Higiene nasal en urticaria refractaria: explorando la conexión mucocutánea. A propósito de un caso

AUTORES

1. Valeria Alexandra Vásconez Montalvo. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador. ORCID: 0009-0006-3008-4649
2. María Belén Castillo Sarzosa. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador. ORCID: 0000-0002-8481-0195
3. Entza Sariri Erazo Verdugo. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador. ORCID: 0000-0001-8097-5374
4. Francisco Javier Mejía Santofimio. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador. ORCID: 0009-0007-6052-9642
5. Nataly Romina Altamirano Caicedo. Médico Residente de Posgrado de Dermatología, Universidad UTE, Quito, Ecuador. ORCID: 0009-0000-8412-4059

RESUMEN

La urticaria crónica refractaria es un desafío diagnóstico y terapéutico especialmente cuando persiste a pesar del uso de antihistamínicos y corticoides. La coexistencia entre la urticaria y enfermedades atópicas, como son la rinitis alérgica, ha sido documentada en diferentes estudios, sugiriendo mecanismos inflamatorios comunes. Presentamos el caso de un hombre de 24 años, previamente sano con habones y prurito severo persistentes, refractarios a varios tratamientos convencionales. Las pruebas de alergia mostraron sensibilización a ácaros del polvo y cucaracha. Se inició tratamiento con antihistamínicos de segunda generación, emoliente cutáneo e irrigaciones nasales con solución salina isotónica al 0,9% dos veces al día. En las primeras 24 horas tras empezar con la higiene nasal, se observó una resolución completa de las manifestaciones cutáneas. Curiosamente, detener los lavados nasales por más de un día se asoció repetidamente con recaídas clínicas. Tras seis meses de seguimiento, el paciente permaneció completamente asintomático bajo este esquema. Este caso sugiere que, en pacientes con urticaria resistente y sensibilización a aeroalérgenos, reducir la carga inflamatoria en la mucosa nasal podría contribuir a controlar los síntomas cutáneos. Aunque no prueba causalidad, destaca el posible valor terapéutico que puede tener una intervención sencilla, segura y de bajo costo para un abordaje integral de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Urticaria crónica, rinitis alérgica, lavado nasal, prurito, hipersensibilidad, mucosa nasal.

ABSTRACT

Refractory chronic urticaria remains a diagnostic and therapeutic challenge, particularly when symptoms persist despite the use of antihistamines and corticosteroids. The coexistence of urticaria with atopic diseases such as allergic rhinitis has been reported, suggesting a shared inflammatory pathway. We present the case of a previously healthy 24-year-old man with persistent wheals and severe pruritus refractory to several conventional therapeutic regimens. Allergy testing revealed sensitization to house dust mites and cockroach allergens. Treatment was initiated with second-generation antihistamines, emollient therapy, and twice-daily nasal irrigation with 0.9% isotonic saline solution. Complete resolution of cutaneous symptoms was observed within 24 hours after starting nasal hygiene. Notably, interruption of nasal irrigation for more than one day was repeatedly associated with clinical relapse. After six months of follow-up, the patient remained asymptomatic under this regimen. This case raises the hypothesis that, in selected patients with refractory urticaria and aeroallergen sensitization, reducing the inflammatory burden at the nasal mucosa may contribute to the control of cutaneous symptoms. Although causality cannot be established, this report highlights the potential role of a simple, safe, and low-cost intervention within the comprehensive management of refractory urticaria.

KEY WORDS

Chronic urticaria, allergic rhinitis, nasal lavage, pruritus, hypersensitivity, nasal mucosa.

INTRODUCCIÓN

La urticaria crónica y el prurito persistente representan un reto terapéutico cuando no responden al manejo convencional con antihistamínicos y corticosteroides. Aunque en muchos pacientes su etiología permanece incierta, en algunos casos puede coexistir un terreno atópico con sensibilización a aeroalérgenos, lo que sugiere la participación de mecanismos inflamatorios compartidos entre la piel y la mucosa respiratoria ^1-2. Diversos estudios han identificado una relación entre urticaria y rinitis alérgica. Rosman et al. evidenciaron una mayor prevalencia de enfermedades atópicas, especialmente de rinitis alérgica, en pacientes con urticaria crónica espontánea². Igualmente, Esmaeilzadeh et al. encontraron sensibilización a aeroalérgenos en una gran proporción de estos pacientes, además de la coexistencia con rinitis alérgica¹.

La irrigación salina nasal ha demostrado utilidad como medida adyuvante, más enfocada en la rinitis alérgica, probablemente mediante la eliminación mecánica de alérgenos y mediadores inflamatorios y la mejora del aclaramiento mucociliar ³. En este contexto, resulta razonable explorar si, en pacientes seleccionados con urticaria refractaria y sensibilización a aeroalérgenos, la reducción de la carga inflamatoria a nivel nasal podría repercutir en las manifestaciones cutáneas. Presentamos el caso de un paciente con urticaria y prurito refractario al tratamiento convencional, cuya resolución clínica completa ocurrió tras la introducción de irrigaciones nasales con solución salina isotónica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 24 años, previamente sano, con cuadro de prurito intenso y lesiones cutáneas urticariformes de evolución crónica, caracterizadas por pápulas eritematosas y habones recurrentes. El cuadro inició aproximadamente dos años después de la exposición diaria al agua de mar y evolucionó con persistencia de síntomas a pesar de múltiples esquemas terapéuticos (Figura 1 y 2).

