Herramientas para el personal sanitario en la valoración del dolor.

1 marzo 2023

AUTORES

Raquel Carmen Uriel Sánchez. Enfermera de hospitalización en el Hospital Santa Bárbara, Soria.
Paula Molina Carrero. Enfermera de hospitalización en hospital San Pedro, Logroño, La Rioja.
Laura Abián Cebrián. Enfermera de Hospitalización en Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza, España.
Elisa Rubio Hernández. Enfermera en Quirófano en Hospital Ernest LLuch, Calatayud, Zaragoza.
Estrella Santamaria Sanz. Enfermera en Atención Primaria en Centro de Salud Orcoyen, Pamplona, España.
Silvia Carnicero Alonso. Enfermera de hospitalización en el Hospital Santa Bárbara, Soria.

RESUMEN

En 1979, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) definió el dolor como: “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”. Pero en 2020, la IASP propuso una nueva definición: “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial¹.

Es interesante destacar cómo se ha tenido en cuenta el aspecto psicológico. Y como en la frase “o similar a la asociada con una lesión”, se deja intuir que, aunque no exista lesión objetiva, se considera el dolor como algo real. Estos factores y otros posteriormente citados fueron tenidos en cuenta para la presente definición.

Para la valoración del dolor, hay que tener en cuenta aspectos cuantitativos y cualitativos, como la aparición del dolor, la localización, si se irradia a otros lugares, las características, la intensidad o los factores agravantes y atenuantes. Además, disponemos de métodos de evaluación verbales, conductuales y fisiológicos, que se emplearán de una manera u otra dependiendo de las capacidades y edad del paciente².

PALABRAS CLAVE

Dolor, escala visual analógica, dimensión del dolor.

ABSTRACT

In 1979, the International Association for the Study of Pain (IASP) defined pain as: “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage”. But in 2020, the IASP proposed a new definition: “Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with or similar to that associated with actual or potential tissue damage”.

It is interesting to note how the psychological aspect has been taken into account. And as in the phrase «or similar to that associated with an injury», it is implied that although there is no objective injury, pain is considered as something real. These factors and others mentioned later were taken into account for the present definition. For the assessment of pain, quantitative and qualitative aspects must be taken into account, such as the appearance of pain, the location/anatomical region, whether it radiates to other places, the characteristics of the pain, the intensity or the aggravating and mitigating factors. In addition, we have verbal, behavioral and physiological evaluation methods, which will be used in one way or another depending on the abilities and age of the patient.

KEY WORDS

Pain, visual analog scale, pain measurement.

INTRODUCCIÓN

A lo largo de los años se han ido superando los modelos simplistas para dar lugar a otros que consideran el dolor como algo subjetivo y complejo, dando importancia a la esfera psicológica y afectiva del paciente. Algunos de los aspectos que se tuvieron en cuenta para la nueva definición de dolor de la IASP, previamente citada, son los siguientes³:

El dolor es siempre una experiencia personal que está influenciada en diversos grados por causas biológicas, psicológicas y sociales.
El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no puede inferirse únicamente de la actividad en las neuronas sensoriales.
A través de sus experiencias de vida, las personas aprenden el concepto de dolor.
El relato de una persona sobre una experiencia dolorosa debe ser respetado.
Aunque el dolor por lo general cumple una función adaptativa. puede tener efectos adversos sobre la función y el bienestar social y psicológico.
La descripción verbal es solo uno de varios comportamientos para expresar dolor.
La incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que un humano o un animal no humano experimente dolor.

Hemos ido desarrollando una serie de herramientas, como cuestionarios o escalas, que nos permiten definir con mayor precisión las características del dolor, así como su intensidad y los factores personales que influyen en él. Sin embargo, es fundamental adaptar cada cuestionario a la situación de cada paciente, teniendo en cuenta, entre otros, la capacidad comunicativa, el estado de sus capacidades cognitivas en el momento de la valoración, las habilidades de comprensión e interpretación de la persona, terapias previas, la edad, etc.

En torno a los 18 meses un niño puede verbalizar el dolor e indicar dónde le duele. A partir del segundo año de vida reaccionan con resistencia física a cualquier experiencia dolorosa, sin ser realmente capaces de definir su intensidad, pero sí su localización. Dicha habilidad se desarrolla entre los 5 y los 7 años. Es por ello que hasta los 4 años son más útiles los métodos conductuales y fisiológicos. A partir de los 7 años entienden el orden numérico, por lo que se pueden utilizar escalas donde se incluya un orden de intensidad del dolor creciente. Es a partir de los 12, cuando entendemos la enfermedad como una disfunción de nuestro propio organismo, y según el caso puede emplearse los mismos métodos de valoración que en los adultos⁴.

