Hemoptisis. Artículo monográfico

AUTORES

1. Noelia Guzmán Gasca. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Cavero Solanas. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Jimena Moya Berned. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Lucía Magdalena Martínez. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Ana Escusol Marín. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE). TCAE del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Julia Paricio Acero. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La hemoptisis es la expulsión de sangre procedente del aparato respiratorio, generalmente a través de la tos. Este síntoma puede variar desde pequeñas cantidades hasta volúmenes que comprometen la vida del paciente.

Es una situación clínica frecuente en los servicios sanitarios, siendo necesario la diferenciación, por parte de sus profesionales, de la hematemesis y así poder confirmar el diagnóstico.

Ante su sospecha, esta debe ser comprobada y establecer su gravedad, el origen y determinar la causa del sangrado. La primera prueba que se realiza es la radiografía de tórax para orientarse a la etiología; pero, sobre todo, la prueba fundamental que se debe realizar para todos los pacientes con hemoptisis franca es la Tomografía computarizada multidetector (TCMD) que proporciona información muy precisa permitiendo conocer el trayecto y el origen de las arterias bronquiales y de las sistémicas no bronquiales. Además, esta prueba identifica arterias bronquiales ectópicas y diagnostica anormalidades de los vasos.

El tratamiento de elección y seguro para la mayoría de casos con hemoptisis masiva es la embolización de la arteria bronquial. Este tratamiento es pertinente para pacientes con hemoptisis amenazante en los que se han detectado arterias anómalas en el TCMD.

PALABRAS CLAVE

Hemoptisis, diagnóstico, tratamiento, broncoscopia.

ABSTRACT

Haemoptysis is the expulsion of blood from the respiratory system, usually through coughing. This symptom can vary from small amounts to life-threatening volumes.

It is a frequent clinical situation in health services, and it is necessary for health professionals to differentiate between haematemesis and haematemesis in order to confirm the diagnosis.

If it is suspected, it must be checked and its severity and origin established, and the cause of the bleeding determined. The first test to be performed is a chest X-ray to determine the aetiology; but, above all, the fundamental test to be performed for all patients with frank haemoptysis is multidetector computed tomography (MDCT), which provides very precise information allowing the trajectory and origin of the bronchial and non-bronchial systemic arteries to be determined. In addition, this test identifies ectopic bronchial arteries and diagnoses vessel abnormalities.

The safe treatment of choice for most cases of massive haemoptysis is bronchial artery embolisation. This treatment is relevant for patients with life-threatening haemoptysis in whom anomalous arteries have been detected on MDCT.

KEY WORDS

Haemoptysis, diagnosis, treatment, bronchoscopy.

DESARROLLO DEL TEMA

La hemoptisis es la expectoración de sangre procedente del árbol traqueobronquial o de los pulmones. La cantidad de sangre que se expulsa puede variar desde unos pocos hilos de sangre mezclada con esputos normales hasta grandes cantidades de sangre pura. Pueden aparecer otros síntomas como puede ser fiebre y dificultad para respirar, en función de la causa¹.

ETIOLOGÍA:

La etiología de la hemoptisis es diversa pero las causas más frecuentes en la actualidad son las siguientes: la bronquitis crónica con el 18-29% de los casos, carcinoma broncogénico o neoplasia pulmonar con el 20-28% de los casos y las bronquiectasias con el 10-20% de los casos.

Otras causas importantes son: las enfermedades cardiovasculares con aproximadamente el 5% de los casos (infarto pulmonar, estenosis mitral), la tuberculosis representando alrededor del 3% de los casos en países desarrollados, aunque su incidencia ha disminuido considerablemente; infecciones respiratorias (neumonía, abscesos), Aspergilosis broncopulmonar, tromboembolia pulmonar y vasculitis (granulomatosis con poliangitis, síndrome de Goodpasture).

Hay que destacar que un porcentaje significativo de casos (8-22%) no se puede identificar la causa, denominándose hemoptisis idiopática o criptogénica².

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de hemoptisis por causas graves se incluyen:

• Tabaquismo de larga duración, llegando a tener el riesgo de cáncer.
• Infección por VIH (riesgo de sarcoma de Kaposi, tuberculosis e infecciones fúngicas).
• Uso de medicamentos inmunosupresores.
• Exposición previa a tuberculosis.
• Enfermedades pulmonares crónicas como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística o bronquiectasias.
• Antecedentes de cáncer.
• Trastornos de la coagulación o uso de anticoagulantes.
• Cirugía reciente, reposo en cama prolongado o viajes largos recientes (riesgo de embolia pulmonar).
• Embarazo o uso de medicamentos que contienen estrógenos.
• Exposición laboral a sustancias tóxicas.
• Hiperreactividad bronquial.
• Polución atmosférica.
• Someterse a procedimientos médicos invasivos como broncoscopias.

Aunque las causas han variado con el tiempo, las enfermedades de la vía aérea y las neoplasias pulmonares siguen siendo las etiologías más frecuentes en países desarrollados. Es importante destacar que la presencia de estos factores de riesgo aumenta la probabilidad de que la hemoptisis sea causada por un trastorno grave subyacente^1-3.

