Enfermedad de Sever, artículo monográfico.

AUTORES

1. José Ángel López Hernández. Graduado en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
2. María Lázaro Revuelto. Graduada en Fisioterapia, Athenea Fisioterapia (Jaca).
3. Belén Castán Ladrero. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Idoya Gurría Puzo. Graduada en Fisioterapia, Hospital Universitario San Jorge (Huesca).
5. Silvia Luna López. Graduada en Fisioterapia, IMOVE Consulta de Fisioterapia y Suelo Pélvico (Zaragoza).
6. Alejandra Matamala Sarasa. Graduada en Fisioterapia, Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La enfermedad de Sever, o apofisitis del calcáneo, fue descrita por primera vez por James Warren Sever en 1912. Esta condición a menudo se atribuye a la inflamación del calcáneo en un niño en crecimiento físicamente activo. Se describe como una lesión por uso excesivo con un inicio insidioso del dolor y, a menudo, no está relacionada con un evento traumático. El dolor al caminar y al hacer deporte es frecuente en esta afección y es una causa de preocupación tanto para los padres como para el niño. Entre las actividades físicas que producen los mayores niveles de dolor se encuentran las carreras y los saltos frecuentes, como el fútbol. La apofisitis del calcáneo generalmente se presenta entre las edades de 8 a 15 años, pero se ha observado en niños de tan solo seis años. Los tipos de tratamiento más comunes en la actualidad son principalmente conservadores: reposo, fisioterapia, vendajes, y dispositivos ortopédicos.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad de Sever, apofisitis del calcáneo, fisioterapia.

ABSTRACT

Sever’s disease, or calcaneal apophysitis, was first described by James Warren Sever in 1912. This condition is often attributed to inflammation of the calcaneus in a physically active growing child. It is described as an overuse injury with an insidious onset of pain and is often unrelated to a traumatic event. Pain with walking and sports is common with this condition and is a cause of concern for both the parents and the child. Physical activities that produce the highest levels of pain include frequent running and jumping, such as soccer. Calcaneal apophysitis usually occurs between the ages of 8 to 15 years, but has been seen in children as young as six years old. The most common types of treatment today are primarily conservative: rest, physical therapy, taping, and orthopedic devices.

KEY WORDS

Sever’s disease, calcaneal apophysitis, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

De todas las molestias musculoesqueléticas en la población pediátrica, el dolor de talón posterior se considera el más común, especialmente en niños activos entre 8 y 15 años. Un culpable prominente del dolor de talón pediátrico es la enfermedad de Sever, o apofisitis del calcáneo, una condición descrita por primera vez por James Warren Sever en 1912. Esta condición a menudo se atribuye a la inflamación del calcáneo en un niño en crecimiento físicamente activo. Se describe como una lesión por uso excesivo con un inicio insidioso del dolor y, a menudo, no está relacionada con un evento traumático¹.

El aumento de la intensidad de las actividades deportivas combinado con una disminución de la actividad física diaria está haciendo que las lesiones por uso excesivo en los niños sean más comunes. Estas lesiones se localizan principalmente en el cartílago epifisario. La mayoría de las lesiones por uso excesivo involucran las extremidades inferiores, especialmente las rodillas, los tobillos y los pies. Una de las más típicas, junto con la enfermedad de Osgood-Schlatter, es la enfermedad de Sever. En ambas condiciones, los tendones permanecen relativamente cortos durante el estirón pubescente².

