Herpes genital y disuria. A propósito de un caso

AUTORES

1. Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander. Cantabria. España.
2. Leyre Mozota Alonso. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander. Cantabria. España.
3. Gonzalo García Perales. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
4. Blanca García Díez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
5. Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. Cantabria. España.
6. Idoia de las Heras Madariaga. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.

RESUMEN

El herpes simple genital es una infección de transmisión sexual (ITS). El virus herpes simple 2 (VHS-2) causa la mayoría de herpes genitales, pero en los últimos años han aumentado el número de casos de VHS-1. En cuanto a la probabilidad de recurrencias, la infectividad y la gravedad, es mayor la del VHS-2 que la del VHS-1.

En una infección primaria, lo ideal es iniciar el tratamiento en las primeras 72 horas tras la aparición de la lesión, con el objetivo de acortar la duración y la gravedad de los síntomas. Tras la resolución de la infección genital primaria, se ha documentado una diseminación viral intermitente asintomática en ausencia de lesiones genitales.

En un paciente con herpes genital se recomienda realizar despistaje de otras ITS como VIH, sífilis, virus hepatitis B (VHB), Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, ya que las coinfecciones son muy frecuentes en pacientes con una ITS, especialmente si son ulcerativas.

Se presenta el caso de una paciente de 20 años con una infección primaria por VHS que inicialmente consultó por disuria. En la segunda consulta se visualizaron lesiones típicas, llevando a cabo una correcta sospecha clínica y un inicio temprano del tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Herpes genital, enfermedades de transmisión sexual.

ABSTRACT

Genital herpes simplex is a sexually transmitted infection (STI). Herpes simplex virus 2 (HSV-2) causes most genital herpes, but the number of HSV-1 cases has increased in recent years. Regarding the probability of recurrences, virulence and severity, that of HSV-2 is greater than that of HSV-1.

In a primary infection, the ideal is to start treatment within the first 72 hours after the appearance of the lesion, with the aim of shortening the duration and severity of symptoms. After resolution of the primary genital infection, asymptomatic intermittent viral shedding has been documented in the absence of genital lesions.

In a patient with genital herpes, it is recommended to screen for other STIs such as HIV, syphilis, hepatitis B virus (HBV), Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, since coinfections are very common in patients with an STI, especially if they are ulcerous.

We present the case of a 20-year-old patient with a primary HSV infection who initially consulted for dysuria. In the second consultation, typical lesions were visualized, carrying out a correct clinical suspicion and an early start of treatment.

KEY WORDS

Herpes genitalis, sexually transmitted diseases.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera las infecciones de transmisión sexual (ITS)  un problema importante de salud pública a nivel mundial¹.

El herpes virus humano (VHS) es un virus ADN que pertenece a la familia Herpesviridiae. Puede producir lesiones orofaciales o del área anogenital. La causa más frecuente de las anogenitales es el VHS tipo 2. La transmisión se produce por contacto directo con la piel, mucosas o secreciones de una persona infectada, por lo que se puede contraer infección genital por herpes al mantener relaciones sexuales sin protección por vía vaginal, anal, oral o por contacto genital estrecho con una persona que tiene la infección².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 20 años que acudió al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) por intensa disuria de horas de evolución. Sin fiebre ni otra clínica asociada.

A la exploración, la paciente estaba afebril y tenía buen estado general. La puño percusión renal era negativa. Se realizó una tira de orina que confirmó la presencia de una infección del tracto urinario (ITU). Se pautó Monurol 3g.

A las 48 horas, la paciente acudió a consulta de atención primaria por persistencia de la disuria que se había hecho más intensa, presentando importante dolor local y picazón. Negaba leucorrea o dolor abdominal. Sin episodios previos similares. Se solicitó información a la paciente sobre prácticas sexuales y la protección utilizada, indicando contacto sexual con una nueva pareja sin protección.

Se exploró a la paciente, visualizando vesículas agrupadas con eritema subyacente asociado y adenopatía inguinal dolorosa. Se tomó una muestra de una lesión genital y se realizó una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), confirmando el diagnóstico. Se instauró tratamiento con valaciclovir oral 500 mg dos veces al día durante 7 días.

