AUTORES

1. Pilar Tomey Escolano. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
2. Lucía Abanto Ferrando. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
3. Inés Álvarez Álvarez. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
4. Amparo Fandos Vázquez. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
5. Rocío Gallego Maestre. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.
6. Ana Belén Sierra Fraile. Enfermera, Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.

 

RESUMEN

Introducción: Alrededor del 15% de la población española está diagnosticada de Diabetes Mellitus, enfermedad la cual se caracteriza por la elevación de glucosa en sangre. Estos niveles requieren de un preciso control para impedir o retardar la aparición de complicaciones, especialmente el pie diabético si las estrategias de prevención no se llevan a cabo adecuadamente, lo que hace necesario la elaboración de un plan de cuidados enfermero que sirva de guía a una persona en riesgo de desarrollar esta patología.

Objetivo: Elaborar un Plan de Cuidados estandarizado para prevenir la aparición de la complicación conocida como Pie Diabético en el ámbito de Atención Primaria.

Metodología: Se ha efectuado una revisión bibliográfica actualizada con información obtenida desde hace cinco años hasta la actualidad sobre el pie diabético en diferentes bases de datos, organismos oficiales y libros, además de la elaboración de los diagnósticos enfermeros según las taxonomías NANDA, NOC y NIC para realizar el desarrollo del presente plan de cuidados.

Desarrollo: Se han formulado los principales diagnósticos enfermeros de un paciente con riesgo de desarrollar pie diabético, con sus respectivos objetivos e indicadores y se planificaron mediante tablas, diferentes actividades e intervenciones de enfermería y diversas recomendaciones con el fin de lograr su prevención.

Conclusión: Mediante la elaboración de este plan de cuidados, se le ofrecen al paciente información y estrategias útiles para la prevención del pie diabético. Los enfermeros de Atención Primaria tienen un papel fundamental en este aspecto, pues son los encargados de la promoción y prevención de la salud para evitar complicaciones de enfermedades y brindar una atención integral al paciente.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, prevención, educación, pie diabético, prevalencia, tratamiento, atención primaria.

ABSTRACT

Introduction: About 15% of the Spanish population is diagnosed with Diabetes Mellitus, a disease characterized by elevated blood glucose. These levels require precise control to prevent or delay the emergence of complications; especially diabetic foot if prevention strategies are not carried out properly, thus making it necessary to develop a nursing care plan that serves as a guide for a person at risk of developing this pathology.

Objective: To develop a standardized Care Plan to prevent the appearance of the complication known as Diabetic Foot in the field of Primary Care.

Methodology: An updated bibliographic revision has been carried out with information compiled from five years ago to the present on the diabetic foot in different databases, official organizations, and books, in addition to the elaboration of nursing diagnoses according to the NANDA, NOC and NIC taxonomies to develop this care plan.

Development: The main nursing diagnoses of a patient at risk of developing diabetic foot have been formulated, with their respective objectives and indicators. These diagnoses have been planned through tables, different activities and nursing interventions and various recommendations to achieve its prevention.

Conclusion: Through the elaboration of this care plan, the patient is offered useful information and strategies for the prevention of diabetic foot. Primary Care nurses have a fundamental role in this aspect since they are in charge of health prevention and promotion in order to avoid disease complications and provide comprehensive care to the patient.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, prevention, education, diabetic foot, prevalence, treatment, primary health care.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es una de las mayores emergencias mundiales de salud del siglo XXI. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se trata de una enfermedad metabólica crónica que resulta de la incapacidad o falta de producción de insulina por las células beta pancreáticas, o por la existencia de resistencias periféricas a la acción de la insulina. La insulina es una hormona que regula la concentración de glucosa en la sangre, es decir, la glucemia. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia, que, con el tiempo, daña gravemente muchos órganos y sistemas, nervios y vasos sanguíneos¹.

Según la Federación Internacional de Diabetes (IDF), en Europa, en 2021, 61 millones de personas estaban diagnosticadas de diabetes, falleciendo 1,1 millón de estos. Se espera que el número de adultos con diabetes siga al alza, y que llegue a alcanzar los 67 millones para 2030 y los 69 para 2045.

En España, según datos de prevalencia, en el año 2021 el 14,8% de la población estaba diagnosticada de diabetes, y más del 90% correspondía a Diabetes Mellitus tipo 2. A estas cifras de casos diagnosticados habría que sumarle las personas con cifras elevadas de glucemia pero que todavía no están diagnosticadas, por lo que el número del total de diabéticos sería mayor².

En Aragón según los datos registrados en OMI-AP (programa de registro informático utilizado en Atención Primaria de Aragón), en diciembre de 2020, había 90.834 personas de edad mayor o igual a 15 años con diagnóstico de diabetes, excluyendo diabetes gestacional, con una prevalencia de 8%.

Los tipos de diabetes con mayor prevalencia son la Diabetes Mellitus tipo 1 y el tipo 2, ambas con distinta etiología y factores de riesgo. (ANEXO I).

Los valores de glucemia requieren de un preciso control a nivel metabólico para impedir o retardar la manifestación de complicaciones, tanto micro como macrovasculares, las cuales disminuyen la calidad de vida de las personas y que también suponen un alto coste económico al sistema sanitario, siendo la aparición del pie diabético la principal complicación si las estrategias de prevención no se llevan a cabo adecuadamente. (ANEXO II).

La prueba de elección para el control de la enfermedad es la hemoglobina glicada (HbA1c), siendo el valor recomendado por la American Diabetes Association (ADA) el ≤ 7% en pacientes adultos³.

