AUTORES
- María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
RESUMEN
En el siguiente artículo se expone la intervención mediante la hipoterapia en un caso de un niño con PCI de tipo espático. Se describe una evaluación previa, las estrategias de intervención, una reevaluación post intervención y finalmente las conclusiones.
PALABRAS CLAVE
Hipoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia.
ABSTRACT
The article speaks about the equine-assisted therapy case of a child with spatic type PCI. A previous evaluation, intervention strategies, a post-intervention reevaluation and finally our conclusions are described.
KEY WORDS
Equine-Assisted therapy, occupational therapy, physical therapy.
INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral (PC) se caracteriza por conllevar alteraciones de los sistemas neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales.
El diagnóstico precoz es muy importante. Existen diferentes factores etiológicos que pueden dar a lugar a una PC. Se pueden clasificar en tres períodos en función de la etapa de la lesión: período prenatal (enfermedades infecciosas de la madre, metabólicas, traumatismo…), período natal o perinatal (anoxia neonatal) y período posnatal (infecciones, intoxicaciones y traumatismos). En cuanto a la clasificación, encontramos la PC espástica, PC atetósica, PC atáxica y PC hipotónica. Existe otra clasificación que la divide en: hemiplejía, diplejía, tetraplejía, triplejía y monoplejía1.
La hipoterapia consiste en un tipo de tratamiento cada vez más eficaz que se incluye en el programa de rehabilitación de personas con discapacidad. Se trata de una intervención psicomotriz con base neurológica que utiliza las propiedades físicas que el caballo aporta (movimiento, ritmo, calor…) y que al mismo tiempo estimulan el desarrollo psicomotor mediante las reacciones de enderezamiento, reflejos, coordinación, equilibrio y control de la postura2.
En las sesiones, el caballo sirve como base de soporte dinámica en la cual el niño debe controlar y coordinar los movimientos. Es el propio movimiento del caballo el que otorga la fuerza que lleva al cambio. Sus movimientos son rítmicos.
Los niños con PC que realizan hipoterapia pueden aprender a anticipar el movimiento que se produce en el dorso del caballo y realizar movimientos compensadores que contrarrestan los cambios en el centro de gravedad. También provoca reacciones de equilibrio y anima al niño a descubrir nuevas formas para coordinar una respuesta postural, explorando variedad de soluciones1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
PACIENTE:
El paciente es un niño de 4 años que sufrió anoxia en el momento del parto, lo que desencadenó en una parálisis cerebral infantil de tipo espástico, cursando a su vez con una hemiplejía del hemicuerpo izquierdo. Los signos y síntomas más acentuados se encuentran a nivel motor: espasticidad en miembro superior afectado, alteración del control postural y del equilibrio.
EVALUACIÓN:
Por un lado, se realiza una entrevista semiestructurada3 a los padres del niño. Por otro lado, se obtienen informes médicos del neuropediatra y del médico rehabilitador.
Además, se lleva a cabo una evaluación antes de empezar la intervención y al finalizar la misma.
Se valora lo siguiente:
Espasticidad:4
Se valorará mediante la escala de Asworth modificada. El músculo es estirado pasivamente. La importancia de la respuesta se valora entre 0 y 4, siendo 0 la máxima puntuación (no aumenta el tono muscular) y 4 la menor puntuación posible (existe contractura permanente: el segmento de miembro queda prácticamente fijado).
Control postural y del equilibrio en sedestación;5
Se medirá a través de la GMFM. Esta escala evalúa 66 ítems repartidos en 5 dimensiones (decúbitos y volteos, sedestación, cuadrupedia y arrodillado, bipedestación y andar, correr y saltar).
Nosotros solo tendremos en cuenta los ítems de la sedestación ya que es lo que queremos valorar. Así pues, se valorarán 15 ítems relacionados con la sedestación los cuales están puntuados del 0 al 3, siendo 0 la puntuación más baja y 3 la puntuación más alta.
