Atrapamiento del nervio pudendo. A propósito de un caso.

AUTORES

1. Laura María Pradal Jarne. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
2. María Carbonell Romero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
3. Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
4. M.ª del Pilar García Sáez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. FEA Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. Zaragoza. España.
5. Luis Miguel García Aguirre. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. FEA Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. Zaragoza. España.
6. María Elena Pradal Jarne. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

RESUMEN

El Síndrome de Atrapamiento o Neuralgia del Pudendo, es un síndrome poco conocido, que raramente es incluido en los diagnósticos diferenciales de dolor perineal, con afectación de calidad de vida. Debido a la complejidad anatómica y las funciones del nervio, tanto sensitivas, motoras, como autonómica, al dolor pueden sumarse otras alteraciones en cualquiera de los territorios inervados. Así, puede presentarse sólo con dolor pélvico o acompañado con síntomas urinarios, alteraciones a la defecación o con disfunción sexual. El diagnóstico es principalmente clínico, apoyado por los criterios de Nantes y Bautrant. El mejor esquema de tratamiento es secuencial y comprende las siguientes etapas: etapa 1 o de autocuidado y farmacológico, etapa 2 o de inyecciones perineurales y etapa 3 o cirugía de descompresión del nervio pudendo. La causa más habitual de daño sobre el NP es de origen traumático. La endometriosis, se ha descrito como posible causa de radiculopatía sacra. Presentamos un caso de una mujer con atrapamiento del nervio pudendo relacionado con la endometriosis que padece y realizamos revisión bibliográfica del tema.

PALABRAS CLAVE

Neuralgia del pudendo, nervio pudendo, dolor crónico, tratamiento.

ABSTRACT

The Entrapment Syndrome or Pudendal Neuralgia is a little-known syndrome, which is rarely included in the differential diagnoses of perineal pain, affecting quality of life. Due to the anatomical complexity and the functions of the nerve, both sensory, motor, and autonomic, other alterations can be added to pain in any of the innervated territories. Thus, it can present only with pelvic pain or accompanied by urinary symptoms, alterations to defecation or sexual dysfunction. The diagnosis is mainly clinical, supported by the Nantes and Bautrant criteria. The best treatment scheme is sequential and comprises the following stages: stage 1 or self-care and pharmacological, stage 2 or perineural injections, and stage 3 or pudendal nerve decompression surgery. The most common cause of damage to PN is traumatic in origin. Endometriosis has been described as a possible cause of sacral radiculopathy. We present a case of a woman with pudendal nerve entrapment related to the endometriosis she suffers, and we review the literature on the subject.

KEY WORDS

Pudendal neuralgia, pudendal nerve, chronic pain, treatment.

INTRODUCCIÓN

El atrapamiento del nervio pudendo (NP) comprende un síndrome descrito en 1987. El principal motivo de consulta es el dolor perineal y/o pelviano, que puede asociarse a disfunción urinaria, anal e incluso sexual. Las tres ramas terminales poseen diferente proporción de fibras motoras, sensitivas y autonómicas. Su atrapamiento puede causar signos y síntomas en cualquiera de los tres ámbitos. En total se estima que el 30% es autónomo y el 70% es somático (50% sensitivo y 20% motor). El dolor se describe como perineal, que se agrava al sentarse, disminuye o desaparece en bipedestación, habitualmente ausente al acostarse y no compromete el sueño. Para su diagnóstico se utiliza la certificación de los criterios de Nantes y Bautrand (2 criterios mayores o 1 criterio mayor asociado a 2 criterios menores). El mejor esquema de tratamiento¹ es secuencial y comprende las siguientes etapas: etapa 1 o de autocuidado y farmacológico, etapa 2 o de inyecciones perineurales y etapa 3 o cirugía de descompresión del nervio pudendo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años con intolerancia a tramadol con antecedentes de endometriosis e intervenida en dos ocasiones, de anexectomía izquierda por rotura de quiste endometriósico complicado y de exéresis de lesiones fibróticas endometriósicas.

Es derivada del servicio de Ginecología a la Unidad del dolor por dolor pélvico crónico. No presenta mejoría con medicación, fisioterapia ni con la aplicación de estimulación nerviosa transcutánea (T.E.N.S.).

En la anamnesis describe dolor lumbar, sacro-coccígeo, pélvico y perineal, con intensidad más marcada en zona glútea derecha de tipo crónico, dispareunia, con sensación constante de inflamación vaginal, dolor con la sedestación, y con irradiación a extremidades inferiores (no mecánico). EVA 8-10.