El pie diabético se describe como una disminución de la sensación de dolor y temperatura en primer lugar, continuada por una disminución de la sensibilidad vibratoria y el tacto superficial⁴.

También lo podemos definir como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce una lesión y/o úlcera en el pie.

Las complicaciones derivadas del pie diabético suponen un sobrecoste económico al sistema sanitario, así como de importantes repercusiones tanto personales como sociales. La prevalencia estimada de úlceras en pie diabético (UPD) es de 1.5%-10%, con una incidencia de 2.2%-5.9%. Aproximadamente, el 50% de los pacientes mayores de 65 años diagnosticados de diabetes tipo 2, presentan uno o más factores de riesgo de ulceración.

A su vez, las complicaciones en el pie diabético, tales como ulceraciones y osteoartropatía de Charcot, suponen la primera causa de ingreso hospitalario y son el principal factor de riesgo de amputación en estos pacientes, así como la primera causa de amputación no traumática a nivel mundial. Las personas con diabetes se enfrentan a un riesgo de amputación que puede ser 25 veces mayor que las personas sin diabetes. En vista de estos riesgos, es importante que las personas con diabetes se examinen los pies regularmente⁵.

Estudios internacionales han encontrado que la tasa de mortalidad a los 5 años después de una ulceración de nueva aparición es del 43 al 55%, y de hasta el 74% para las personas con diabetes que tuvieron una amputación de una extremidad inferior. Las úlceras del pie diabético y las amputaciones de miembros inferiores en personas con diabetes son potencialmente prevenibles en entre un 50 y 85% de los casos a través de exámenes de detección, tratamiento temprano y mejores prácticas de autocuidado. Se ha demostrado que el desarrollo de vías clínicas, la capacitación y la provisión de herramientas de apoyo para los procedimientos aumentan la detección del pie y mejoran el tratamiento. La educación del paciente también se recomienda como importante para reducir el riesgo de complicaciones del pie diabético⁶.

Existen condiciones que aumentan la posibilidad de padecer pie diabético, estas se clasifican como factores de riesgo no modificables y modificables.

Dentro de los no modificables se encuentran la edad avanzada, la raza o etnia, antecedentes de diabetes tipo 2 en un familiar en primer grado, antecedentes de diabetes gestacional y el síndrome del ovario poliquístico; el número de años de diagnóstico, género masculino, problemas en la visión, y úlceras o heridas previas. Los modificables corresponden a obesidad, sobrepeso, sedentarismo, trastornos de regulación de la glucosa, limitada educación sobre la enfermedad, consumo de alcohol o tabaco, uso de calzado inapropiado, y alteraciones ortopédicas y deformidades⁷.

Para poder ofrecer una atención y prevención de calidad, se debe evaluar el riesgo de pie diabético para determinar la frecuencia necesaria de visitas de exploración. Esta frecuencia se determina siguiendo las instrucciones de clasificación de evaluación de riesgo del pie que se encuentra en el Programa de Atención Integral de la Diabetes Mellitus. A mayor riesgo, más visitas para detectar precozmente cualquier lesión. En caso de riesgo alto deberá derivarse para exploración en la unidad de pie diabético. El profesional de Enfermería en la consulta de Atención Primaria es el encargado de realizar la anamnesis del paciente, la inspección y exploración, y el fomento del autocuidado para prevenir esta complicación. En función de las necesidades detectadas se formará específicamente al paciente en los aspectos que precise³.

Cada vez se reconoce más que las últimas etapas de las complicaciones de las úlceras del pie se asocian con una morbilidad grave y una disminución de la calidad de vida. Más del 80% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores están precedidas por una úlcera, un suceso fundamental que conlleva una intervención temprana. Sin embargo, el factor de complicación de la enfermedad vascular periférica subyacente hace que la mayoría de las úlceras del pie diabético sean asintomáticas en las primeras etapas, dificultando su detección y acentuando la necesidad de una adecuada prevención⁸.

El abordaje de la prevención del pie diabético es una actividad de plena actualidad en la práctica clínica, tanto por el incremento de la esperanza de vida lo que conlleva un mayor impacto de enfermedades crónicas no transmisibles, como por el aumento de personas diabéticas, especialmente diabéticos tipo II, lo que confirma que es un problema de salud a nivel mundial importante el cual influye en el bienestar de las personas, las familias y las sociedades.

Profundizar en el conocimiento de los factores de riesgo que facilitan la aparición del pie diabético en nuestra población para optimizar las estrategias de su prevención y estudiar intervenciones factibles en la práctica clínica para la evitar esta complicación en pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus provocará una disminución tanto de los costos elevados como de la tasa de mortalidad por este agravamiento de la enfermedad.

Las evidencias y el desarrollo de las competencias enfermeras en el ámbito de la Atención Primaria es lo que me ha llevado a elaborar el presente Plan de Cuidados.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Elaborar un Plan de Cuidados estandarizado para prevenir la aparición de la complicación conocida como Pie Diabético en el ámbito de Atención Primaria.