Habilidad en general para manejar objetos de uso cotidiano:6
Mediante el MACS (sistema de clasificación de la habilidad manual). Permite clasificar a los niños con PC en cinco niveles en función del uso de las manos en la manipulación de objetos en la vida diaria. Describe cómo los niños suelen usar sus manos para manipular objetos en el hogar, la escuela y la comunidad. Se completa con entrevista a los padres. El nivel I indicaría que manipula objetos de manera fácil y exitosamente mientras que el nivel V reflejaría que no manipula objetos y tiene las habilidades para ejecutar acciones sencillas severamente limitadas.
Medición y descripción del uso efectivo de la mano asistente/ afectada en la ejecución de una tarea bimanual:7
Mediante la escala AHA (Assisting Hand Assessment Scale) que mide el rendimiento funcional y se realiza a través del juego real valorando el comportamiento de la extremidad superior afectada, su uso espontáneo y su calidad en la ejecución en las actividades propuestas a través de distintos objetos del kit de juego, que requieren la interacción y el uso de ambas manos para poder realizarse.
Se valoran 6 dominios: uso general, uso del brazo, prensión-liberación, ajustes motrices finos, coordinación y el ritmo.
Se puntúa del 1 al 4, siendo 4 la máxima puntuación (capacidad de realizar la acción de manera exitosa).
Tras las evaluaciones iniciales y la observación clínica, desde nuestro servicio se informa de lo siguiente:
El paciente tiene una afectación motriz que abarca varias áreas. Por un lado, cuenta con espasticidad de grado 2 en el músculo bíceps y en los flexores de muñeca, apareciendo una resistencia a mitad de recorrido de una movilización pasiva. En cuanto a la valoración de la sedestación y el control postural en la misma ha obtenido una puntuación inicial de 30 puntos en total, siendo sus peores puntuaciones en los ítems siguientes:
– Desde decúbito supino, rodar hacia la izquierda y sentarse (no inicia la sedestación estando tumbado sobre el lado izquierdo).
– Desde sedestación, inclinarse hacia delante, tocar un juguete y volver a la posición inicial sin apoyar los brazos (no inicia la inclinación hacia delante).
– Desde sedestación, tocar un juguete dispuesto a 45º a la izquierda y detrás de él y volver a la posición inicial (no inicia la rotación del tronco a su izquierda).
En cuanto a la habilidad para manejar objetos de uso cotidiano, según el MACS, obtuvo en la valoración inicial una puntuación de nivel III. Esto quiere decir que es capaz de manipular los objetos pero con dificultad, necesitando ayuda para preparar y/o modificar actividades. La ejecución es lenta y los logros con éxito son limitados en calidad y cantidad. Las actividades son realizadas independientemente si estas han sido organizadas o adaptadas.
En la ejecución de las tareas bimanuales, según la escala de valoración AHA, obtuvo una puntuación total de 41 puntos, siendo las puntuaciones más bajas en los siguientes ítems:
En cuanto al uso del brazo, obtuvo puntuaciones bajas en la estabilización con peso así como en los alcances. También tuvo puntuaciones bajas en la liberación de un objeto, en la estabilización mediante la pinza, en la coordinación de las manos y los brazos y en el ritmo de la actividad (bajo flujo de las actividades bimanuales).
Así pues, se valora que el niño presenta un control postural bajo, un equilibrio deficiente y espasticidad en el miembro superior izquierdo. Todo ello interfiere en el desempeño ocupacional y por lo tanto a su vez en la realización de las actividades de la vida diaria.
En cuanto al aspecto relacional, tiene buenas capacidades y muestra interés por los animales, en concreto por los caballos.
Como hipótesis específicas se plantean las siguientes:
– Presenta un trastorno del desarrollo motor debido a la PCI que tiene.
– La dificultad en las AVD tiene una relación directa con su control postural bajo, su equilibrio, así como la espasticidad del miembro superior afectado.
INTERVENCIÓN:7,8,9
Se planifica un tratamiento de 12 sesiones de 40 minutos, dos veces a la semana.
