Heparinas de bajo peso molecular

AUTORES

1. Estefanía Flox Carballo. DUE, HNSG. Zaragoza, España.
2. Carmen María Ricon Freitas. TCAE, HUMS. Zaragoza, España.
3. María Dolores Azagra Sierra. TCAE, HURV. Zaragoza, España.
4. Noelia Pelegrín Fajardo. TCAE, HURV. Zaragoza, España.
5. Silvia Alcubierre Iriarte. Técnico de Farmacia, HNSG. Zaragoza, España.
6. María Isabel Garralaga Muñoz. DUE, HNSG. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) constituyen una clase de anticoagulantes derivados de la heparina no fraccionada mediante procesos de despolimerización. Su perfil farmacocinético más predecible, su menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y la posibilidad de administración subcutánea sin necesidad de monitorización frecuente han hecho de ellas el anticoagulante de elección en múltiples contextos clínicos.

PALABRAS CLAVE

Heparina, farmacocinética, anticoagulantes.

ABSTRACT

Low molecular weight heparins (LMWHs) are a class of anticoagulants derived from unfractionated heparin through depolymerization processes. Their more predictable pharmacokinetic profile, lower risk of heparin-induced thrombocytopenia (HIT), and the possibility of subcutaneous administration without frequent monitoring have made them the anticoagulant of choice in multiple clinical settings.

KEY WORDS

Heparin, pharmacokinetics, anticoagulants

DESARROLLO DEL TEMA

Las enfermedades tromboembólicas venosas y arteriales son una causa importante de morbimortalidad en el ámbito hospitalario y ambulatorio. El desarrollo de terapias anticoagulantes eficaces y seguras ha sido una prioridad en medicina interna, cirugía, oncología y cuidados intensivos. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), introducidas clínicamente en la década de 1980, han revolucionado el manejo del tromboembolismo gracias a su eficacia comparable a la heparina no fraccionada (HNF), pero con menor incidencia de efectos adversos y mayor comodidad en su uso.

Estructura y características farmacológicas:

Las HBPM son fragmentos de heparina obtenidos por despolimerización química o enzimática de la HNF. Tienen un peso molecular promedio entre 4.000 y 6.000 Da, en comparación con los 15.000 Da de la HNF. Entre las HBPM más utilizadas se encuentran enoxaparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina y bemiparina.

Las HBPM conservan la capacidad de unirse a la antitrombina III, potenciando su acción inhibidora sobre la coagulación, especialmente sobre el factor Xa y en menor medida sobre la trombina (factor IIa). Su relación anti-Xa/anti-IIa es mayor que la de la HNF, lo que se traduce en un efecto anticoagulante más específico¹.

Mecanismo de acción:

El principal mecanismo de acción de las HBPM es la inhibición indirecta del factor Xa a través de la activación de la antitrombina III. Esto impide la conversión de protrombina en trombina, lo cual reduce la formación de fibrina y la estabilización del coágulo. Algunas HBPM también inhiben, aunque con menor intensidad, la trombina (factor IIa).

Al ser más pequeñas que la HNF, las HBPM no pueden formar puentes tan eficaces entre la antitrombina y la trombina, lo cual explica su selectividad mayor hacia el factor Xa.

Ventajas sobre la heparina no fraccionada:

Las HBPM presentan múltiples ventajas:

1. Mayor biodisponibilidad tras administración subcutánea (≈90%).
2. Vida media más prolongada, lo que permite administración cada 12 o incluso 24 horas².
3. Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH).
4. No requieren monitorización rutinaria del tiempo de coagulación, salvo en poblaciones especiales (embarazadas, insuficiencia renal, obesidad extrema).
5. Menor incidencia de osteoporosis en tratamientos prolongados.

Estas características hacen de las HBPM un fármaco más fácil y seguro de usar en diversos entornos clínicos, incluyendo el domicilio del paciente.

Indicaciones clínicas:

Las HBPM están indicadas en múltiples situaciones clínicas tanto para la prevención como para el tratamiento de eventos tromboembólicos:

1. Prevención de tromboembolismo venoso (TEV):

• Pacientes quirúrgicos: especialmente en cirugía ortopédica mayor (prótesis de cadera o rodilla) y cirugía abdominal o pélvica oncológica.
• Pacientes médicos inmovilizados: hospitalizados por insuficiencia cardíaca, EPOC exacerbada, infecciones severas, entre otros.

2. Tratamiento del tromboembolismo venoso:

• Trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP): las HBPM constituyen el tratamiento inicial estándar por al menos 5 días o hasta que el INR esté en rango terapéutico si se utiliza anticoagulación oral concomitante.
• Tratamiento ambulatorio: en pacientes clínicamente estables, la HBPM permite el manejo domiciliario de la TVP o la EP sin necesidad de hospitalización.

3.Síndrome coronario agudo (SCA):

• En angina inestable y infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), las HBPM han demostrado reducir eventos isquémicos recurrentes y complicaciones trombóticas.
• Se utilizan también como coadyuvantes en procedimientos de intervención coronaria percutánea.

4.Anticoagulación en la hemodiálisis:

• Las HBPM, especialmente tinzaparina o dalteparina, se usan en la anticoagulación del circuito extracorpóreo durante las sesiones de hemodiálisis, con menor riesgo de complicaciones hemorrágicas.

5. Embarazo y puerperio:

• Las HBPM son los anticoagulantes de elección durante el embarazo debido a que no atraviesan la placenta.
• Se utilizan tanto en la prevención como en el tratamiento de TEV en gestantes con trombofilias, antecedentes de trombosis o síndrome antifosfolípido.

6. Pacientes con cáncer:

• En pacientes oncológicos con trombosis venosa, las HBPM han demostrado mayor eficacia y seguridad que los antagonistas de la vitamina K.
• Además, reducen la recurrencia trombótica sin incrementar significativamente el riesgo hemorrágico.

Contraindicaciones y precauciones:

Las principales contraindicaciones de las HBPM incluyen:

• Hemorragia activa significativa.
• Historia de trombocitopenia inducida por heparina.
• Hipersensibilidad al fármaco.
• Insuficiencia renal grave (requiere ajuste de dosis o uso de alternativas).

En pacientes con insuficiencia renal moderada a severa, la acumulación del fármaco puede aumentar el riesgo de sangrado. En estos casos, debe considerarse ajustar la dosis o monitorizar la actividad anti-Xa.

Efectos adversos:

Aunque las HBPM son en general seguras, pueden presentarse³:

• Hemorragias (el efecto adverso más frecuente y potencialmente grave).
• Trombocitopenia inducida por heparina (menos común que con la HNF).
• Osteoporosis (uso prolongado).
• Reacciones locales en el sitio de inyección.

No existe un antídoto completamente eficaz para revertir la anticoagulación de las HBPM, aunque la protamina puede neutralizar parcialmente su efecto.

CONCLUSIONES

Las heparinas de bajo peso molecular han transformado el manejo del paciente con riesgo trombótico gracias a su eficacia, seguridad y facilidad de administración. Son una herramienta terapéutica esencial tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, especialmente en situaciones de trombosis venosa, síndrome coronario agudo, embarazo y cáncer. A pesar de su favorable perfil, es fundamental una evaluación individualizada del riesgo-beneficio, particularmente en pacientes con insuficiencia renal o riesgo elevado de sangrado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):188S-203S.
2. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e24S-e43S.
3. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Bajaj A, et al. Low molecular weight heparin therapy with dalteparin, and survival in advanced cancer: the MALT cancer study. J Clin Oncol. 2004;22(10):1944-8.