Reporte de un caso: divertículo de Meckel asociado a brida mesodiverticular, causa de oclusión intestinal.

AUTORES

1. Pedro Pablo Stredel Russian. Médico Interno Residente en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
2. JJ. Sánchez Rodríguez. Facultativo Especialista en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
3. Paula Navarro Elena. Técnico Especialista en Radiodiagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico; Hospital Comarcal de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España.
4. Sandra Lario‐Perez. Facultativo Especialista en Cirugía General^. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
5. Jorge Barragán-Martínez. Médico Especialista en Medicina Digestiva. Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
6. El Mostafa El Yaqine Er Raoudi. Médico Interno Residente en Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

RESUMEN

El divertículo de Meckel (DM) es un vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico . Se localiza en el borde antimesentérico del íleon y aproximadamente a 60 cm de la válvula ileocecal. Suelen ser asintomáticos, aunque la gran mayoría de casos se manifiesta como hemorragia digestiva baja, existiendo formas menos frecuentes de presentación como obstrucción o perforación intestinal. Cuando son sintomáticos generalmente lo hacen en la primera década de vida, aunque puede complicarse en la adultez, aunque con menor frecuencia. Su hallazgo en las pruebas de imagen por lo general es incidental. Cuando se intervienen quirúrgicamente se realiza resección del divertículo. Presentamos el caso de un paciente con oclusión intestinal por brida mesodiverticular que se interviene de forma urgente con resolución del cuadro y evolución favorable. Concluimos que las complicaciones causadas por el DM tienen indicación quirúrgica urgente, con la consecuente diverticulectomía.

PALABRAS CLAVE

Divertículo Meckel, brida, oclusión intestinal.

ABSTRACT

Meckel’s Diverticulum (MD) is an embryonic remnant of the omphalomesenteric duct. It is located on the antimesenteric border of the ileum, approximately 60 cm from the ileocecal valve. It is usually asymptomatic, although the majority of cases present as lower gastrointestinal bleeding, with less frequent presentations such as intestinal obstruction or perforation. When symptomatic, it typically manifests during the first decade of life, although complications can occur in adulthood, albeit less frequently. Its detection in imaging studies is generally incidental. When surgically treated, resection of the diverticulum is performed. We present the case of a patient with intestinal obstruction due to a mesodiverticular band, who underwent urgent surgery, resulting in resolution of the condition and a favorable outcome. We conclude that complications caused by MD warrant urgent surgical intervention, with the consequent diverticulectomy.

KEY WORDS

Meckel’s diverticulum, band, intestinal obstruction.

INTRODUCCIÓN

El divertículo de Meckel es un vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico, el cual normalmente involuciona de forma completa entre la quinta y la séptima semana de gestación. Se localiza en el borde antimesentérico del íleon y aproximadamente a 60 cm de la válvula ileocecal. Su incidencia es de 2% en la población general, con una relación varón-mujer de 2:1^1,2. La forma clínica de presentación más frecuente es la hemorragia digestiva baja indolora, relacionada con la presencia de mucosa digestiva ectópica, con mayor frecuencia de origen gástrico. También puede manifestarse como obstrucción intestinal o como proceso inflamatorio agudo³. El hallazgo del divertículo suele ser incidental y en solo 4-6% de las ocasiones se encuentra como estudio dirigido de esta anormalidad. Existen múltiples estudios diagnósticos disponibles, pasando por la tomografía computarizada (TC), cintigrafía con pertecnetato de Tecnecio-99m (Tc-99m), videocápsula endoscópica y la laparoscopía/laparotomía⁴.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

varón de 49 años quien presenta cuadro de vómitos, diarreas y dolor abdominal difuso de 1 semana de evolución, posteriormente asocia estreñimiento y distensión abdominal con intolerancia a la vía oral. Niega antecedentes quirúrgicos abdominales.  Al examen físico; hemodinámicamente estable. Abdomen blando, distendido, timpánico, dolor leve a la palpación difusa sin defensa, no masas ni megalias, no hernias. Peristaltismo ausente. Entre las alteraciones analíticas presentaba; proteína C reactiva 311 mg/dl, procalcitonina 16.2 ng/dl, lactato 2.5 mmol/L, leucocitosis de 17.120 (N 87.3%). Se realiza TC abdominal informando distensión de asas yeyunales e ileales (fig. 1), hasta punto de cambio de calibre en fosa iliaca derecha a nivel de íleon medio, en dicho punto se identifica estructura tubular de aspecto quístico en fondo de saco, a valorar posible divertículo de Meckel (fig. 2). Se decide cirugía laparoscópica de urgencia, observándose dilatación importante de asas de delgado por lo que se convierte a cirugía abierta, identificándose la zona de cambio de calibre, condicionada por una brida primaria firma que se desprendía del borde antimesentérico del divertículo de Meckel al meso del íleon, el cual se encontraba a unos 60 cm de la válvula ileocecal (fig. 3). Se realiza sección de brida y resección del divertículo de Meckel. En el postoperatorio el paciente presenta íleo paralítico e insuficiencia renal aguda prerrenal que posteriormente se solucionó y tras evolución favorable fue dado de alta a los 10 días.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El divertículo de Meckel es la anormalidad congénita más frecuente del tracto gastrointestinal. Usualmente cursa asintomático y, por lo general, el diagnóstico se establece cuando se presentan complicaciones como hemorragia digestiva (20%-30%), intususcepción, obstrucción intestinal por vólvulo o hernia interna, diverticulitis o perforación ^(2). En pacientes con obstrucción o inflamación relacionada con el divertículo de Meckel, los hallazgos físicos típicos incluyen dolor y distensión abdominal. El dolor se localiza más hacia la línea media en comparación con la apendicitis, pero la posición del divertículo de Meckel puede variar; por tanto, la ubicación del dolor no es particularmente útil³. La localización habitual del DM es el borde antimesentérico del íleon terminal, a 60-100 cm de la válvula ileocecal en el adulto, 30-90 cm en niños ^(5).

