Hernias paraestomales. Revisión de la literatura.

AUTORES

1. Yaiza Martínez Lahoz. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza.
2. Estefanía Casas Sicilia. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza.
3. Néstor Castán Villanueva. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza.
4. María Domingo Breton. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza.
5. Daniel Delfau Lafuente. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza.
6. Mª Isabel Valero Lázaro. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza.

RESUMEN

Las hernias paraestomales son una complicación muy frecuente en pacientes ostomizados. Se trata de la salida de contenido abdominal por el orificio aponeurótico confeccionado para la salida del estoma. Son más frecuentes en pacientes de edad avanzada, desnutridos o tras infección del sitio quirúrgico. Los pacientes suelen ser asintomáticos y su diagnóstico es clínico, siendo la prueba complementaria de elección el TC abdominal. En cuanto a su tratamiento se prefiere un manejo conservador, optando por cirugía cuando los síntomas limitan la calidad de vida de los pacientes o en casos de incarceración o estrangulación de la hernia que requieren intervención urgente. La prevención es el mejor tratamiento, se recomienda el uso de malla profilácticas irreabsorbibles en pacientes portadores de colostomía terminal permanente.

PALABRAS CLAVE

Hernia abdominal, ostomía, hernia paraostomal, hernia ventral.

ABSTRACT

Parastomal hernias are a very common complication in ostomized patients. This involves the exit of abdominal content through the aponeurotic orifice. They are more common in elderly, malnourished patients or after infection of the surgical site. Patients are usually asymptomatic and their diagnosis is clinical. An abdominal CT is usually the test of first choice. In respect of the treatment, conservative management is preferred, choosing for surgery when the symptoms limit the quality of patient`s life or in cases of incarceration or strangulation of the hernia that require urgent surgery. Prevention is the best treatment, the use of non-absorbable prophylactic mesh is recommended for patients with permanent terminal colostomy.

KEY WORDS

Abdominal hernia, ostomy, paraostomal hernia, ventral hernia.

DESARROLLO DEL TEMA

El desarrollo de hernias paraestomales es un problema creciente en nuestra población y poco conocido, ya que cada vez son más los pacientes que ya sea de forma temporal o definitiva precisan de una ostomía. La incidencia de hernias paraestomales puede alcanzar el 50% de los pacientes ostomizados.

Se define como hernia paraestomal aquella hernia incisional en la pared abdominal que se desarrolla en la vecindad de un estoma a través de su mismo orificio aponeurótico. A diferencia de una hernia ventral o eventración, en la que se produce, además, un defecto en la cicatrización de los tejidos, una hernia paraestomal se debe a la presión o fuerzas de cizallamiento constantes sobre el orificio aponeurótico de la ostomía, como las producidas por maniobras de Valsalva o ejercicios de prensa abdominal¹.

EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia de hernias paraestomales es muy variable en función del tiempo de seguimiento del paciente, los criterios para definir la presencia o no de una hernia paraestomal según diferentes series y el tipo de ostomía que portan los pacientes. De esta forma, la colostomía terminal es la que presenta las tasas más altas de defecto de pared alcanzando casi el 50%. Las ostomías dependientes de intestino delgado, ya sean ileostomías terminales, en asa o derivaciones urinarias tipo Bricker, son las que presentan menor incidencia de hernia paraostomal. Las ileostomías en asa son las menos frecuentes dada la escasa temporalidad de las mismas, y la reconstrucción temprana del tránsito en estos pacientes².

Hay diversos factores que influyen en un mayor riesgo de desarrollo de hernia paraestomal, ya sean dependientes del paciente como es la obesidad abdominal, la ganancia ponderal tras la confección de la ostomía, desnutrición, corticoterapia, inmunosupresión, edad avanzada, EPOC o infección de la herida quirúrgica. En función de la ostomía realizada y la técnica quirúrgica seleccionada para la confección de la misma, existen factores técnicos con mayor riesgo de desarrollar posteriormente una hernia paraestomal, por ejemplo, la cirugía abierta sobre la laparoscópica o un mayor diámetro del orificio aponeurótico. Por el contrario, el uso de mallas profilácticas en el momento de la confección puede reducir el riesgo de desarrollarla^3,4.

CLASIFICACIÓN:

Existen múltiples clasificaciones propuestas para las hernias paraestomales, sin embargo, ninguna de ellas esta universalmente aceptada. Una de las clasificaciones más usadas divide a las hernias paraestomales en función de la localización del saco herniario, el asa intestinal o epiplón herniado^5,6.