 

Objetivos específicos:

• Identificar los errores más frecuentes en la prevención que aparecen en un paciente en riesgo de desarrollar esta complicación.
• Enseñar al paciente la importancia de un buen control glucémico y las consecuencias que puede presentar en caso contrario.
• Involucrar y apoyar al paciente para que mantenga una participación en sus cuidados.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección.
• Reconocer las complicaciones, tanto sensitivas como de una deficiente circulación.
• Promover el cuidado de los pies mediante la inspección e higiene de estos.
• Proponer y animar al paciente a realizar ejercicio conforme a su tolerancia.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado un Plan de Cuidados estandarizado sobre la prevención del Pie Diabético, para ser llevado a cabo por los profesionales de Enfermería en los Centros de Atención Primaria. Está basado en el modelo de Virginia Henderson y el libro de Los Diagnósticos Enfermeros de María Teresa Luis Rodrigo utilizando la taxonomía Nanda International (NANDA)⁹, los resultados de la Nursing Outcomes Classification (NOC)¹⁰ y las intervenciones de la Nursing Interventions Classification (NIC)¹¹, con el fin de determinar las necesidades de un paciente diabético con elevado riesgo de desarrollar pie diabético y las correspondientes actividades encaminadas a su prevención. Para ello, se ha recopilado variada información, la cual se ha dividido en tablas realizando un conciso resumen de cada artículo o guía lo que ha permitido analizar los diferentes datos obtenidos.

Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos científicas enfocadas a Enfermería como PubMed, Scielo, Medline y Dialnet. Además, se han consultado guías de práctica clínica, atlas de Diabetes, así como la obtención de datos y estadísticas de entidades oficiales como la OMS para así asegurar la autenticidad de la información, y que se encuentre actualizada, a la vez que la utilización de planes cuidados elaborados por el Gobierno de Aragón.

El periodo de búsqueda bibliográfica ha sido desde el 12 de diciembre del año 2021 al 22 de marzo del año 2022, siendo las palabras claves utilizadas: “Diabetes Mellitus”, “Prevención”, “Educación”, “Diabetic Foot”, “Prevention”, “Prevalence”, ”Treatment”, «Primary Health Care». Se ha utilizado el operador booleano “AND” para encontrar artículos específicos combinando diferentes palabras claves.

En la siguiente tabla se exponen los diferentes criterios de inclusión y exclusión utilizados en la búsqueda bibliográfica:

Criterios de inclusión:

• Artículos publicados en español e inglés.
• Antigüedad de publicación de 5 años o menos.
• Texto completo gratuito.

 

Criterios de exclusión:

• Artículos de población adolescente o infantil.
• Artículos sobre psiquiatría.

 

Se ha realizado una tabla para exponer las diferentes bases de datos utilizadas, palabras clave y el número de artículos tanto encontrados como seleccionados.

DESARROLLO

Para elaborar el presente Plan de Cuidados, dirigido a la prevención de un paciente diabético con elevado riesgo de presentar la complicación de pie diabético si no se llevan a cabo las estrategias de prevención adecuadas, voy a desarrollar diversas actividades y recomendaciones necesarias para ello, obtenidas de artículos científicos y guías específicas de Diabetes Mellitus.

Autor/es: Mishra SC, C Chhatbar K, Kashikar A, Mehndiratta A.

Título: Pie diabético¹².

Tipo de artículo: Artículo de revista.

Fecha de publicación: 17 de noviembre de 2017.

Resumen: Se detalla el elevado porcentaje de personas diabéticas que presentan enfermedad del pie, y que entre el 0,03% y el 1,5% requieren una amputación, la cual suele comenzar con úlceras las cuales se pueden prevenir con un adecuado cuidado de los pies.

Autor/es: Schaper NC, Van Netter JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliff RJ, et al.

Título: Guías del IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de pie diabético¹³.

Tipo de artículo: Guía Práctica.

Fecha de publicación: 2019.

Resumen: Consiste en una guía que aporta cinco elementos clave para prevenir el pie diabético: identificar el pie de riesgo, inspección y exploración periódica, educación del paciente y su familia, uso de calzado apropiado y tratar los factores de riesgo de la ulceración.

Autor/es: Barwick AL, Hurn SE, J Van Netten J, Reed LF, Lazzarini PA.

Título: Factores asociados con el uso de calzado de exterior inadecuado en poblaciones con riesgo de ulceración del pie: un estudio transversal¹⁴.

Tipo de artículo: Artículo de revista.

Fecha de publicación: 21 febrero de 2019.

Resumen: Se realizó un estudio en diabéticos hospitalizados obteniendo que el 47% utilizó un calzado que no cumplía con las recomendaciones para la prevención de ulceración. La mitad de estas úlceras se deben a traumatismos evitables con el uso de calzado adecuado. El calzado inadecuado precipita el trauma a través de varios mecanismos diferentes.

Autor/es: Lira JAC, Nogueira LT, Oliveira BMA, Soares DR, Santos AMR, Araújo TME.

Título: Factores asociados al riesgo de pie diabético en personas con diabetes mellitus en Atención Primaria¹⁵.

Tipo de artículo: Artículo de revista. Estudio observacional, analítico y transversal.

Fecha de publicación: 2021.

Resumen: Se identifican los factores de riesgo predominantes para desarrollar pie diabético: diagnóstico de DM tipo 2, obesidad, presión arterial alta, tabaquismo, dislipemia, control inadecuado de los niveles de glucemia, falta de voluntad para cuidar los pies y no realizar el autoexamen de los pies con frecuencia.

Autor/es: Couselo- Fernández I, Rumbo- Prieto J.M.

Título: Riesgo de pie diabético y déficit de autocuidados en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2¹⁶.

Tipo de artículo: Artículo de revista. Estudio observacional descriptivo en Atención Primaria.

Fecha de publicación: marzo de 2018.

