Hipotensión intraoperatoria en pacientes ancianos: consideraciones anestésicas

AUTORES

1. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Jose María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Eva Ángela Cortes Ingles. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La hipotensión intraoperatoria es una complicación frecuente durante la anestesia y adquiere especial relevancia en pacientes de edad avanzada, debido a los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, la elevada prevalencia de comorbilidades y la polifarmacia. En los últimos años, diversos estudios han señalado una posible asociación entre episodios de hipotensión intraoperatoria y peores resultados postoperatorios, lo que ha incrementado el interés por su identificación, prevención y manejo. La identificación precoz de pacientes de riesgo y un manejo anestésico individualizado son fundamentales para mejorar la seguridad perioperatoria. Se requieren estudios adicionales que permitan establecer recomendaciones basadas en evidencia sólida para esta población especialmente vulnerable.

PALABRAS CLAVE

Hipotensión intraoperatoria, anestesia, hemodinámica, seguridad del paciente.

ABSTRACT

Intraoperative hypotension is a common complication during anesthesia and is particularly relevant in elderly patients due to age-related physiological changes, the high prevalence of comorbidities, and polypharmacy. In recent years, several studies have reported a potential association between episodes of intraoperative hypotension and poorer postoperative outcomes, leading to increased interest in its identification, prevention, and management. Early identification of at-risk patients and individualized anesthetic management are essential to improve perioperative safety. Further studies are required to establish robust, evidence-based recommendations for this particularly vulnerable population.

KEY WORDS

Intraoperative hypotension, anesthesia, hemodynamics, patient safety.

DESARROLLO DEL TEMA

La hipotensión intraoperatoria es una complicación frecuente durante la anestesia general y regional, especialmente en pacientes de edad avanzada. La población anciana presenta cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, así como una elevada prevalencia de comorbilidades y polifarmacia, que condicionan una mayor susceptibilidad a episodios de hipotensión arterial durante el periodo perioperatorio. En los últimos años, diversos estudios han puesto de manifiesto la posible asociación entre la hipotensión intraoperatoria y peores resultados postoperatorios, lo que ha incrementado el interés por su prevención y manejo. El objetivo de este artículo es revisar la evidencia disponible sobre la hipotensión intraoperatoria en pacientes ancianos, analizando su definición, factores de riesgo, consecuencias clínicas y estrategias de manejo anestésico^1-3.

DEFINICIÓN:

No existe una definición universalmente aceptada de hipotensión intraoperatoria. Sin embargo, múltiples estudios coinciden en considerar clínicamente relevante una presión arterial media (PAM) inferior a 65 mmHg, especialmente cuando se mantiene durante periodos prolongados¹. Esta cifra se ha asociado a un mayor riesgo de lesión renal aguda, eventos cardiovasculares y deterioro neurológico postoperatorio, particularmente en pacientes ancianos^2,3.

El envejecimiento se asocia a una disminución de la elasticidad vascular, alteraciones en los mecanismos de autorregulación cardiovascular y una menor respuesta a estímulos adrenérgicos. Estos cambios reducen la capacidad de compensación ante situaciones de estrés hemodinámico, como la inducción anestésica, la pérdida sanguínea o los cambios de posición quirúrgica⁴.

Asimismo, la disfunción autonómica y la menor reserva miocárdica contribuyen a una mayor inestabilidad hemodinámica durante el acto anestésico⁴.

FACTORES DE RIESGO:

Diversos factores se han relacionado con una mayor incidencia de hipotensión intraoperatoria en pacientes de edad avanzada, que es importante conocer ya que la identificación precoz de estos factores permite una planificación anestésica más individualizada.