Las sesiones se realizarán de la siguiente manera:
1. ACTIVIDADES DE PREPARACIÓN E INTERACCIÓN SIN MONTAR (10 minutos)
1.1. Acariciar al caballo diferentes partes (distintas texturas) utilizando las dos manos al mismo tiempo. El terapeuta le podrá ofrecer ayuda para colocar el miembro superior afectado.
1.2. Ir a buscar los materiales necesarios para después realizar las siguientes actividades:
· Cepillado.
· Colocar la cabezada.
· Colocar la mantilla.
· Colocar la cincha.
2. ACTIVIDADES DE CALENTAMIENTO Y RELAJACIÓN (10 minutos):
2.1. El terapeuta se montará en el caballo con el niño (el cual colaborará para subir de la manera más autónoma posible). Le movilizará pasivamente las articulaciones y le realizará estiramientos de los músculos más espásticos.
2.2. El niño situado en decúbito prono, relajado, permanecerá varios minutos mientras el caballo va desplazándose a un ritmo constante. La actividad se podrá acompañar con una canción relajante para que ayude al objetivo de la misma.
3. ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS (15 minutos):
3.1. El terapeuta y el niño están sentados a horcajadas en el caballo. El terapeuta detrás del niño cogerá las riendas del caballo y le posicionará las manos del niño también en las riendas.
A continuación, el terapeuta soltará las manos de tal manera que será el niño quien lleve las riendas. El caballo deberá de ir a un ritmo lento.
3.2. Misma posición a la anterior. El terapeuta detrás del niño irá controlando la activación de la musculatura del tronco y recolocar, si fuera necesario, la pelvis y las caderas. El niño debe de mantener el equilibrio mientras el caballo se desplaza.
Se dificultará el ejercicio, dándole un objeto (pelotas, aros) a coger de tal manera que tenga que extender el brazo (mayor desequilibrio).
Otra opción será bailar una canción en esa posición de tal manera que se levanten los dos brazos a la vez.
3.3. Misma posición a la anterior. El caballo está parado. La terapeuta dejará fichas de un puzzle de 6 piezas sobre el lomo del caballo, el niño deberá de coger las piezas con la mano afectada, pasársela a la mano no afectada e ir haciendo el puzzle.
4. ACTIVIDADES DE CIERRE DE SESIÓN (10 minutos):
4.1. Ayudar a recoger los materiales.
4.2. Dar de comer al caballo.
4.3. Despedirse del caballo.
REEVALUACIÓN
Tal y como se ha comentado con anterioridad, se valora de nuevo al finalizar las 12 sesiones para poder registrar los cambios obtenidos:
Por un lado, no se han notado cambios en la espasticidad.
Respecto a la valoración de la sedestación y el control postural en la misma ha mejorado en los siguientes ítems:
– Desde decúbito supino, rodar hacia la izquierda y sentarse: Gira hacia el lado izquierdo y se sitúa semisentado
– Desde sedestación, inclinarse hacia delante, tocar un juguete y volver a la posición inicial sin apoyar los brazos: se mantiene sentado con apoyo de una de las EESS.
En cuanto a la habilidad para manejar objetos de uso cotidiano, según el MACS, no obtuvo mejoría.
En la ejecución de las tareas bimanuales, según la escala de valoración AHA mejoró en los ítems que peor puntuación había obtenido de la siguiente manera:
En cuanto al uso del brazo, mejoraron las puntuaciones en la estabilización con peso así como en los alcances. También mejoró a la hora de poder liberar un objeto.
CONCLUSIONES
La hipoterapia ha resultado ser un medio de intervención óptimo en este caso de PCI ya que se han apreciado mejoras tras las doce sesiones de tratamiento.
Por otro lado, se aprecia la importancia de la motivación intrínseca del niño así como que no sienta temor al actuar con el caballo.
Además, es importante resaltar que los terapeutas que se encargan de las sesiones deben de estar correctamente cualificados ya que se necesitan unos conocimientos previos para poder llevar a cabo las sesiones de una manera exitosa.
Finalmente, consideramos que se necesitarán más de doce sesiones de tratamiento para poder valorar mayor evolución.
BIBLIOGRAFÍA
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