En el caso de nuestro paciente la forma de presentación fue un cuadro de oclusión intestinal, que requirió intervención quirúrgica urgente y se evidenció el divertículo de Meckel a unos 60 cm de la válvula ileocecal y brida/banda mesodiverticular causante de la oclusión.

En pacientes con obstrucción intestinal la radiografía simple de abdomen puede mostrar la presencia de un enterolito en el cuadrante inferior derecho de la imagen. El TAC no suele mostrar con precisión la presencia de DM como causa de obstrucción, de modo que habitualmente se confirma la presencia del DM como causa de la obstrucción intraoperatoriamente⁵.

De forma consensuada se plantea intervenir quirúrgicamente todo DM sintomático, siendo la vía laparoscópica el abordaje de elección, y especialmente útil en aquellos casos donde la clínica y los hallazgos de las pruebas complementarias sean indistinguibles de los esperados para una apendicitis aguda. En la actualidad sigue existiendo controversia en cuanto al manejo del DM como hallazgo incidental, en general la diverticulectomía profiláctica, aunque no está exenta de riesgos, se considera justificada dada la posibilidad de desarrollar complicaciones futuras, la existencia de tumores intradivertículo y la posibilidad de malignización. Atendiendo a las guías de práctica clínica se recomienda la resección sistemática de aquellos DM hallados en varones menores de 40 años y divertículos de más de 2 cm de diámetro o que presenten una banda mesodiverticular⁵.

En conclusión, el DM es una malformación del intestino delgado que en ocasiones puede producir complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico urgente. Se debe realizar resección del divertículo siempre que sea sintomático como en este caso expuesto, sin embargo, no está formalmente indicado la resección de este ante hallazgos casuales en pruebas de imagen por otro motivo, y sí debe resecarse en casos seleccionados; en pacientes que son intervenidos por otro motivo donde se evidencie un DM asintomático, previendo posible complicación futura.

BIBLIOGRAFÍA

1. Morales G. JL, Olmos-de-Aguilera A. R, Sánchez T. C, Sáez Q. D. Divertículo de Meckel volvulado asociado a brida como causa de obstrucción en intestino delgado. Rev Chil Cir. agosto de 2018;70(4):358-61.

2. Ocampo Anduaga E, Omeño Julca AJ, Reynoso Tantaleán JL, Espinoza Solano CL, Castillo Miranda SV, Arévalo Porro BM. Formas atípicas de presentación en pacientes con Divertículo de Meckel: Reporte de casos. Rev Colomb Gastroenterol. 19 de julio de 2017;32(2):166.

3. Meneses MM, Díaz MC, Moreno MÁS, Hidalgo LT. Divertículo de Meckel como causa de dolor abdominal recurrente.

4. Sandoval Silva GE, Toro-Pérez J, Pohl Vollmer E, Hurtado JP, Zambra Rojas M, Sanguineti Montalva A. Divertículo de Meckel y sus complicaciones. Rev Cir [Internet]. 15 de enero de 2024 [citado 14 de agosto de 2024];76(1). Disponible en: https://revistacirugia.cl/index.php/revistacirugia/article/view/1786

5. García CM, Grau JMS, Chaves CR, Cartes JAM, Durántez FD. Patología quirúrgica asociada a divertículo de Meckel en un hospital de tercer nivel. Revisión de 12 años. REV ESP ENFERM DIG. 2011;103.

ANEXO

Fig 1. Topograma de Tc abdominal que muestra oclusión intestinal.

Fig 2. Imagen de Tc abdominal, se evidencia dilatación

de intestino delgado y el Divertículo de Meckel.

Fig 3. Divertículo de Meckel y asas de intestino delgado dilatadas.

Autor: Pedro Pablo Stredel Russian.