• Hernias paraestomales subcutáneas: es el tipo más frecuente, el contenido herniado se encuentra en tejido celular subcutáneo próximo al estoma.
• Hernias paraestomales intersticiales: el contenido herniario se encuentra entre planos músculo-aponeuróticos alrededor de la ostomía.
• Hernias infraostomal: el contenido herniario sigue la dirección del asa exteriorizada protruyendo hacia el exterior.
• Hernias periostomal: presentan el asa exteriorizada prolapsada y con invaginación intestinal que puede incluir otro asa intestinal o epiplón herniado entre asa invaginada.

CLÍNICA:

Más del 50% de los pacientes con hernia paraestatal se encuentran asintomáticos al diagnóstico. Éste suele realizarse en la mayor parte de las ocasiones por pruebas de imagen solicitadas durante el seguimiento de su patología o por otro motivo. Los pacientes sintomáticos, presentan fundamental dolor en la zona de la ostomía acompañado de una tumoración que puede ser o no reductible. Además, pueden presentar dificultades para adaptar las bolsas de ostomía, dando lugar a fugas y cambios continuos de la bolsa. En caso de presentar una hernia paraestomal complicada, estrangulada o incarcerada, la tumoración se hace irreductible y los pacientes pueden presentar signos inflamatorios en la piel periostomal, así como náuseas, vómitos o cese de funcionamiento del estoma, acompañándose de un cuadro séptico en los casos más graves³.

DIAGNÓSTICO:

En el diagnóstico de hernias paraestomales es imprescindible una adecuada historia clínica y exploración física con el paciente tanto en decúbito supino como en bipedestación. Al efectuar el paciente maniobras de Valsalva, se produce un aumento de la tumoración y salida de contenido abdominal por el orificio paraostomal. Las pruebas de imagen ayudan al diagnóstico de hernias paraestomales que resultan menos evidentes en la exploración física como la ecografía, siendo de elección la tomografía computarizada abdominal. En los pacientes que acuden a Urgencias por cuadro de oclusión intestinal, portadores de una ostomía y, con evidencia de hernia paraestomal, se debe realizar TC abdominal urgente para valoración de las lesiones, isquemia intestinal asociada o perforación intestinal^7,8.

TRATAMIENTO:

Dada la escasez de síntomas en la mayoría de los pacientes con hernias paraestomales el manejo conservador es lo más adecuado, cerca del 70% de los pacientes se benefician de un tratamiento conservador. Es fundamental la educación del paciente en cuanto a la sintomatología de alarma de las hernias paraestomales. El tratamiento conservador va encaminado a favorecer la comodidad del paciente así como la adaptación y funcionamiento de la ostomía. La tasa no despreciable de recidivas herniarias tras cirugía nos lleva a evitar las reparaciones quirúrgicas en pacientes asintomáticos o con síntomas leves.

El manejo conservador se basa en cinturón-faja para ostomías dando estabilidad al orificio así como disminuyendo la protrusión de la hernia. Éste evita las fuerzas de cizallamiento y previene en gran medida el aumento de la hernia. Además, estos pacientes deben limitar esfuerzos abdominales, disminuir las maniobras de Valsalva y evitar el estreñimiento².

Tan solo alrededor del 30% de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico. Éste se lleva a cabo cuando los pacientes presentan una hernia paraestomal incarcerada que precisa cirugía urgente o cuando presentan síntomas crónicos que limitan la calidad de vida de los pacientes. Aquellos pacientes que no responden bien al manejo conservador o empeoran sus síntomas, que presentan incarceraciones reductibles de forma reiterada, fugas frecuentes de la bolsa, mal funcionamiento de la ostomía o con dolor crónico limitante serían candidatos a intervención quirúrgica electiva. Se suele evitar la cirugía en aquellos pacientes que presentan una ostomía temporal, enfermedades oncológicas avanzadas o elevado riesgo quirúrgico-anestésico.

El tratamiento quirúrgico de estos pacientes no está claramente definido y éste debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. Las opciones quirúrgicas son⁹:

• Reparación primaria: es la más sencilla ya que únicamente se realiza el cierre del orificio ostomal sin colocación de malla protésica. Pese a una menor comorbilidad en el postoperatorio reciente, esto conlleva a un elevado índice de recidivas a largo plazo.
• Hernioplastia con malla protésica: es la técnica quirúrgica más frecuente. La colocación de la malla disminuye el índice de recidivas. La localización de la malla puede diferir en cuanto al abordaje quirúrgico del paciente. En abordajes laparoscópicos se realiza una colocación intraperitoneal de la malla protésica o sublay, es decir, de localización preperitoneal. En la vía abierta se prefiere la colocación de una malla onlay, supraaponeurótica o sublay.
• Reubicación del estoma: no es una técnica muy usual, sin embargo en los casos que se realiza se prefiere la colocación de malla profiláctica en la nueva ubicación del estoma.