OBJETIVOS

Se plantearon los siguientes objetivos para la presente revisión bibliográfica:

General:

Analizar las herramientas disponibles para la valoración del dolor por parte del personal sanitario, entendiendo el concepto de dolor desde una visión multidimensional.

Específicos:

Mostrar la evolución del concepto de dolor a lo largo de los últimos años.
Identificar el dolor como una experiencia personal e influida por diferentes variables.
Organizar las escalas en función de sus características y posibles aplicaciones.

METODOLOGÍA

La metodología de la presente revisión bibliográfica se ha basado en una búsqueda de la literatura para obtener información contrastada a cerca de los métodos verbales y conductuales disponibles para la evaluación del dolor. Para dicha búsqueda he utilizado bases de datos y buscadores como PubMed, Medline, CUIDEN, Cochrane y ScienceDirect, durante los meses de octubre y noviembre, así como literatura de libros y artículos de revistas.

Los criterios de inclusión fueron artículos cuyo texto completo estuviese disponible, en el idioma español o inglés, publicados en los últimos 15 años. Como artículos de exclusión artículos cuyo tema no sea relevante para la presente revisión bibliográfica, cuyo texto no estuviese disponible al completo o artículos escritos en un idioma diferente al español o el inglés.

RESULTADOS

A pesar de que el dolor es muy subjetivo, existen métodos que nos ayudan a comprender y clasificar los síntomas.

VALORACIÓN DEL DOLOR:

MÉTODOS VERBALES DE EVALUACIÓN:

ENTREVISTA CLÍNICA:

Consiste en conversar con el paciente acerca de su dolencia principal, la historia de la dolencia presente (forma de inicio, evolución, tratamiento, factores paliativos), antecedentes personales, antecedentes familiares (síntomas parecidos, enfermedades incapacitantes), historia laboral y social (familiares a su cargo, situación conyugal, empleo, descanso)². Es importante crear un clima de confianza y confidencialidad.

ESCALAS UNIDIMENSIONALES:

Las escalas unidimensionales son muy simples y de fácil manejo. Miden una sola variable del dolor, la intensidad.

– EVA (Escala Visual Análoga): Fue introducida por Scott-Huskinson. Es una línea de 10 centímetros, cuyos extremos representan “no dolor” en un extremo y “el peor dolor imaginable en el otro”. El paciente marca en la línea la cantidad de dolor que padece y la puntuación se mide en milímetros. (Anexo I). De esta manera se pueden comparar mediciones sucesivas para ver si el dolor aumenta o disminuye y por lo tanto si las medidas terapéuticas han sido eficaces².

Esta escala ha sufrido modificaciones para adaptarse a los pacientes con dificultad para interpretarla, algunas de las más singulares son:

Escala de grises de Luesher: donde el color negro es el máximo dolor y el blanco el máximo bienestar

Escala analógica luminosa: Es una gama de rojos donde los rojos más intensos son el máximo dolor y los tonos más pálidos simbolizan el bienestar.

Escala analógica luminosa de Nayman: Es una gama cromática donde el color blanco es la ausencia de dolor y el violeta un dolor insoportable.

– Escala Numérica de Downie La misma línea está numerada de 0 a 10 y el paciente tiene que señalar un número entre “No Dolor” (0 puntos) y “El Peor Dolor Imaginable” (10 puntos). Fue descrita por Downie en 1978. (Anexo II).

– Escala descriptiva simple o de categoría verbal: nos permite a los profesionales usar siempre los mismos términos cuando se pregunta al enfermo. Puede ser de cuatro o de cinco grados. Fue establecida por Keele en 1948⁵.

0= no dolor.

1= dolor leve.

2= dolor moderado.

3 = dolor grave.

4= dolor insoportable.

ESCALAS MULTIDIMENSIONALES:

Estas escalas miden las variables implicadas en la experiencia dolorosa, considerando el dolor como una experiencia multidimensional. El modelo más conocido para describir esta multidimensionalidad es la teoría de Melzack y Casey. Dicha teoría, llamada teoría de la compuerta distingue tres dimensiones implicadas en la experiencia dolorosa:

Dimensión sensorial-discriminativa; la cual incluye la transmisión de la información tras el estímulo nociceptivo. “La persona siente el dolor”.
Dimensión motivacional-afectiva: La persona asocia al dolor como algo desagradable o aversivo generando una experiencia emocional desagradable y conductas de evitación ante el estímulo doloroso.
Dimensión cognitivo-evaluativa: Hace referencia a los pensamientos, creencias y valores de la persona respecto al dolor⁶.