Resumen: Se analizan los factores de riesgo de pie diabético y el nivel de conocimientos sobre autocuidados en diabéticos tipo 2 obteniendo déficit de conocimientos en más del 50%, relacionados con la hidratación diaria de los pies y el uso de calzado adecuado lo que genera la aplicación inadecuada de las recomendaciones. Es necesario formar a los pacientes para controlar mejor la diabetes.

Autor/es: Calvo Campos SA.

Título: Si tienes diabetes, cuida tus pies. Aprendamos juntos¹⁷.

Tipo de artículo: Artículo de revista.

Fecha de publicación: 2019.

Resumen: La educación para la salud dirigida a pacientes con DM tipo 2 y familiares, en los que se mejoren los conocimientos y se fomente el autocuidado como medida de prevención del pie diabético, junto con la detección de pacientes de riesgo, la tasa de amputación puede disminuir entre el 49 y 85%.

Autor/es: Vergara Sánchez M, Anarte Ruiz C, Masoliver Forés Á, Herrero Cubel N.

Título: Conocimiento sobre su enfermedad de los pacientes diabéticos tipo 2¹⁸.

Tipo de artículo: Artículo de revista. Estudio observacional, descriptivo y transversal.

Fecha de publicación: 2017.

Resumen: Se ha utilizado un cuestionario validado, cumplimentado por diabéticos tipo 2. Hay diferencia entre los distintos años de evolución de la diabetes. Los pacientes de 0-4 años de evolución tienen un 63% de aciertos, y con 10 años un 41%. Existe déficit de conocimientos sobre el pie diabético y el manejo de la insulina, hecho que evidencia que la educación y prevención diabetológica deben ofrecerse desde el momento del diagnóstico de DM2.

Realizada la búsqueda bibliográfica mostrada en las tablas anteriores, he podido obtener intervenciones eficaces sobre la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, actuando sobre todo sobre los factores de riesgo, y para las que he elaborado los diagnósticos correspondientes expuestos a continuación.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00126] Conocimientos deficientes: proceso de la enfermedad; medicación; dieta; actividad y ejercicio; recursos sanitarios r/c falta de exposición a la misma (C) m/p verbaliza no conocer la prevención de las complicaciones.

Definición: Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

Objetivos:

• General: El paciente manifestará tener los conocimientos necesarios para prevenir la aparición de complicaciones en el plazo de un mes.
• Específicos:
  • • El paciente será capaz de explicar el proceso de su enfermedad en el plazo de quince días.
    • El paciente evaluará el beneficio de los conocimientos adquiridos sobre la prevención del pie diabético en el plazo de quince días.
    • El paciente comentará las actividades recomendadas para conseguir una correcta prevención en un plazo de quince días.

 

NOC¹⁰ [1813]: Conocimiento: régimen terapéutico.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales.

Indicadores:

[180304] Factores de riesgo.

[180306] Signos y síntomas de la enfermedad.

[180308] Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad. [180309] Complicaciones potenciales de la enfermedad.

[180315] Beneficios del control de la enfermedad. [180316] Grupos de apoyo disponibles.

ESCALA 20. Grado de información cognitiva que se comprende: ningún conocimiento (1), conocimiento escaso (2), conocimiento moderado (3),

conocimiento sustancial (4), conocimiento extenso (5).

NIC¹¹ [5602]: Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre la diabetes.
• Identificar etiologías posibles.
• Describir el proceso de la diabetes.
• Describir signos y síntomas de la enfermedad sobre los que debe informar.
• Describir las posibles complicaciones agudas y crónicas.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar las complicaciones de la diabetes.
• Remitir a programas para dejar de fumar., si procede.

 

NOC¹⁰ [1820]: Conocimiento: control de la diabetes.

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

Indicadores:

[182023] Prácticas preventivas de cuidados de los pies.

 

ESCALA 20. Grado de información cognitiva que se comprende: ningún conocimiento (1), conocimiento escaso (2), conocimiento moderado (3),

conocimiento sustancial (4), conocimiento extenso (5).

NIC¹¹ [5603]: Enseñanza: cuidados de los pies.

Definición: Preparar al paciente de riesgo y/o allegados para proporcionar cuidados preventivos de los pies.

Actividades:

• Determinar las prácticas actuales de cuidados de los pies.
• Recomendar el lavado, secado, e hidratación diaria de los pies.
• Recomendar la exploración diaria de la superficie del pie y entre los dedos.
• Prevenir posibles causas de lesión en pies (calor, frío, andar descalzo…).
• Proporcionar información del nivel de riesgo en pie diabético.
• Recomendar pautas al comprar zapatos nuevos (medida, forma y material adecuados).
• Prevenir acerca de las ropas o las actividades que provoquen presión sobre los nervios o vasos sanguíneos.

 

[00276] Autogestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico (C) m/p fracaso al emprender acciones para reducir factores de riesgo. Definición: Gestión insatisfactoria de los síntomas, tratamiento, consecuencias físicas, psíquicas y espirituales y cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una afección crónica.

Objetivos:

• General: El paciente conseguirá estrategias para mejorar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre en el plazo de un mes evidenciado por:
• Específicos:
  • El paciente describirá los principales signos y síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia en el plazo de quince días.
  • El paciente explicará correctamente la influencia del ejercicio y de la dieta en los niveles de glucemia en el plazo de quince días.
  • El paciente interpretará la glucemia y realizará un registro diario de la misma en un plazo de quince días.

 

NOC¹⁰ [1619]: Autocontrol: diabetes.