Durante su evolución, recibió antihistamínicos de primera y segunda generación, así como corticosteroides tópicos y sistémicos, sin lograr un control satisfactorio del prurito ni una resolución sostenida de las lesiones cutáneas. Debido a la refractariedad clínica, se amplió el estudio alergológico, documentándose sensibilización a ácaros del polvo y cucarachas. Ante estos hallazgos, se instauró un esquema terapéutico compuesto por un antihistamínico de segunda generación, una crema emoliente aplicada tres veces al día e irrigaciones nasales con solución salina isotónica al 0,9% dos veces al día. Tras el inicio de este manejo, el paciente presentó resolución completa del prurito y de las lesiones cutáneas en las primeras 24 horas.

Durante el seguimiento posterior, se observó de manera consistente que la suspensión de las irrigaciones nasales durante más de un día se asociaba con la reaparición de los síntomas cutáneos, mientras que el reinicio de la higiene nasal volvía a producir mejoría clínica. Este patrón de respuesta y recaída se repitió en varias ocasiones durante el seguimiento.A los seis meses, el paciente permanecía asintomático, bajo tratamiento únicamente con irrigaciones nasales regulares con solución salina isotónica al 0,9%, sin nuevos episodios clínicamente significativos ( Figura 3 y 4).

DISCUSIÓN

El presente caso resulta clínicamente relevante por la resolución rápida y completa de una urticaria acompañada de prurito severo refractario tras la introducción de irrigaciones nasales con solución salina isotónica, en un paciente con sensibilización a aeroalérgenos y sin síntomas respiratorios prominentes. Aunque un caso clínico no permite establecer una relación causal definitiva, la secuencia temporal observada y la recurrencia reproducible de los síntomas tras la suspensión de la higiene nasal sugieren una asociación clínicamente significativa.

La coexistencia entre urticaria y enfermedades atópicas ha sido descrita en diversos estudios. Rosman et al. encontraron que los adolescentes con urticaria crónica espontánea presentaban con mayor frecuencia rinitis alérgica, dermatitis atópica y asma, lo que apoya un vínculo entre urticaria y terreno atópico². De manera similar, Yongjun et al., en una revisión sistemática y metaanálisis, reportaron una prevalencia de urticaria en pacientes con rinitis de 17,6% y una prevalencia de rinitis en pacientes con urticaria de 31,3%, además de una asociación significativa entre ambas entidades, lo que refuerza la posibilidad de una interrelación clínico-inmunológica⁴.

En nuestro paciente, la positividad para ácaros del polvo y cucaracha aporta plausibilidad biológica a esta hipótesis. Esmaeilzadeh et al. observaron sensibilización a aeroalérgenos en una elevada proporción de pacientes con urticaria crónica espontánea, con predominio de sensibilización a malezas, árboles y ácaros, además de coexistencia con rinitis alérgica en una proporción importante de casos¹. Por otra parte, Ye et al. identificaron que la sensibilización a ácaros del polvo doméstico puede influir en el curso clínico de la urticaria crónica, mientras que Yang et al. demostraron que una proporción significativa de pacientes con urticaria crónica presenta positividad para IgE específica y elevación de IgE total, aunque con un perfil de sensibilización diferente al de otras enfermedades alérgicas clásicas⁵˒⁶. Estos hallazgos sugieren que, en determinados pacientes, la urticaria podría formar parte de un espectro inflamatorio más amplio en el que la exposición a aeroalérgenos tenga relevancia clínica.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la mucosa nasal no debe entenderse sólo como una superficie de paso, sino como una barrera inmunológicamente activa. Ramezanpour et al. mostraron que determinadas citocinas pueden alterar la integridad de la barrera epitelial nasal y favorecer una mayor permeabilidad mucosa, facilitando la persistencia de inflamación local⁷. A esto se suma el hallazgo de Baumann et al., quienes demostraron aumento local de IL-31 e IL-13 tras provocación nasal con alérgenos. Este punto es especialmente relevante, ya que IL-31 se ha relacionado estrechamente con prurito, mientras que IL-13 constituye una citocina central de la respuesta tipo 2⁸. En conjunto, estos datos permiten plantear que la mucosa nasal podría funcionar como un sitio de amplificación inflamatoria con capacidad de influir en manifestaciones cutáneas a distancia.

