AUTORES
- Pilar Ainara Cea Vaquero. Grado en Medicina, Zaragoza, España.
- Francisco Javier Mancebón Sierra. Grado en Medicina, Zaragoza, España.
CARTA AL EDITOR
La detección temprana de errores de medicación es fundamental para garantizar la seguridad del paciente, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, identificar y prevenir estos errores no siempre es sencillo, ya que requiere herramientas robustas, equipos capacitados y un compromiso institucional con la mejora continua.
A lo largo de los años, se han desarrollado diversas herramientas para abordar este problema, desde sistemas computarizados de prescripción electrónica hasta criterios explícitos como STOPP/START. Estas herramientas ofrecen un enfoque estructurado para identificar errores, como la prescripción potencialmente inadecuada (PPI) o la omisión de medicamentos necesarios (PPO). A pesar de sus ventajas, su implementación en la práctica clínica ha enfrentado varios obstáculos.
Por un lado, los sistemas de prescripción electrónica, aunque eficaces para reducir errores de transcripción y dosis, a menudo generan alertas excesivas, lo que puede llevar a la «fatiga de alerta» entre los profesionales. Además, la falta de interoperabilidad entre diferentes sistemas dificulta su adopción en hospitales con infraestructura tecnológica variada. Por otro lado, herramientas como los criterios STOPP/START requieren capacitación especializada y una integración cuidadosa en los flujos de trabajo clínicos para ser efectivas.
Para maximizar el impacto de estas herramientas, es fundamental invertir en la formación del personal y en la optimización de los sistemas tecnológicos. Esto incluye ajustar las configuraciones de alerta para minimizar interrupciones innecesarias, fomentar la participación de los equipos clínicos en el diseño de las herramientas y garantizar que estas se adapten a las necesidades específicas de cada unidad.
Además, es crucial complementar el uso de herramientas con estrategias organizativas, como auditorías regulares, reuniones interdisciplinarias para revisar casos complejos y la creación de protocolos claros para el manejo de medicamentos de alto riesgo. Estas medidas no solo ayudan a prevenir errores, sino que también fomentan una cultura de aprendizaje y mejora continua.
En última instancia, la detección de errores no debe verse como un fin en sí mismo, sino como una oportunidad para mejorar la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Insto a los responsables de las políticas de salud y a los profesionales clínicos a colaborar en el desarrollo de soluciones innovadoras y sostenibles que permitan aprovechar al máximo el potencial de estas herramientas1.
BIBLIOGRAFÍA
- Castro RDNSD, Aguiar LBD, Volpe CRG, Silva CMDS, Silva ICRD, Stival MM et al. Determining Medication Errors in an Adult Intensive Care Unit. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(18).