Definición: Acciones personales para manejar la diabetes, su tratamiento y para evitar las complicaciones.

Indicadores:

[161911] Controla la glucemia.

[161912] Trata los síntomas de la hiperglucemia. [161913] Trata los síntomas de hipoglucemia.

[161917] Utiliza medidas preventivas para reducir el riesgo de complicaciones. [161929] Utiliza el procedimiento correcto para la administración de insulina. ESCALA 13. Frecuencia de aclarar por informe o conducta: nunca demostrado (1), raramente demostrado (2), a veces demostrado (3), frecuentemente demostrado (4), siempre demostrado (5).

NIC¹¹ [2120]: Manejo de la hiperglucemia.

Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Actividades:

• Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
• Restringir el ejercicio cuando los niveles de glucosa en sangre sean > 250 mg/dl, especialmente si hay cuerpos cetónicos en la orina.
• Instruir al paciente y sus allegados acerca de la actuación con la diabetes durante la enfermedad, incluyendo el uso de insulina y/o antidiabéticos orales, control de la ingesta de líquidos, reemplazo de los hidratos de carbono y cuándo debe solicitarse asistencia sanitaria profesional, según corresponda.
• Fomentar el autocontrol de la glucemia.

 

NIC¹¹ [2130]: Manejo de la hipoglucemia.

Definición: Prevenir y tratar los niveles sanguíneos de glucemia inferiores a lo normal.

Actividades:

• Monitorizar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis, nerviosismo, irritabilidad, taquicardia, palpitaciones, escalofríos, palidez, hambre, cefalea, somnolencia, mareo, visión borrosa, cambios de conducta, confusión, coma…).
• Ayudar al paciente en la toma de decisiones para evitar la hipoglucemia (reduciendo insulina/antidiabéticos orales y/o aumentando la ingesta de alimentos si va a hacer ejercicio).
• Aconsejar al paciente que disponga de hidratos de carbono simples en todo momento.
• Fomentar el autocontrol de la glucemia.

 

[00232] Obesidad / [00233] Sobrepeso r/c ingesta excesiva de nutrientes en relación con las necesidades (C) m/p patrones alimentarios o de ejercicio inadecuados.

Definición [00232]: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

Definición [00233]: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo.

Objetivos:

• General: El paciente mejorará su estado nutricional para conseguir un peso saludable en el plazo de un mes.
• Específicos:
  • El paciente describirá la importancia de seguir una adecuada dieta que se ajuste a sus necesidades en el plazo de quince días.
  • El paciente elaborará correctamente una dieta diabética en el plazo de quince días.
  • El paciente argumentará los beneficios del ejercicio físico para favorecer la pérdida de peso en un plazo de quince días.

 

NOC¹⁰ [1627]: Conducta de pérdida de peso.

Definición: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

Indicadores:

[162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable. [162722] Controla el peso corporal

[162705] Controla la ración de alimentos.

[162712] Utiliza estrategias de modificación de conducta. [162706] Establece una rutina de ejercicio.

ESCALA 13. Frecuencia de aclarar por informe o conducta: nunca demostrado (1), raramente demostrado (2), a veces demostrado (3), frecuentemente demostrado (4), siempre demostrado (5).

NIC¹¹ [1260]: Manejo del peso.

Definición: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

• Determinar el peso corporal ideal del individuo.
• Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia o pérdida de peso.
• Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del paso.
• Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas y coherentes con el nivel de gasto energético.

 

NIC¹¹ [0200]: Fomento del ejercicio.

Definición: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

• Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio en la salud.
• Informar sobre los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
• Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
• Integrar el programa de ejercicios en su rutina diaria.
• Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios.

 

CONCLUSIONES

El presente Plan de Cuidados ha tratado los principales diagnósticos, resultados y actividades de Enfermería que pueden aparecer en el cuidado de las personas diagnosticadas de Diabetes Mellitus, y que sirven de ayuda en el manejo y control de su enfermedad para prevenir las posibles complicaciones, siendo la más significativa el pie diabético.

Los autocuidados son una herramienta imprescindible dentro del plan terapéutico de las enfermedades crónicas, puesto que el paciente y su familia son responsables de más del 95% del tratamiento¹⁹.

Para ello, se enfatiza en cómo los aspectos relacionados con la falta de conocimientos y los diversos factores de riesgo pueden propiciar su aparición, y cómo la evidencia expuesta en este trabajo demuestra que una adecuada educación en salud y unas correctas estrategias de prevención fomentando el autocuidado del paciente, ayudan a evitar la aparición de una posible úlcera, y la manera en que una intervención temprana disminuirá sustancialmente el riesgo de una eventual amputación mejorando considerablemente la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familias.

Por las razones mencionadas, la evidencia actual sugiere que, con estrategias apropiadas, que incluyen detección, clasificación de riesgos y medidas preventivas efectivas, se puede prevenir y/o reducir el riesgo de complicaciones tales como úlceras e infecciones. Estas medidas preventivas forman parte de un Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España, y se justifican dentro de la atención integral que la enfermera de familia y comunitaria realiza al paciente crónico, desde el ámbito de Atención Primaria¹⁶.

El concepto básico desarrollado por Dorothea Elizabeth Orem del autocuidado se define como “una función humana reguladora que debe aplicar cada individuo de forma deliberada con el fin de mantener su vida y su estado de salud, desarrollo y bienestar, por tanto, es un sistema de acción”.