FISIOPATOLOGÍA:

La fisiopatología está relacionada con la anatomía vascular única del pulmón:

• Circulación pulmonar: Sistema de baja presión que maneja el 95% del flujo sanguíneo pulmonar, esencial para el intercambio gaseoso.
• Circulación bronquial: Comprende el 5% restante del flujo sanguíneo pulmonar, con arterias que nacen de la aorta y están sometidas a presión sistémica^3-4.

La mayoría de casos de hemoptisis, que son el 90%, se originan en la circulación bronquial debido a:

• Presión sistémica en las arterias bronquiales, dificultando la hemostasia natural.
• Capacidad de formar vasos nuevos (neovascularización) en respuesta a enfermedades.
• Presencia de fibra muscular lisa en las paredes de estos vasos, permitiendo su contracción.

La circulación pulmonar raramente es el origen de la hemoptisis, excepto en casos de traumatismo, erosión por ganglios linfáticos, presión intravascular elevada, cateterismo de la arteria pulmonar o procesos inflamatorios que afectan a los capilares pulmonares⁴.

DIAGNÓSTICO:

Incluye la confirmación de la existencia de hemoptisis, establecimiento de su gravedad, localizar donde está el origen y determinación de la causa.

Sobre todo, es esencial diferenciar la hemoptisis de la hematemesis (Anexo: tabla 1).

Se empezaría con una evaluación inicial con una anamnesis detallada y exploración física completa, examinar signos vitales y evaluar la gravedad; y, sobre todo, cuantificar el volumen del sangrado.

Pruebas diagnósticas

Estudios de imagen:

• Radiografía de tórax: ayuda a orientar a la etiología y localizar el sangrado.
• Tomografía computarizada multidetector (TCMD): es la prueba esencial para el diagnóstico, está indicada para hemoptisis franca o alguna sospecha de patología grave, alta sensibilidad para detectar bronquiectasias (94-100%) y otras lesiones; y la angio-TCMD ha reemplazado a la arteriografía para poder identificar a arterias sangrantes.

Broncoscopia:

La broncoscopia tiene una triple misión: ubicar el origen del sangrado, identificar la causa y controlar, aunque sea de manera repentina, la hemorragia. Indicada cuando otras pruebas no han alcanzado el diagnóstico, especialmente en mayores de 40 años con factores de riesgo de cáncer de pulmón.

Combinando la TCMD y la broncoscopia incrementa significativamente la efectividad diagnóstica, pudiendo localizar el sangrado e identificar la causa de un gran número de casos^2-6.

TRATAMIENTO:

El tratamiento depende de la gravedad y se clasifica en 3 categorías principales:

• Hemoptisis leve: reposo relativo, tratamiento ambulatorio, antitusígeno si hay tos molesta; y antibióticos si se sospecha de infección.
• Hemoptisis moderada: se lleva a cabo el ingreso hospitalario, se vigilan constantes vitales, se cuantifica el sangrado, se administra sueroterapia y oxigenoterapia, reposo en decúbito homolateral al lugar del origen del sangrado, administración de antibióticos y sustancias coagulantes como el ácido tranexámico.
• Hemoptisis amenazante o masiva: expectoración de más de 200-600 ml en 24 horas o cualquier cantidad que tenga impacto hemodinámico o que ponga en riesgo la ventilación. Los objetivos importantes de esta hemoptisis serían (asegurar la oxigenación y la permeabilidad de la vía aérea, lograr estabilización hemodinámica, localizar y detener el sangrado; e identificar y tratar la causa).

Específicamente se ingresaría en la Unidad de Cuidados Intensivos; se realizaría broncoscopia, preferiblemente rígida, para localizar el sangrado y realizar técnicas terapéuticas; se produciría una embolización de la arteria bronquial (es el tratamiento de elección con el 90% de tasas de éxito); y como último recurso, se procedería a realizar una cirugía de urgencia en casos no controlados.

El tratamiento posterior, una vez localizado y controlado el sangrado agudo, se enfoca en abordar la causa subyacente de la hemoptisis^3-6.

La hemoptisis masiva puede ser una situación potencialmente mortal. Un estudio clínico notificó una mortalidad hospitalaria del 6.6% en estos casos².

En conclusión, la hemoptisis es un síntoma que requiere una evaluación clínica cuidadosa y actuación protocolizada para determinar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos más apropiados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dezube R. Tos con sangre (hemoptisis) [Internet]. Manual MSD versión para público general. Manuales MSD; 2023 [citado el 16 de enero de 2025]. Disponible en : https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas-respiratorias/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-pulmonares/tos-con-sangre-hemoptisis?ruleredirectid=756
2. Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Povedano FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. Archivos de Bronconeumología. 2016 Jul;52(7):368–77.
3. García López P, Otero M, Contreras González M. Manejo del paciente con hemoptisis [Internet]. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/20-HEMOPTISIS-Neumologia-3_ed.pdf
4. Rodríguez L, García-Olivé I, Ruiz J. Hemoptisis: actualización en diagnóstico y tratamiento. Medicina Respiratoria. 2016, 9 (2): 31-42. Disponible en: https://www.neumologiaysalud.es/descargas/R9/R92-5.pdf
5. Dezube R. Hemoptisis [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. Manuales MSD; 2023. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-pulmonares/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-pulmonares/hemoptisis?ruleredirectid=756
6. Normativa SEPAR 69 [Internet]. Issuu.com. [citado el 21 de enero de 2025]. Disponible en: https://issuu.com/separ/docs/normativa_69?e=3049452/38088838

ANEXOS

TABLA 1³.