Test de Lattinen: El IL, en su formato actual, contiene cinco subescalas tipo Likert que puntúa de 0 a 4 los siguientes ítems: Intensidad del dolor, frecuencia del dolor, consumo de analgésicos, grado de incapacidad, horas de sueño⁷. (Anexo 3).

McGill: Fue desarrollado por Melzack y Torgerson y es el test más utilizado en la valoración multidimensional del dolor. Explora las esferas sensorial y afectiva y es útil para diferenciar pacientes psiquiátricos de los que no lo son. Se compone de 78 adjetivos distribuidos en 20 grupos. Cada grupo tiene entre 2 y 6 adjetivos. Cada palabra se asocia con una puntuación específica. Los índices de dolor se calculan para la puntuación total y para cada dimensión. Tras ello obtenemos el índice de valoración del dolor. Entre sus ventajas destacamos que valora la influencia que ejercen los factores emocionales y sensoriales. Y entre sus desventajas que los adjetivos se pueden entender de distintas maneras y que requiere mucho tiempo para su valoración⁴.

MÉTODOS CONDUCTUALES DE EVALUACIÓN:

Se utilizan cuando la persona no es capaz de expresar el dolor debido a su situación. La valoración del dolor se realiza basándose en la observación de actitudes que adopta el paciente.

Escala BPS (behavioral pain scale) de Payen: valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el ventilador. Esta escala se valora sobre 12 puntos, siendo la puntuación deseable menos de 6, y un dolor inaceptable una puntuación mayor de 7. (Anexo IV)

Escala de Campbell: la escala de Payen solo determina si hay dolor o no, pero es poco útil para cuantificar la intensidad del mismo. Por ello la SEMICYUC (Sociedad española de medicina intensiva y unidades coronarias) propone la escala de Campbell para pacientes sedados o con ventilación mecánica, a pesar de que no está validada. Evalúa 5 parámetros: musculatura facial, tranquilidad, tono muscular, respuesta verbal y confortabilidad. Las puntuaciones van desde el 0 que indica no dolor, hasta el 6 que indica dolor intenso. (Anexo V).

MÉTODOS FISIOLÓGICOS DE VALORACIÓN:

Se pueden valorar parámetros como el aumento de catecolaminas, glucosa, ACTH, ADH, aldosterona, cortisol, glucagón… Imágenes cerebrales, registros electromiográficos, electroencefalograma, potenciales evocados, tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, parámetros respiratorios, etc.².

VALORACIÓN DEL DOLOR EN PEDIATRÍA:

MÉTODOS CONDUCTUALES EN PEDIATRÍA:

Escala CRIES: empleada en neonatología en la valoración del dolor postoperatorio. Se valora el llanto, la necesidad de oxígeno, el sueño, la mímica facial y el aumento de las constantes vitales.

Escala FLACC: Valora signos conductuales: la expresión facial, el movimiento de piernas, movimiento de brazos, el llanto y la capacidad de consuelo. (Anexo VI)

Escala PIPP: Utilizada en prematuros, teniendo en cuenta su edad gestacional. Valora el estado conductual, la frecuencia cardiaca máxima, el ceño fruncido, la saturación de oxígeno, el ceño fruncido, el surco naso-labial y los ojos apretados⁴.

MÉTODOS VERBALES EN PEDIATRÍA:

OUCHER: A partir de 4 años. Se muestran 6 expresiones faciales de un niño representando diferentes experiencias dolorosas. 0 es la ausencia de dolor y muestra un niño con actitud tranquila, hasta 10 que supone el máximo dolor y muestra la cara de un niño gritando.

Escala de caras de Wong- Baker: Utilizada entre los 4 y los 7 años muestra 6 caras para que el niño elija la cara con la que se siente más identificado. La puntuación se valora del 0 al 5, siendo 0 ausencia de dolor y 5 el peor dolor posible. (Anexo VII)

Los mayores de 7 años ya pueden expresarse y explicar el grado de intensidad, la localización u otras cualidades del dolor, por lo que se pueden utilizar escalas como la EVA (Escala Visual analógica)⁸.

CONCLUSIONES

La creciente necesidad de sistematizar y objetivar la valoración del dolor en el personal sanitario, ha conducido al diseño de herramientas útiles en la medición de esa experiencia dolorosa, considerándola una experiencia subjetiva. Dichas herramientas facilitan la toma de decisiones terapéuticas, tal como la administración de analgesia, y posteriormente la posibilidad de evaluar los resultados de esas decisiones. Son muchos y variados los instrumentos diseñados para tal fin, desde los más sencillos como los unidimensionales cuyo objetivo es cuantificar la intensidad del dolor, hasta los más complejos o multidimensionales, los cuales tienen en cuenta aspectos cognitivos y emocionales.

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