La irrigación salina nasal podría interrumpir este proceso por varios mecanismos. Wang et al. concluyeron que la irrigación salina mejora significativamente los síntomas de rinitis alérgica en niños y adultos y puede actuar como tratamiento adyuvante seguro, probablemente mediante eliminación mecánica de moco, alérgenos y contaminantes, además de mejoría del aclaramiento mucociliar³. La revisión Cochrane de Head et al. también encontró que la irrigación salina puede reducir la severidad clínica reportada por los pacientes con rinitis alérgica, aunque la calidad global de la evidencia fue baja o muy baja por heterogeneidad metodológica⁹. Widuri et al., por su parte, remarcaron el interés actual en definir el papel de distintas soluciones, volúmenes y dispositivos de irrigación en rinitis alérgica, reflejando que esta estrategia sigue siendo un campo activo de investigación¹⁰. Aunque estos estudios se enfocan en rinitis alérgica y no en urticaria, aportan un fundamento razonable para considerar que la disminución de la carga inflamatoria nasal pueda tener un efecto beneficioso indirecto sobre síntomas cutáneos en pacientes seleccionados.

También es importante considerar que la rinitis alérgica y la urticaria comparten mediadores comunes, especialmente histamina. Wang et al., en su revisión sobre bilastina, resaltaron que ambas entidades forman parte del espectro de enfermedades alérgicas mediadas en parte por liberación histamínica y activación mastocitaria, lo cual puede explicar cierta superposición clínica y terapéutica¹¹. Sin embargo, el caso que presentamos sugiere que el beneficio clínico no dependió exclusivamente del bloqueo antihistamínico sistémico, dado que el paciente había recibido previamente varios esquemas farmacológicos sin respuesta adecuada. Esto refuerza la posibilidad de que la irrigación nasal haya actuado disminuyendo la exposición o la activación inflamatoria a nivel mucoso, más que como simple medida complementaria inespecífica.

Entre las fortalezas del caso destaca la clara relación temporal entre el inicio de la irrigación nasal y la resolución de síntomas, así como la reaparición repetida del cuadro al suspenderla. No obstante, deben reconocerse varias limitaciones. En primer lugar, se trata de una observación individual, por lo que no puede establecerse causalidad ni generalizarse el hallazgo. En segundo lugar, el paciente recibió tratamiento concomitante con antihistamínico y emoliente, por lo que no es posible atribuir el beneficio de forma exclusiva a la higiene nasal. Finalmente, no se dispuso de biomarcadores seriados que permitieran documentar cambios objetivos en la inflamación tipo 2 o en mediadores pruritogénicos durante la evolución.

A pesar de estas limitaciones, el caso tiene interés porque propone una hipótesis clínica novedosa y plausible: en pacientes con urticaria refractaria y sensibilización a aeroalérgenos, incluso sin síntomas respiratorios llamativos, la reducción de la carga inflamatoria nasal podría contribuir al control de manifestaciones cutáneas. Este planteamiento merece ser explorado en series de casos o estudios prospectivos que permitan identificar qué subgrupos de pacientes podrían beneficiarse de esta estrategia.

CONCLUSIONES

En ausencia de síntomas respiratorios evidentes, la irrigación nasal con solución salina podría ser una medida complementaria útil en pacientes seleccionados con urticaria refractaria y sensibilización a aeroalérgenos. La rápida resolución clínica tras el inicio de la higiene nasal y la recurrencia reproducible de los síntomas al suspenderla sugieren una posible relación entre la inflamación de la mucosa nasal y la expresión cutánea de prurito y urticaria. Aunque este hallazgo no establece causalidad ni permite extraer conclusiones generales, sí destaca la posible existencia de una conexión mucocutánea clínicamente relevante en algunos pacientes con antecedentes atópicos. También subraya el valor potencial de una intervención simple, segura, no invasiva y de bajo costo para el manejo integral de casos refractarios. Se necesitan estudios adicionales, idealmente prospectivos y con un mayor número de pacientes, para aclarar los mecanismos involucrados, confirmar esta observación clínica y definir el papel real de la irrigación nasal en el manejo de las manifestaciones cutáneas asociadas con la sensibilización a aeroalérgenos.

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaramos no presentar ningún conflicto de interés.

FINANCIAMIENTO

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

BIBLIOGRAFÍA

1. Esmaeilzadeh H, Eskandarisani M, Nabavizadeh H, Alyasin S, Vali M, Mortazavi N. Investigating the association of atopy and aeroallergen sensitization and chronic spontaneous urticaria. Adv Dermatol Allergol. 2022,39(1):121-5.
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3. Wang Y, Jin L, Liu SX, Fan K, Qin ML, Yu SQ. Role of nasal saline irrigation in the treatment of allergic rhinitis in children and adults: a systematic analysis. Allergol Immunopathol (Madr). 2020,48(4):360-7.
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ANEXOS

Figura 1. Vista anterior del tronco que muestra múltiples habones y placas urticariformes eritematosas, de distribución dispersa y confluente, predominantes en región torácica anterior.

Figura 2. Vista posterior del tronco con compromiso extenso por lesiones urticariformes eritematosas, irregulares y parcialmente confluentes, distribuidas en espalda alta, media y lumbar.

Figura 3. Evolución clínica a los seis meses de seguimiento. Vista anterior del tronco sin evidencia de habones ni placas urticariformes residuales.

Figura 4. Evolución clínica a los seis meses de seguimiento. Vista posterior del tronco con resolución completa de las lesiones cutáneas, sin actividad clínica aparente.