De esta manera, podemos concluir que el autocuidado debe aprenderse y aplicarse de manera consciente y sostenida en el tiempo, siempre en consonancia con las necesidades del individuo en sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, siendo Enfermería la pieza clave para ayudar a satisfacer las necesidades de autocuidado del paciente, lo que debe lograrse a través de la planificación del cuidado y la educación en salud²⁰.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Diabetes [Internet]. OMS; 2016 [actualizado 10 nov 2021; citado 4 ene 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas [Internet]. 10.ª ed. Bruselas; 2021 [citado 4 ene 2022]. Disponible en: https://diabetesatlas.org/idfawp/resource- files/2021/07/IDF_Atlas_10th_Edition_2021.pdf
3. Plan de atención integral a personas con Diabetes Mellitus en Aragón [Internet]. Aragón: Gobierno de Aragón; 2014 [actualizado 2021; citado 6 ene 2022]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/47430881/Plan+atenci%C3%B 3n+integral+diabetes+mellitus+aragon+2021.pdf/98118fb1-072b-ccf1- 0b58-fa61b738208e?t=1621334402172
4. Pérez-Panero AJ, Ruiz-Muñoz M, Cuesta-Vargas AI, Gónzalez-Sánchez M. Prevention, assessment, diagnosis and management of diabetic foot based on clinical practice guidelines. Medicine [Internet]. 2019 aug [cited 2022 jan 6];98(35). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6736276/#R3
5. Couselo-Fernández I, Rumbo-Prieto J.M. Riesgo de pie diabético y déficit de autocuidados en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. Enferm. univ [Internet]. 2018 mar [citado 17 ene 2022];15(1):17-29. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1665- 70632018000100017&script=sci_arttext
6. Chan CB, Dmytruk K, Labbie M, O’Connell P. Organizational changes in diabetic foot care practices for patients at low and moderate risk after implementing a comprehensive foot care program in Alberta, Canada. Journal of Foot and Ankle Research [Internet]. 2020 may 19 [cited 2022 jan 24];13(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7236492/
7. Mesa MPQ, Jiménez NMG, Rosas M del RC. Intervenciones educativas para la prevención del pie diabético. Revista Ciencia y Cuidado [Internet]. 2021 [citado 19 ene 2022];18:66–80. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=773236
8. Lim JZM, Ng NSL, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. Journal of the Royal Society of Medicine [Internet]. 2017 jan 24 [cited 2022 jan 24];110(3):104–9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5349377/
9. Definiciones y clasificación 2018-2020 de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). NNNConsult [citado 17 feb 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
10. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. NNNConsult [citado 17 feb 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
11. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). NNNConsult [citado 17 feb 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
12. Mishra SC, Chhatbar KC, Kashikar A, Mehndiratta A. Diabetic foot. BMJ [Internet]. 2017 nov 16 [cited 2022 jan 26];359. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5688746/
13. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliff RJ, Lipsky Ba, et al. Guías de IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de pie diabético. [Internet]. 2019 [citado 6 feb 2022]. Disponible en: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2020/03/IWGDF- Guidelines-2019_Spanish.pdf
14. Barwick AL, Hurn SE, van Netten JJ, Reed LF, Lazzarini PA. Factors associated with wearing inadequate outdoor footwear in populations at risk of foot ulceration: A cross-sectional study. PLOS ONE [Internet]. 2019 feb 21 [cited 2022 feb 8];14(2). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6383933/
15. Lira JAC, Nogueira LT, Oliveira BMA, Soares DR, Santos AMR, Araújo TME. Factors associated with the risk of diabetic foot in patients with diabetes mellitus in Primary Care. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2021 [cited 2022 feb 9];55. Disponible en: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/KQSrsFPLqRXky6nq93ssJgb/abstract/?la ng=es
16. Couselo-Fernández I, Rumbo-Prieto J.M. Riesgo de pie diabético y déficit de autocuidados en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. Enferm. univ [Internet]. Mar 2018 [citado 9 feb 2022];15(1):17-29. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665- 70632018000100017&lang=es
17. Campos SAC. Si tienes diabetes, cuida tus pies. Aprendamos juntos. Atalaya Médica Turolense [Internet]. 2019 [citado 16 feb 2022];(15):99–133. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7593714
18. Vergara Sánchez M, Anarte Ruiz C, Masoliver Forés A, Herrero Cubel N. Conocimiento sobre su enfermedad de los pacientes diabéticos tipo 2. RqR Enfermería Comunitaria [Internet]. Mayo 2017 [citado 16 feb];5(2):24-34. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6079277
19. Pozo AA. Importancia de los conocimientos de autocuidados para la prevención de úlcera de pie diabético. Nuberos científica [Internet]. 2021 [citado 7 mar 2022];5(34):11–7. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8198602
20. Naranjo Hernández Y, Concepción Pacheco JA, Rodríguez Larreynaga M. La teoría del déficit de autocuidado: Dorothea Elizabeth Orem. Gac Méd Espirit [Internet]. Dic 2017 [citado 16 mar 2022]; 19 (3): 89-100. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1608- 89212017000300009
21. Arnold Domínguez Yuri, Licea Puig Manuel E., Hernández Rodríguez José. Algunos apuntes sobre la Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1. Rev Cubana Salud Pública [Internet]. Sep 2018 [citado 2 feb 2022];44(3). Disponible en: https://www.scielosp.org/article/rcsp/2018.v44n3/e1127/
22. Ruiz-García A, Arranz-Martínez E, García-Álvarez JC, García-Fernández ME, Palacios-Martínez D, Montero-Costa A, et al. Prevalencia de diabetes mellitus en el ámbito de la atención primaria española y su asociación con factores de riesgo cardiovascular y enfermedades cardiovasculares. Estudio SIMETAP-DM. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis [Internet]. 1 ene 2020 [citado 1 feb 2022];32(1):15–26. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S021491681930049X?c asa_token=Rd5oPYM80dAAAAAA:sCxYLfiigLyRaVjaqEwbN2eaY906MQ8vSo aYQpedAEaDnHloWvoO8_4XfVAggONfgqaiZCKxcsU
23. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) [actualizado 27 ago 2019]. Complicaciones de la diabetes; [actualizado 20 dic 2021; revisado 19 jul 2021; consulta 1 feb 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/diabetescomplications.html
24. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. PiCuida. 2017 [citado 28 feb 2022]. Disponible en: https://www.picuida.es/proceso-enfermero-desde- modelo-cuidados-virginia-henderson-los-lenguajes-nnn/
25. Aguilera Lagos Rolando, Díaz López Everardo Josué, Colman Juárez Bessy Lizeth, Carranza Pagoada Rosa Elena, Padilla Meza Jeymee Carolina, Cáceres Munguía Gladis Izamar. Enfermedad arterial periférica y diabetes mellitus de tipo 2 en atención primaria. Rev Cubana Angiol Cir Vasc [Internet]. Ago 2020 [citado 23 feb 2022];21(2):131. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/ang/v21n2/1682-0037-ang-21-02-e113.pdf
26. Leciñena GC, Lucas PG, Portero NG, Pelegrín EM, Matute MA, Embid SG. Manejo de la enfermedad arterial periférica desde atención primaria. Revista Sanitaria de Investigación [Internet]. 2021 [citado 20 feb 2022];2(11). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8210675