• Edad avanzada y fragilidad: El envejecimiento se asocia a cambios fisiológicos cardiovasculares, como la disminución de la distensibilidad arterial, la alteración de los mecanismos de autorregulación y una menor respuesta a estímulos adrenérgicos. En pacientes frágiles, la reserva fisiológica está aún más comprometida, lo que limita la capacidad de compensación frente a la vasodilatación inducida por los anestésicos y las pérdidas hemodinámicas intraoperatorias, aumentando el riesgo de hipotensión mantenida⁴.
• Hipertensión arterial crónica: Los pacientes con hipertensión arterial presentan un desplazamiento hacia la derecha de la curva de autorregulación cerebral y renal, lo que implica que requieren cifras de presión arterial más elevadas para mantener una perfusión adecuada. Durante la anestesia, descensos moderados de la presión arterial pueden resultar clínicamente relevantes en este grupo, incrementando el riesgo de hipoperfusión de órganos diana^1-3.
• Tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina: El uso crónico de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II se ha relacionado con una mayor incidencia de hipotensión intraoperatoria, especialmente durante la inducción anestésica. Estos fármacos atenúan los mecanismos compensadores vasoconstrictores, favoreciendo episodios de hipotensión más profundos y, en ocasiones, refractarios a la fluidoterapia y a vasopresores convencionales⁵.
• Disfunción cardiaca previa: La presencia de cardiopatía estructural o funcional limita la capacidad del corazón para aumentar el gasto cardiaco en respuesta a situaciones de estrés hemodinámico. En estos pacientes, la combinación de anestesia, vasodilatación y posibles cambios de volemia puede desencadenar episodios de hipotensión significativos, que requieren un manejo cuidadoso del equilibrio entre precarga, poscarga e inotropía⁴.
• Cirugía urgente o de alto riesgo: Las cirugías urgentes o de alto riesgo suelen asociarse a mayor inestabilidad hemodinámica debido a factores como hipovolemia previa, respuesta inflamatoria, sangrado activo o mayor duración quirúrgica. En el paciente anciano, estas circunstancias incrementan de forma significativa el riesgo de hipotensión intraoperatoria y dificultan la optimización preoperatoria².
• Técnicas anestésicas con marcada vasodilatación: Determinadas técnicas anestésicas, como la anestesia general con agentes volátiles o la anestesia regional neuroaxial, producen vasodilatación y bloqueo simpático, lo que puede precipitar descensos bruscos de la presión arterial. En pacientes ancianos, estos efectos pueden ser más pronunciados y prolongados, especialmente si coexisten otros factores de riesgo, lo que hace imprescindible una titulación cuidadosa de los fármacos anestésicos⁶.

IMPLICACIÓN ANESTÉSICA:

La evidencia actual sugiere que la hipotensión intraoperatoria, especialmente cuando es profunda o prolongada, se asocia a un aumento de la morbimortalidad postoperatoria^2,3. En pacientes ancianos, estos episodios pueden contribuir al desarrollo de lesión renal aguda, delirium postoperatorio y complicaciones cardiovasculares, aunque la relación causal exacta continúa siendo objeto de debate³.

El manejo de la hipotensión intraoperatoria en el anciano debe basarse en un enfoque multimodal⁶:

• Optimización del estado hemodinámico preoperatorio: Una adecuada valoración preoperatoria permite identificar pacientes con mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica. La corrección de la hipovolemia, el ajuste del tratamiento antihipertensivo y la evaluación de la función cardiaca resultan especialmente relevantes en el paciente anciano. La optimización del estado hemodinámico antes de la inducción anestésica puede reducir la incidencia y gravedad de la hipotensión intraoperatoria.
• Ajuste cuidadoso de la inducción anestésica: La inducción anestésica representa un momento crítico para la aparición de hipotensión, especialmente en pacientes de edad avanzada. La titulación progresiva de los agentes anestésicos, el uso de dosis reducidas y la elección de fármacos con menor efecto vasodilatador pueden contribuir a una mayor estabilidad hemodinámica. Asimismo, la anticipación del soporte hemodinámico en pacientes de alto riesgo puede resultar beneficiosa.
• Monitorización hemodinámica adecuada: La monitorización continua de la presión arterial es fundamental para la detección precoz de episodios de hipotensión. En pacientes ancianos o con comorbilidades relevantes, puede ser necesario ampliar la monitorización mediante técnicas invasivas o sistemas avanzados de evaluación hemodinámica, lo que permite una intervención más temprana y dirigida.
• Uso racional de fluidoterapia: La fluidoterapia constituye una herramienta básica en el manejo de la hipotensión intraoperatoria, aunque su uso excesivo puede resultar perjudicial, especialmente en pacientes ancianos con reserva cardiaca limitada. Un enfoque individualizado, basado en la evaluación del estado de volemia y la respuesta a fluidos, permite optimizar la perfusión tisular evitando la sobrecarga de volumen y sus posibles complicaciones.
• Empleo precoz y titulado de vasopresores: El uso precoz de vasopresores, adecuadamente titulado, puede ser necesario para mantener una presión arterial adecuada cuando la hipotensión no responde a medidas iniciales. En el paciente anciano, la elección del fármaco y su ajuste progresivo deben realizarse con cautela, buscando un equilibrio entre la perfusión de órganos vitales y la minimización de efectos adversos cardiovasculares.

CONCLUSIONES

La hipotensión intraoperatoria es un fenómeno frecuente en pacientes ancianos sometidos a anestesia y se asocia potencialmente a peores resultados postoperatorios^1-3. La comprensión de los cambios fisiológicos del envejecimiento, la identificación de factores de riesgo y un manejo anestésico individualizado son fundamentales para mejorar la seguridad del paciente. Se requieren estudios adicionales que permitan establecer estrategias de prevención y tratamiento basadas en evidencia sólida^3,6.

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