Además, se citó a la paciente para despistaje de otras infecciones de transmisión sexual (ITS) con recogida de cultivos vaginales y extracción de analítica sanguínea con serología para VIH, sífilis, virus hepatitis B (VHB) y virus hepatitis C (VHC).

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El VHS habitualmente es transmitido por personas que desconocen que tienen la infección o son asintomáticas en el momento de la transmisión. Tras la resolución de la infección primaria, se produce una diseminación viral intermitente asintomática incluso en ausencia de lesiones genitales. Esto resulta importante conocerlo, ya que la infección puede ser transmitida sin saberlo a parejas sexuales y recién nacidos susceptibles. Las infecciones genitales primarias por VHS-2 se asocian a una eliminación viral asintomática más frecuente y prolongada respecto a las infecciones por VHS-1³.

Es lo que ocurrió en este caso. La nueva pareja de la paciente probablemente desconocía la posibilidad de transmitir el virus ya que no tenía lesiones o eran prácticamente inapreciables.

La primera vez que fue valorada la paciente, se asoció la disuria que presentaba a una ITU. Sin embargo, un 63% de los pacientes con una infección primaria por VHS van a presentar disuria. Además, se va a producir rechazo a orinar debido al dolor que produce el paso de orina ácida en vesículas abiertas e inflamadas³.

Entre los pacientes que presentan una úlcera genital, el diagnóstico diferencial debería incluir la enfermedad de Behçet, erupciones farmacológicas, sífilis y chancroide³.

El herpes genital es una infección de transmisión sexual. La mayor parte de estas infecciones genitales son causadas por el virus del herpes simple 2 (VHS-2), aunque este serotipo también puede producir afectación extragenital (mucosa oral) según el tipo de prácticas sexuales. La incidencia de la enfermedad genital por VHS-1 está aumentando. En cuanto a la probabilidad de recurrencias, la infectividad y la gravedad, es mayor la del VHS-2 que la del VHS-1⁴.

• Infección primaria:

La infección primaria es la infección en un paciente sin anticuerpos preexistentes contra el VHS-1 o el VHS-2. El período de incubación tras la exposición es de 4 días (entre 2 y 12 días de media).  Las manifestaciones clínicas son muy variables. Puede tener una presentación grave con úlceras genitales dolorosas, disuria, fiebre, linfadenopatía inguinal local dolorosa y dolor de cabeza o puede tener una presentación leve, subclínica o completamente asintomática³.

Las lesiones cutáneas características comienzan como vesículas agrupadas con eritema subyacente asociado que se rompen, liberan líquido y pueden cicatrizar formando costras o producir lesiones ulcerativas dolorosas que tardan semanas en curar. Podrían presentar otros síntomas asociados como fiebre, cefalea, malestar general y mialgias (67 %), dolor local y picazón (98 %), disuria (63 %) o linfadenopatía dolorosa (80 %). Por otro lado, pueden aparecer formas atípicas de presentación como pequeñas fisuras,  abrasiones o eritema doloroso en territorio mucocutáneo genital ³.

En un primer episodio de VHS genital, se recomienda la terapia antiviral, ya que reduce la duración, la gravedad y el desarrollo de nuevas lesiones, con efectos adversos mínimos. Lo ideal es iniciar el tratamiento en las primeras 72 horas tras la aparición de la lesión con valaciclovir oral (500 mg dos veces al día durante 7 a 10 días), aciclovir (400 mg tres veces al día) o famciclovir oral (250 mg tres veces al día). Los tres tienen una eficacia similar y los márgenes de seguridad y tolerabilidad son excelentes, pero la dosificación del valaciclovir es más cómoda. El tratamiento parenteral se reserva para pacientes con manifestaciones clínicas graves⁴.

• Infección no primaria:

Adquisición de VHS-1 genital en un paciente con anticuerpos preexistentes contra VHS-2 o la adquisición de VHS-2 genital en un paciente con anticuerpos preexistentes contra VHS-1.