En nuestra unidad, el diagnóstico clínico de neuralgia de pudendo se basó en el hallazgo de los siguientes “criterios mayores”: dolor en el trayecto del NP, localizado en el glúteo derecho, aumentando con la compresión y desplazamiento de la piel (signo de Tinel y skin rolling test); dolor pared lateral de vagina en su tercio externo (rama perineal del NP).

Se solicitó una electroneuromiografía del NP, demostrando alteración, una resonancia lumbar, anodina y otra pélvica, informada como hallazgos sugestivos de endometriosis pélvica profunda afectando a la zona del parametrio, ligamento sacro-uterino derecho, región derecha de la plica vesicante.

Con el diagnóstico de neuralgia del pudendo, se decidió avanzar en el tratamiento secuencial.

En tratamiento con gabapentina 300 cada 8 horas y dexketoprofeno 25 mg cada 12 horas. Se decide aumentar la gabapentina 400mg cada 8 horas y añadir tapentadol retard 25 mg (1-0-2). Se realizó epidural caudal con mejoría transitoria. Posteriormente, a los 2 meses, se realizó infiltración de NP izquierdo bajo control ecográfico con L-bupivacaina 0,25% con betametasona con éxito, se redujo el dolor durante 1 mes refiriendo EVA 4 pero se reagudizó después de ese tiempo. Se cita nuevamente para realización de radiofrecuencia pulsada de ambos nervios pudendos con guía radiológica con resultado satisfactorio.

DISCUSIÓN

El dolor pélvico crónico hace referencia al dolor de al menos 6 meses de duración, que se produce por debajo del ombligo, e incluye la pared abdominal, la región lumbo-sacra y las caderas.

El Síndrome de Atrapamiento o Neuralgia del Pudendo, fue descrito por primera vez por Amarenco en 1987². Se trata de un síndrome poco conocido, que raramente es incluido en los diagnósticos diferenciales de dolor perineal, con afectación de calidad de vida. Debido a la complejidad anatómica y las funciones del nervio, tanto sensitivas, motoras, como autonómica, al dolor pueden sumarse otras alteraciones en cualquiera de los territorios inervados. Así, puede presentarse solo con dolor pélvico o acompañado con síntomas urinarios (aumento de frecuencia, urgencia miccional, disconfort potmiccional, incontinencia), alteraciones a la defecación (sensación de cuerpo extraño en recto, estreñimiento, incontinencia fecal) o con disfunción sexual (anorgasmia, disfunción eréctil y eyaculatoria)². El diagnóstico es principalmente clínico, apoyado por los criterios de Nantes y Bautrant. La presencia de los signos de Tinel (reproducción del dolor al comprimir el nervio) y del “skin Rolling test” (reproducción el dolor al desplazar la piel sobre el trayecto del nervio o sus ramas), son apoyo del diagnóstico⁴. Entre las pruebas, se encuentra la eco-doppler, pruebas electromiográficas, electroneurográficas, y radiológicas.

El NP se origina de los niveles S2, S3 y S4. Se puede dividir en tres zonas anatómicas, el primer segmento, comprendido desde su origen hasta la región presacra. El segundo, corresponde al canal infrapiriforme, el NP penetra la región glútea bajo el músculo piriforme y cruza el ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso. Esta relación anatómica se comporta como una verdadera pinza, pudiendo comprimir al NP. El tercer segmento corresponde al canal de Alcock. El NP posee tres ramas terminales⁴. Nervio rectal inferior. Nervio perineal. Nervio dorsal del clítoris/pene. Las tres ramas terminales poseen en diferente proporción fibras motoras, sensitivas y autonómicas. Por ello su atrapamiento puede causar signos y síntomas, de expresión en cualquiera de los tres ámbitos. En total se estima que el 30% es autónomo, y el 70% es somático (50% sensitivo y 20% motor).