Aunque la hernioplastia con malla parece la técnica de elección, hay situaciones que no permiten su localización como es la infección del sitio quirúrgico en cirugía de urgencias por isquemia intestinal en hernias incarceradas. En estos casos se prefiere la reparación primaria o reubicación del estoma a la colocación de material protésico con alto riesgo de infección.

En cuanto al abordaje abierto o laparoscópico para la reparación de las hernias paraestomales existe algo de controversia, sin embargo, si las condiciones intraabdominales del paciente lo permiten, es decir escasa presencia de adherencias o ausencia de oclusión intestinal se prefiere la vía laparoscópica en manos de un cirujano experto. La localización de la malla es preferible sublay por presentar menor tasa de recurrencias respecto a onlay que pese a ser técnicamente más sencilla, tiene más riesgo de infección y recurrencias a largo plazo.

Existen muchos tipos de mallas disponibles para la reparación de las hernias paraestomales, de polipropileno, biológicas, titanizadas… Sin embargo, ninguna ha demostrado ser significativamente superior respecto a las demás. Parece que la tendencia a colocar mallas profilácticas cuando se confecciona el estoma inicial, reduce la tasa de hernias^10,11.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

Las técnicas quirúrgicas con malla protésica son las más frecuentes por una aparente menor tasa de recurrencias. Dentro de las reparaciones con malla se debe distinguir el abordaje abierto o laparoscópico así como la ubicación de la malla protésica. La reparación primaria del defecto sin uso de malla cada vez es menos utilizada, y queda relegada fundamentalmente a pacientes mayores que tienen limitados los esfuerzos físicos o, pacientes intervenidos de urgencia con alta probabilidad de infección en caso de utilizar malla.

Las técnicas quirúrgicas más extendidas para la reparación de las hernias paraestomales son aquellas realizadas por vía laparoscópica y con colocación de malla protésica en plano intraabdominal^11,12.

• Técnica de Sugarbaker: Tras identificación, disección y reducción del contenido herniario a la cavidad abdominal se realiza la reparación con malla protésica colocada intraabdominalmente fijada en más de ¾ de la circunferencia, de tal forma que la circunferencia que no queda fijada a la pared abdominal sirve para tunelizar el intestino que forma el estoma. Ésta es la técnica más usada en la actualidad.
• Técnica de Keyhole: la reparación protésica consiste en la colocación intraabdominal de una malla fenestrada con el orificio ajustado al diámetro del estoma y fijada a la pared abdominal en toda su circunferencia.
• Técnica de Berger: es la reparación protésica combinada de las dos técnicas anteriores. Se realiza una hernioplastia intraabdominal laparoscópica según la técnica de Keyhole y, posteriormente, se coloca una segunda malla según técnica de Sugarbaker para tunelizar el intestino que formará el estoma.

La morbilidad perioperatoria es similar en todas las técnicas quirúrgicas, sin embargo es mayor en las intervenciones de urgencia. Las complicaciones más probables tras la reparación de hernias paraestomales son la infección de sitio quirúrgico, la erosión intestinal por el contacto con la malla protésica o la recurrencia herniaria¹³.

RECURRENCIAS Y PREVENCIÓN:

Las tasas de recurrencia son variables en función de la técnica utilizada, el uso de malla y la ubicación de la misma, no obstante la reparación primaria es la técnica quirúrgica con mayor índice de recidivas que puede alcanzar el 70%.

En cuanto a la colocación de la malla se aprecia una tasa de recurrencias ligeramente superior si ésta se coloca onlay respecto a sublay o intraabdominal. La técnica de Sugarbaker laparoscópica parece la más extendida y aceptada para la reparación de hernias paraestomales, siempre que sea posible por vía laparoscópica. La técnica de reubicación del estoma suele quedar relegada al último intento si el resto de reparaciones previas fallan, colocando malla profiláctica en la confección del nuevo estoma⁸.

La prevención es el mejor tratamiento de la hernia paraestomal, no obstante al crear el orificio aponeurótico para la salida del estoma, la probabilidad de formar una hernia clínica o radiológicamente es muy elevada. La fijación del asa que confecciona el estoma, al orificio aponeurótico con el fin de evitar la salida de contenido intraabdominal así como la protrusión o desprendimiento de la ostomía, es discutida ya que no existe evidencia suficiente para su justificación.

Es conveniente el uso de malla profiláctica a la hora de la confección del estoma cuando se trata de una colostomía terminal permanente, y se prefiere el uso de malla protésica sublay no reabsorbible¹⁴.

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