 

ANEXOS

Tabla 1. Bases de datos utilizadas en la búsqueda bibliográfica.

BASES DE DATOS	PALABRAS CLAVE Y OPERADORES BOOLEANOS	ARTÍCULOS ENCONTRADOS	ARTÍCULOS ELEGIDOS
Pubmed	«diabetic foot» AND “prevention” AND “prevalence”	32	2
Pubmed	«diabetic foot» AND «prevention» AND «primary health care»	10	2
Pubmed	«diabetic foot ulcers» AND «prevention» AND «treatment»	41	1
Scielo	«diabetic foot» AND «diabetes mellitus»	21	1
Scielo	«risk factors» AND «diabetes mellitus» AND «primary care»	10	1
Scielo	«primary health care» AND «diabetic foot»	24	1
Dialnet	«pie diabético» AND «prevención» AND «educación»	20	3

 

Tabla 2. Organismos oficiales utilizados y artículos seleccionados.

ORGANISMOS OFICIALES	ARTÍCULOS ELEGIDOS
Organización Mundial de la Salud (OMS) e International Diabetes Federation (IDF)	2
Gobierno de Aragón	1
Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH)	1
Guías IWGDF para la prevención y manejo de la enfermedad de pie diabético	1

 

ANEXO I: FACTORES DE RIESGO DIABETES MELLITUS^21,22:

Diabetes Mellitus tipo 1.

• Incremento del peso y la talla en el desarrollo.
• Gestantes de elevada edad en el momento del parto.
• Exposición a infecciones virales.

 

Estos FR pueden iniciar o acelerar la inmunidad que favorece la destrucción de las células beta pancreáticas.

• Susceptibilidad genética demostrada en 40 segmentos de ADN.
• Comparte vías en común con otras enfermedades autoinmunes, como son: enfermedad celíaca, esclerosis múltiple, enfermedades tiroideas y artritis reumatoide.
• Mayor incidencia en el hemisferio Norte. La variabilidad en la prevalencia en función del área geográfica y la raza demuestra la importancia del factor genético en la patogenia de la enfermedad.
• Importancia de los factores ambientales en personas predispuestas.

 

Diabetes Mellitus tipo 2.

• Prediabetes: los niveles de azúcar en la sangre son más altos de lo normal, pero no lo suficiente como para clasificarse como diabetes.
• Edad: el riesgo se incrementa con la edad.
• Raza: negra, hispana y asiático-americana.
• Antecedentes familiares.
• Diabetes gestacional: mayor riesgo de desarrollar prediabetes y DM tipo 2.
• Etilismo y tabaquismo.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Inactividad física: actividad física semanal < 150 min.
• Sobrepeso: Índice Masa Corporal (IMC): 25-29,9 kg/m² y obesidad: ≥ 30. Obesidad central: perímetro abdominal ≥ 102 cm (hombres) o ≥ 88 cm (mujeres).

• Hipertensión arterial (HTA): presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o diastólica ≥ 90 mmHg, o estar en tratamiento antihipertensivo.
• Hipercolesterolemia: colesterol total (CT) > 200 mg/dL.
• Hipertrigliceridemia (HTG): triglicéridos (TG) > 150 mg/dL.
• Concentraciones bajas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL): < 40 mg/dL (hombres); < 50 mg/dL (mujeres).
• Dislipidemia aterogénica: HTG y c-HDL bajo.
• Enfermedad cerebrovascular: incluye enfermedad cerebral, ictus y enfermedad arterial periférica.
• Enfermedad cardiaca: incluye cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio previo, síndromes coronarios agudos, revascularización coronaria y otros procedimientos de revascularización arterial.