La causa más habitual de daño sobre el NP es de origen traumático. La endometriosis, se ha descrito como posible causa de radiculopatía sacra⁵. A pesar de que actualmente hay pocas reseñas bibliográficas en la literatura, la afectación secundaria a endometriosis tanto del plexo sacro como de los nervios pudendo y ciático puede ser una causa bastante frecuente de dolor ano-genital y pélvico⁶. Respecto al diagnóstico diferencial, la endometriosis aislada del nervio ciático y la endometriosis de las raíces sacras son aparentemente 2 entidades diferentes, con hallazgos clínicos y quirúrgicos distinguibles. La endometriosis aislada del ciático se localiza en la porción suprapiriforme (raíces L5-S1 y S2) y los síntomas asociados son ciatalgia, dolor glúteo, problemas de locomoción (caída del pie), pero no disfunción vesical ni dolor en la región pudenda. La endometriosis de las raíces nerviosas del plexo sacro forma parte de la infiltración profunda del parametrio. La infiltración del ligamento sacrouterino supone un riesgo para la afectación de las raíces sacras S3 y S4. La infiltración de los ligamentos cardinales o de la fosa ovárica se correlacionan con afectación de las raíces sacras S2 y S3. Los síntomas neurológicos típicos son dolor de la región del NP y glúteo (raíces sacras S3 y S4), pero no se asocian problemas de locomoción⁵.

1. Entre las opciones de tratamiento¹ de la neuropatía pudenda se dispone de tratamiento médico, rehabilitación pélvico-perineal, infiltraciones y abordaje quirúrgico. Dentro del tratamiento médico se utilizan antidepresivos, neuromoduladores y anestésicos locales tópicos. Además, se completa con medidas de autocuidado como evitar actividades que gatillan el dolor y con protección. La segunda etapa son las infiltraciones perineurales con corticoides y lidocaína/ bupivacaína que mejoran los síntomas en muchos casos, relajan los esfínteres hipertónicos, suprimen síntomas vesicales y normalizan la disfunción sexual. Se pueden realizar cada 4 a 6 semanas, hasta completar un máximo de 6. Por último, el tratamiento quirúrgico de descompresión del NP queda reservado para aquellos casos en que no se responda a la terapia médica y rehabilitadora⁷.

No debemos considerar un compromiso del NP como neuropático, sin antes haber descartado totalmente la posibilidad orgánica, como puede ser el caso de endometriosis, metástasis o várices pelvianas, por compresión.⁸La tomografía es de utilidad en el proceso diagnóstico, determinando la normalidad anatómica, descarta procesos tumorales, entre otros diagnósticos diferenciales, además constituye una herramienta que puede guiar la punción e infiltración del nervio, tal como fue descrito durante 1999 por Thoumas y colaboradores.¹

CONCLUSIÓN

En el caso de nuestra paciente, ya se había sometido a tratamiento quirúrgico de su endometriosis, continuando con dolor crónico pélvico asociado a neuralgia del NP. A pesar del tratamiento médico con fármacos neuromoduladores solamente redujo de forma parcial la sintomatología. Se procedió a la aplicación de radiofrecuencia pulsada con éxito muy satisfactoria pasando de un EVA de 8-10 a 4.

BIBLIOGRAFÍA

1. Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, Benozio M, Denis P, Freger P. Pudendal neuralgia: CT-guided pudendal nerve block technique. Abdom Imaging. 1999;24(3):309-12.
2. Amarenco G, Lanoe Y, Perrigot M, Goudal H. A new canal syndrome: compression of the pudendal nerve in Alcock’s canal or perinal paralysis of cyclists. Presse Med 1987;16(8):399
3. Itza-Santos F, Zarza-Luciáñez D, Salinas J, Gómez-Sancha F, Bathal-Gaude H. Pudendal nerve entrapment síndrome. Rev Neurol. 2010;50(3):157-66.
4. Shafik A, EL-Sherif M, Youssef A, Olfat ES. Surgical anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications. Clin Anat 1995;8(2):110-115.
5. Possover M, Schneider T, Henle KP. Laparoscopic therapy for endometriosis and vascular entrapment of sacral plexus. Fertil Steril. 2011; 95:756-8.
6. Nehme-Schuster H, Youssef C, Roy C, Brettes JP, Martin T, Pasquali JL, et al. Alcock’s canal syndrome revealing endometriosis. Lancet. 2005; 366:1238.
7. Itza Santos F, Salinas J, Zarza D, Gómez Sancha F, Allona Almagro A. Update in pudendal nerve entrapment syndrome: An approach anatomic-surgical, diagnostic and therapeutic. Actas Urol Esp. 2010; 34:500-9.
8. Lema R, Ricci P. Atrapamiento del nervio pudendo: Un síndrome por conocer. Rev Chil Obstet Ginecol, 2006; 71(3):207-15.