AUTORES
- Carlota Bello Franco. Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
- Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
- Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
- Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina De Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
- María Martínez de Lagos Peña. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La úlcera gastroduodenal es una patología muy prevalente en nuestro medio, si bien su incidencia ha decrecido en los últimos años. Presenta unas tasas de mortalidad aún elevadas, ya que a menudo pasa inadvertida por la inespecificidad de los síntomas, habitualmente englobada en el amplio diagnóstico diferencial del abdomen agudo en urgencias. El diagnóstico es eminentemente endoscópico, con capacidad de visualizar de forma directa la hemorragia y tratarla. Sin embargo, en algunas ocasiones el estudio mediante TC es recomendable en pacientes con duda diagnóstica y para la valoración de las múltiples complicaciones de esta entidad. En esta revisión se expondrá un caso clínico para describir posteriormente las múltiples caras radiológicas de esta enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Úlcera gastroduodenal, Hemorragia digestiva, tomografía computarizada multidetector, perforación.
ABSTRACT
Gastroduodenal ulcer is a very prevalent pathology in our environment, although its incidence has decreased in recent years. It still has high mortality rates since it often goes unnoticed due to the non-specificity of the symptoms, usually included in the broad differential diagnosis of acute abdomen in the emergency room. The diagnosis is eminently endoscopic, with the ability to directly visualize the hemorrhage and treat it. However, on some occasions CT study is recommended in patients with diagnostic doubt and for the evaluation of the complications of this entity. In this review, a clinical case will be presented to subsequently describe the multiple radiological faces of this disease.
KEY WORDS
Gastroduodenal ulcer, digestive bleeding, multidetector computed tomography, perforation.
INTRODUCCIÓN
La úlcera gastroduodenal (UGD) continúa siendo una enfermedad prevalente en nuestro medio, afectando a casi el 10% de la población mundial; si bien su incidencia ha disminuido gracias a los tratamientos farmacológicos y a las técnicas endoscópicas, se sigue reportando una alta mortalidad, ya que en numerosas ocasiones es un diagnóstico insospechado en un paciente con dolor abdominal agudo1,2.
Los principales factores de riesgo de la enfermedad incluyen: infección por Helicobacter pylori, AINE, corticosteroides, estrés fisiológico grave/enfermedad (por ejemplo, ingreso en cuidados intensivos), Síndrome de Zollinger-Ellison e hipercalcemia. La mayoría de los casos se deben a una infección por Helicobacter pylori, lo que se puede confirmar con biopsias obtenidas mediante endoscopia y prueba del aliento con urea, cuya combinación permite una tasa de detección cercana al 100%3.
Esta patología consiste en el desarrollo de defectos de la mucosa gástrica o duodenal que penetran a través de la muscularis mucosa. En la actualidad, las múltiples terapias farmacológicas disponibles han supuesto una revolución en cuanto a términos de incidencia y mortalidad. Las terapias más habituales consisten en tratamiento y prevención con antagonistas del receptor H2 y sobre todo la erradicación antibiótica de Helicobacter pylori. No obstante, la incidencia actual es del 10% de la población mundial, en gran parte por las cepas resistentes a HP en países en desarrollo y al abuso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES)4.
Los pacientes afectados por UPP pueden sufrir síntomas crónicos como dispepsia, malestar epigástrico, náuseas y saciedad temprana, y a menudo experimentan episodios agudos de dolor abdominal4. La forma de presentación más habitual de la UGD complicada es como una hemorragia digestiva alta (HDA), hasta en el 3% de los casos. En estos casos, la evidencia científica avala ampliamente a la gastroscopia como la técnica diagnóstica y terapéutica de elección en estos casos.
Sin embargo, la tomografía computarizada multidetector (TCMD) tiene un valor añadido en casos donde la clínica y la exploración física no orientan claramente hacia ese diagnóstico, y es crucial para el diagnóstico de las múltiples complicaciones graves de esta patología, como la hemorragia aguda no controlada, la perforación, la penetración o fistulización a órganos, así como la obstrucción al vaciado gástrico. Es por tanto una técnica que puede dar el diagnóstico concreto y ayuda a conocer la extensión real de la enfermedad, ayudando a la toma de decisiones y a elegir el manejo quirúrgico, endoscópico o intervencionista2,4.
El presente caso clínico servirá como guía para comprender la importancia de la imagen en esta patología y para describir los hallazgos radiológicos más relevantes de sus complicaciones, especialmente de los casos de perforación.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 60 años que acude a urgencias por dolor abdominal agudo, sudorosa, hipotensa y con malestar general. A la exploración física destaca un abdomen en tabla con signos de peritonismo y signo de Blumberg y Murphy dudosos.
Analíticamente destaca:
Pruebas de imagen: Se realizó una tomografía computarizada urgente, con los siguientes hallazgos:
Burbujas de gas extraluminal supra e inframesocólicas, en ligamentos gastrohepático y hepatoduodenal (fig 1), identificando leve engrosamiento mural a nivel del píloro con dos imágenes de evaginación con destrucción de la mucosa normal a nivel del margen medial y lateral, que podrían corresponder con úlceras (fig 2). Asocia discreta trabeculación de la grasa locorregional con pequeñas adenopatías reactivas y microburbujas en vecindad, datos que orienta hacia el posible punto de la perforación.