 

ANEXO II: COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS²³:

La diabetes puede dar lugar a complicaciones agudas (hipoglucemia, hiperglucemia) que pueden dar lugar a alteraciones cardiovasculares, cerebrovasculares, neurológicas, coma…

De igual manera, la hiperglucemia crónica se relaciona con daños a largo plazo en diversos órganos, tales como:

• Enfermedad del ojo: hinchazón de los tejidos y daño a los vasos sanguíneos de los ojos.
• Problemas en los pies: daño a los nervios y reducción del flujo sanguíneo.
• Alteraciones dentales: enfermedad de las encías, mal aliento y caries.
• Enfermedades cardíacas y accidente cerebrovascular.
• Enfermedad renal: daño en los vasos sanguíneos de los riñones. La presión arterial elevada también contribuye al deterioro de los riñones.
• Neuropatía diabética: daño en los nervios y los pequeños vasos sanguíneos que llevan oxígeno y nutrientes a estos.
• Problemas sexuales y de la vejiga: daño a los nervios y reducción del flujo sanguíneo en los genitales y la vejiga.
• Afecciones de la piel: cambios en los vasos sanguíneos pequeños y una menor circulación. También tienen más probabilidades de tener infecciones, incluyendo las que afectan a la piel.

 

ANEXO III: TIPOS DE PIE DIABÉTICO¹⁹:

Las úlceras de pie diabético, según su factor etiológico, se pueden clasificar en neuropáticas, isquémicas y neuroisquémicas. En la siguiente tabla se exponen las características principales de cada tipo de úlcera.

Tabla 4. Características clínicas de las úlceras de pie diabético

Características	Neuropáticas	Isquémicas	Neuroisquémicas
Sensibilidad	Pérdida de sensibilidad	Dolor	Pérdida de sensibilidad
Heloma/Necrosis	Heloma	Necrosis	Mínimo heloma
Lecho herida	Rosáceo y granulado Piel seca	Pálido y descamado	Granulación deficiente Elevado riesgo de infección
Pulso	Saltón	Ausente	Ausente
Temperatura	Caliente	Frío	Frío
Localización	Zonas de soporte peso del pie, talón, dorso dedos en garra	Puntas, bordes y entre los dedos	Laterales del pie y dedos
Prevalencia	35%	15%	50%

Fuente: Elaboración propia, basada en la bibliografía Nº19.

 

ANEXO IV: FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO¹³:

La aparición de la complicación de pie diabético es el resultado de la suma de dos o más factores de riesgo en una persona diabética, donde la neuropatía diabética periférica y la enfermedad arterial periférica juegan un papel clave.

La neuropatía provoca insensibilidad y en ocasiones, deformidad del pie, causando una anormal distribución de la carga. Traumatismos menores, pérdida de sensibilidad, deformidades y limitación de la movilidad articular, pueden resultar en una carga biomecánica anómala produciendo el engrosamiento de la piel (callosidad), que condiciona mayor aumento de la carga del pie, acompañada con hemorragia subcutánea y eventualmente ulceración de la piel.

La enfermedad arterial periférica (EAP), generalmente causada por aterosclerosis, está presente hasta en un 50% de los pacientes con úlcera de pie diabético. La EAP es un factor de riesgo importante del deterioro de la cicatrización de las úlceras y de la amputación de la extremidad inferior.

La mayoría de las úlceras del pie, son neuropáticas o neuroisquémicas. En pacientes con úlceras neuroisquémicas, a pesar de tener isquemia severa del pie, los síntomas pueden estar ausentes debido a la presencia de neuropatía. Estudios recientes sugieren que la microangiopatía diabética no parece ser una causa primaria de la aparición de las úlceras ni de su mala cicatrización.

 

ANEXO V: ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB)^25,26:

La detección del pie diabético en ocasiones se ve dificultada, ya que a menudo la enfermedad es asintomática, por lo tanto, es necesario en Atención Primaria emplear pruebas no invasivas para establecer el diagnóstico de EAP. Esto se puede lograr con la medición del índice de presiones tobillo-brazo (ITB).

El ITB es una medición de diagnóstico clínico simple, de bajo costo. Tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad de más del 95%, con valor pronóstico, y fundamental para prevenir la morbilidad y mortalidad vascular.

Material:

Para su determinación se utiliza un eco Doppler portátil bidireccional de 8 MHz y un esfigmomanómetro de mercurio calibrado²⁵.

Procedimiento:

1. Paciente en posición decúbito supino.
2. Palpar pulsos: arteria dorsalis pedia o tibial posterior en extremidad inferior y arteria cubital en extremidad superior.
3. Colocar el manguito de TA. En la extremidad inferior, por encima del tobillo, evitando zonas de heridas. En la extremidad superior, la parte inferior del manguito debe situarse unos 2 centímetros por encima del codo.
4. Aplicar gel conductor.
5. Localizar el flujo arterial con la sonda Doppler.
6. Después de 5-10 minutos en reposo, medir la presión arterial sistólica (PAS) de cada extremidad.

 

El ITB de cada pierna se calcula dividiendo el valor de PAS del tobillo por el valor más alto de PAS del brazo. En circunstancias normales, la presión en las extremidades inferiores suele ser ligeramente más alta que en las extremidades superiores. En presencia de estenosis o insuficiencia arterial periférica, la presión arterial en las extremidades inferiores será más baja que la de las extremidades centrales o superiores, siendo la relación inferior a 1.

Valores del ITB:

≤ 0,9: Estenosis en las arterias entre el tobillo y la aorta.

Entre 0,9 y 0,4: Estenosis leve-moderada.

< 0,4: Estenosis grave²⁶.