En la infección no primaria los pacientes generalmente presentan menos lesiones y menos síntomas sistémicos que en la infección primaria, probablemente porque los anticuerpos contra un tipo de VHS aportan cierta protección contra el otro³.

• Infección recurrente

La infección recurrente se refiere a la reactivación del VHS genital. Las recurrencias generalmente son más leves que las infecciones primarias o no primarias. La duración media de las lesiones es menor (10 días frente a 19 días). Por tanto, esto hace más probable la probabilidad de contagio, ya que los pacientes con infecciones recurrentes pueden estar asintomáticos (el 25% de las infecciones recurrentes son completamente asintomáticas)³.

El enfoque del tratamiento para la infección genital recurrente debe ser individualizado:

• Se recomienda tratamiento crónico (por ejemplo, con valaciclovir diario) en pacientes con recurrencias graves o frecuentes (6 o más por año) y pacientes inmunocompetentes que quieran reducir el riesgo de transmisión del VHS a una pareja sexual no infectada.
• Se recomienda tratamiento episódico en pacientes con recurrencias menos graves o frecuentes y aquellos que no son sexualmente activos⁴.

El tratamiento antiviral tópico no tiene utilidad en el tratamiento del herpes genital y no se obtiene beneficio al añadir tratamiento tópico al tratamiento oral⁴.

En todo paciente con herpes genital se recomienda realizar despistaje de otras ITS como VIH, Treponema pallidum, virus hepatitis B (VHB), Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, ya que las coinfecciones son muy frecuentes en pacientes con una ITS,  especialmente si son ulcerativas⁴.

El diagnóstico clínico de herpes genital se puede confirmar mediante test molecular de amplificación de ácidos nucleicos (PCR, reacción en cadena de la polimerasa) que permite identificar el subtipo. La serología muestra únicamente haber tenido contacto con el herpes, y está indicada en caso de duda diagnóstica y en úlcera recurrente con métodos directos repetidamente negativos. Un resultado negativo en la serología de VHS excluye el diagnóstico, pero si es positivo el diagnóstico es posible pero no seguro².

Existe un aumento de las ITS en los últimos años. Este aumento puede ir en relación con las mejoras en los sistemas de vigilancia epidemiológica, el uso de técnicas más sensibles para el diagnóstico, y el aumento de los cribados en población de riesgo, pero también se debe a cambios socioculturales y conductuales. Los jóvenes empiezan antes las relaciones sexuales y tienen un mayor número de parejas¹.

Integrar la historia clínica sexual dentro de la anamnesis habitual permite realizar prevención primaria, asesorar sobre conductas de riesgo e identificar pacientes a los que es necesario hacer un despistaje de ITS. Va a ser necesario preguntar sobre las 5 Ps (parejas, prácticas sexuales, protección frente a ITS, historial previo de ITS y deseo de embarazo)⁵.

La mejor forma para evitar el contagio es limitar al máximo los contactos sexuales y utilizar siempre preservativo. Un paciente con clínica sugestiva de ITS debería ser valorado precozmente, con un diagnóstico y tratamiento adecuado, para prevenir complicaciones y poder romper la cadena de transmisión¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Castellà MB, Roca JJM, Margalejo AMA, Hornillos AB, Bofill MG, González MB. Reflexiones sobre las causas del aumento de las infecciones de transmisión sexual. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria. 2024;31(4):163–5.

2. Montull L, Casanova JM. Infecciones víricas. Molluscum contagiosum, herpes simple genital, papilomavirus humanos (verrugas anogenitales) y hepatitis B y C. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria. 2020;27(3):20–30.

3. Albrecht M. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of genital herpes simplex virus infection [Internet]. UpToDate: Hirsch M; Junio 2024 [Consultado Julio 2024]. Disponible en www-uptodate-com

4. Albrecht M. Treatment of genital herpes simplex virus infection [Internet]. UpToDate: Hirsch M; Marzo 2024 [Consultado Julio 2024]. Disponible en www-uptodate-com

5. Yébenes PGG de, Larrégola LS, Rufo ML, Rincón JMR. La entrevista sexual. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria. 2024;31(4):191–4.