Líquido libre en en pequeña cuantía subhepático que desciende por la gotiera parietocólica derecha hasta la pelvis menor.
En resumen:
– Perforación de víscera hueca con posible origen en úlcera pilórica y líquido libre abdominal asociado.
DISCUSIÓN
La TCMD es una de las técnicas de imagen más solicitadas en el ámbito de la urgencia para filiar el origen del dolor abdominal agudo en gran número de pacientes, por su rapidez y gran resolución anatómica. Es una herramienta clave para la toma de decisiones en pacientes que requieren tratamiento quirúrgico urgente o ingreso hospitalario. En el caso de la UGD complicada que no exterioriza sangrado agudo, no es infrecuente que el paciente presente una sintomatología anodina, y a gran parte de ellos se les acaba realizando una TC para orientar el diagnóstico. Muchas veces el hallazgo de una úlcera complicada es un hallazgo inesperado, es por ello que debemos familiarizarnos con la clínica y los múltiples hallazgos de imagen, para no cometer errores y realizar un diagnóstico adecuado.
La técnica de TC abdominal debe abarcar desde las cúpulas diafragmáticas hasta el pubis, y se debe administrar contraste intravenoso ajustado al peso del paciente siempre que sea posible, excepto en casos de alergia al contraste yodado o insuficiencia renal. El flujo óptimo en el inyector debe oscilar entre los 2,5-3 ml/s y los 4-5ml/s en el caso de necesidad de valoración vascular. Se debe realizar siempre una adquisición en fase portal a los 60-75 segundos, con realización opcional de una fase sin contraste y otra arterial, en cuyo caso se adquiere la imagen usando la técnica bolus-tracking, con un ROI (Region Of Interest) en la aorta descendente, y un umbral de 150 Unidades Hounsfield siempre que se sospeche un sangrado activo4. Es importante recordar que no es recomendable administrar contraste oral previo a la prueba en los casos de sospecha hemorrágica, puesto que podría diluir sangrados sutiles, volviéndose más difíciles, o incluso imposibles de identificar.
Los dos signos directos que indican la presencia de la úlcera péptica incluyen la discontinuidad focal del hiperrealce de la mucosa, que refleja que la enfermedad alcanza la muscularis mucosa, y la identificación de una protrusión o evaginación luminal: esta última corresponde al centro ulcerativo, la parte más penetrante de la misma, y que se extiende a través y más allá de la pared gastroduodenal 3 .
Las UGD perforadas representan la causa más común de neumoperitoneo espontáneo. Por tanto, sugerir la presencia subyacente de úlcera perforada es relativamente sencillo cuando los radiólogos se enfrentan al aire libre abdominal superior o peritonitis sin signos de TC de diverticulitis colónica y masas del tracto digestivo 2,5, si se conocen los signos radiológicos adecuados:
La perforación suele manifestarse a menudo con abundante neumoperitoneo visible. El diagnóstico suele ser sencillo en aquellos casos en los que el punto de la perforación se muestra como una región de discontinuidad o pérdida de la integridad parietal del estómago o del duodeno. No obstante, esta situación no es la más frecuente en absoluto, pues la visión del punto de perforación depende directamente del calibre orificial, por lo que la mayoría de las ocasiones veces simplemente observaremos un engrosamiento focal con desdiferenciación de las paredes o una hiperemia/hiperrealce de la mucosa5.
En estos casos más complejos, los signos indirectos cobran gran importancia para la orientación diagnóstica; estos comprenden las burbujas de neumoperitoneo en vecindad a la úlcera u otras localizaciones típicas del hemiabdomen superior, como son los espacios subfrénicos, el espacio paracólico superior derecho, el ligamento hepatogástrico, gastroesplénico y el espacio de Morrison.
Otros hallazgos asociados frecuentes son la afectación de la grasa periférica a la lesión, la presencia de líquido libre intraabdominal, la ingurgitación vascular o la presencia de adenopatías reactivas locorregionales.
Las principales complicaciones de la UGD perforada son la peritonitis, la formación secundaria de abscesos en contigüidad o a distancia y la inflamación de órganos en vecindad, como la pancreatitis. Estas complicaciones siguen siendo las responsables de la mortalidad de esta patología, si no se identifica y se corrige quirúrgicamente a tiempo.
CONCLUSIÓN
La UGD es una enfermedad prevalente en nuestro medio, con incidencia y mortalidad decrecientes, pero aún significativas.
La TCMD es una prueba de vital importancia en el ámbito de la urgencia para una aproximación diagnóstica correcta en casos dudosos y para el diagnóstico de las posibles complicaciones.
La perforación de la UGD es frecuente y requiere actuación inmediata. La TC es la prueba de imagen de elección para su identificación, así como de sus complicaciones principales (peritonitis y abscesificaciones).
BIBLIOGRAFÍA
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- Jacobs J,Hill M, Steinberg W.Peptic ulcer disease: CT evaluation. Radiology.1991;178(3):745.748.
ANEXOS
Figura 1.
Figura 2.
