad de 2 cm/h7.

CUADRO CLÍNICO:

Varios autores coinciden en que el inicio de esta patología es de carácter insidioso. Se dan una serie de síntomas prodrómicos no específicos como malestar regional, tumefacción y eritema, configurando un cuadro de celulitis que puede comprometer por separado o en conjunto al pene, escroto y periné7,8.

Otros autores lo reportan como un inicio rápido, con aparición de síntomas generalmente perirectales e inespecíficos, con fiebre, edema, dolor genital o perianal, rubor, tumefacción de la zona afectada, eritema, escalofríos, rubor, necrosis, crepitación, retención aguda de orina, náusea y vómito7,8.

Durante las primeras 24 horas evoluciona a necrosis, crepitación, olor fétido y exudado serosanguinolento oscuro. Entre las 48-72h siguientes el eritema toma color azul-negro y evoluciona hacia la necrosis de los tejidos6,8.

A los 5 días la gangrena es evidente, hay disminución del dolor por necrosis de los nervios, y a los 10 días el tejido necrótico es separado por un proceso supurativo de los tejidos adyacentes7,8.

Cuando avanza esta patología, los signos y síntomas pueden comprender los siguientes8.

  • Cambios en el color de la piel.
  • Hinchazón.
  • Ampollas.
  • Dolor intenso y repentino seguido de entumecimiento.
  • Secreción de olor desagradable de una llaga.
  • Piel fina y brillante, o piel sin vello.
  • Frío en la piel.
  • Presión arterial baja.
  • Fiebre.
  • Frecuencia cardiaca acelerada.
  • Aturdimiento.
  • Falta de aire.
  • Confusión.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico diferencial se basa principalmente en la clínica, mediante una historia clínica completa y adecuada, que incluya los antecedentes y la sintomatología presente. Es necesario descartar hematomas testiculares, hemorragia, tumores, epididimitis, orquitis y abscesos perirrectales, que cursan con sintomatología similar8,9.

Las pruebas de imagen (ecografía, resonancia magnética, tomografía computarizada) son útiles para confirmar los casos dudosos y para establecer el grado de extensión previo a la cirugía8,9.

La radiografía puede detectar enfisema subcutáneo, sin embargo, la ausencia de éste no excluye el diagnóstico de Gangrena de Fournier8,9.

Los hallazgos de ultrasonido que sugieren Gangrena de Fournier incluyen focos hiperecoicos que muestran artefactos, lo que causa un sombreado “sucio”, que representa gas en los tejidos; además el ultrasonido es útil para diferenciar esta patología de hernias inguinales9.

La tomografía computarizada juega un importante papel en el diagnóstico, incluyendo entre los posibles hallazgos las colecciones de líquido, formación de abscesos, además de su gran utilidad en la evaluación de la extensión de enfermedad, para guiar el tratamiento quirúrgico adecuado9,10.

La Resonancia magnética ofrece un complemento diagnóstico con el objetivo de especificar el rango de infección y así planificar la pertinente intervención quirúrgica9,10.

TRATAMIENTO:

Actualmente, la morbilidad y mortalidad asociada a la gangrena de Fournier sigue siendo muy elevada, por lo que es de vital importancia para un buen pronóstico, la combinación de un tratamiento antimicrobiano parenteral precoz con una cirugía agresiva con desbridamientos extensos y repetidos Tanto es así que, en tratamientos basados únicamente en terapia antibiótica sin cirugía, la mortalidad es del 100%11,12.

Dada la naturaleza polimicrobiana de la gangrena de Fournier, el tratamiento debe combinar antibióticos activos frente a grampositivos, gramnegativos y anaerobios, incluyendo inhibidores de la síntesis de proteínas (clindamicina) con el objetivo de impedir la producción de exotoxinas. Igualmente, el tratamiento debe adaptarse en la medida de lo posible a la tinción de Gram y al cultivo, siendo primordial tanto una correcta toma de muestras (biopsias de los márgenes, no del tejido necrótico) como un procesamiento adecuado de las mismas para poder así, conseguir aislar todos los microorganismos implicados12.

PREVENCIÓN Y CUIDADOS:

La gangrena de Fournier es una entidad en la que la edad avanzada y la demora del diagnóstico son los factores de riesgo más importantes, y de los que va a depender, en gran medida, el éxito o fracaso terapéutico12,13.

Como factores predisponentes se pueden describir enfermedades sistémicas de base tal como diabetes mellitus, tuberculosis urogenital, sífilis, VIH, neoplasias malignas, alcoholismo crónico, etc., responsables de los trastornos vasculares e inmunitarios que incrementan la susceptibilidad a la infección polimicrobiana. Un bajo nivel socioeconómico también ha sido descrito como factor predisponente.

Los cuidados de enfermería recomendados en los pacientes con Gangrena de Fournier son los siguientes11,12,13:

  • Informar y ayudar en todo el proceso sobre la enfermedad y fomentar el autocuidado.
  • Participación activa del paciente y la familia en los cuidados.
  • Apoyo de material fotográfico para comprobar la evolución de la enfermedad que servirá para sesiones clínicas de enfermería y nuevas investigaciones.
  • La actuación de enfermería en pacientes con gangrena de Fournier basada en la evidencia se enfoca en prevenir y detectar los factores de riesgo pues va a depender del conocimiento previo de la sintomatología y de unos cuidados multidimensionales durante la estancia hospitalaria y su recuperación domiciliaria.
  • Establecer durante todo el proceso hospitalario una buena coordinación entre el equipo médico y enfermería; así como registrar las intervenciones realizadas y elaborar un informe de continuidad de cuidados para la curación de la herida que sirva de directriz para los cuidados domiciliarios y de Atención Primaria y Domiciliaria que precisen.

 

Los cuidados de enfermería que se proporcionan a los pacientes con Gangrena de Fournier se fundamentan: en un control del estado hemodinámico exhaustivo evitando posibles complicaciones que se pueden dar en estos pacientes, siendo estos cuidados enfermeros junto con un diagnóstico precoz y una terapéutica temprana y agresiva los tres pilares imprescindibles sobre lo que asienta la buena evolución de esta patología.

 

CONCLUSIONES

La gangrena de Fournier es un proceso infeccioso necrotizante perineogenital, polimicrobiano, originado por microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, de evolución rápida, con pronóstico sombrío, basándose su tratamiento en: estabilización metabólica, antibioticoterapia y desbridamiento quirúrgico, además de ser indispensable un soporte nutricional parenteral o enteral con el objetivo de proveer de vitaminas y oligoelementos necesarios para crear un adecuado proceso de granulación.

El cuidado del paciente con gangrena de Fournier adquiere relevancia, debido a la complejidad y magnitud de la morbimortalidad asociadas a esta problemática, y por tanto requiere un proceso de atención enfermero individualizado, con una planificación de cuidados individualizados.

 

BIBLIOGRAFÍA

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