El dolor al caminar y al hacer deporte es frecuente en esta afección y es una causa de preocupación tanto para los padres como para el niño. Entre las actividades físicas que producen los mayores niveles de dolor se encuentran las carreras y los saltos frecuentes, como el fútbol. En casos raros, se ha informado de que la apofisitis calcánea no tratada puede causar fracturas por avulsión del calcáneo. Más allá del dolor y la discapacidad física asociados a la apofisitis calcánea, se ha observado que los niños con esta afección también presentan puntuaciones más bajas en la subescala de «felicidad» y «función física/deportiva» del cuestionario de «calidad de vida musculoesquelética» de los cirujanos ortopédicos pediátricos de Norteamérica, en comparación con los niños sin apofisitis calcánea³.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA:

En el paciente pediátrico, la apófisis se considera el punto más débil de la unión músculo-tendón-hueso, a diferencia del tendón en los adultos. Su placa de crecimiento permanece abierta hasta al menos la edad de 14 años. El estirón de la adolescencia hace que el crecimiento óseo supere al de la unidad músculo-tendinosa. Como resultado, la unidad músculo-tendinosa pierde la capacidad de estirarse lo suficiente como para mantener su flexibilidad anterior. Esto, a su vez, provoca un aumento de la tensión en la apófisis incompletamente osificada. Esta tensión en la zona del calcáneo puede irritar el cartílago de crecimiento y, en consecuencia, provocar una inflamación¹.

La osteocondrosis del calcáneo (enfermedad de Sever) tiene la misma fisiopatología que la enfermedad de Osgood-Schlatter, es decir, tracción repetida del tendón de Aquiles en el centro de osificación secundario del calcáneo. También se encuentra un tríceps sural más corto debido a la diferencia en la tasa de crecimiento entre el hueso y el músculo, disminuyendo la amortiguación entre el pie y el suelo. Además, el tendón de Aquiles tiene una amplia zona de inserción anatómicamente continúa con la aponeurosis plantar, evitando desgarros traumáticos del centro de osificación.la sobrepronación del pie, el pie plano, la rigidez de la fascia plantar o del tendón de Aquiles, correr sobre superficies duras y el calzado inadecuado son factores de riesgo adicionales que favorecen el desarrollo de la enfermedad^2-4.

La apofisitis del calcáneo generalmente se presenta entre las edades de 8 a 15 años, pero se ha observado en niños de tan solo seis años. El dolor posterior del talón asociado con la apofisitis del calcáneo comprende entre el 2% y el 16% de las lesiones musculoesqueléticas en niños^3-5.

Es una de las causas más comunes de dolor en el talón en atletas jóvenes, que participan en deportes de alto impacto como es el baloncesto, fútbol o atletismo. Normalmente la edad de presentación es entre los 8 y los 12 años, afectando más a hombres que a mujeres, y se puede presentar de manera bilateral en 40 a 61% de los casos⁶.

CLÍNICA:

Los pacientes suelen presentar sensibilidad y dolor a la palpación en la zona de inserción ósea del tendón de Aquiles en el calcáneo. El dolor tiende a ser bilateral y simétrico. El talón afectado suele ser clínicamente inaparente sin una hinchazón significativa. La tensión de los músculos de la pantorrilla y del tendón de Aquiles, así como la debilidad en la dorsiflexión, son otros hallazgos clínicos característicos. El inicio de la apofisitis calcánea es principalmente insidioso. Los síntomas se agravan con la actividad física y el deporte y suelen aparecer durante los periodos de crecimiento y al comienzo de la temporada deportiva^2-4.

DIAGNÓSTICO:

Para diagnosticar la enfermedad de Sever, se necesita una historia clínica estructurada, que incluya una anamnesis y un examen físico completo. En la mayoría de los casos, una prueba de compresión del talón (compresión manual medial y lateral del talón) positiva suele ser suficiente e indicativa de la patología subyacente. Al examen físico hay una disminución de la flexibilidad a nivel de los gastrocnemios y del sóleo, también es asociado hasta en un 25% a pie plano. Las imágenes radiográficas o la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden ayudar para descartar otros posibles diagnósticos diferenciales, como tumores o infecciones^1-6.

TRATAMIENTO:

Los tipos de tratamiento más comunes en la actualidad son principalmente conservadores: reposo, fisioterapia, vendajes, y dispositivos ortopédicos. Las pautas de tratamiento deben abordar una fase inicial de recuperación y descanso seguida de estiramiento y fortalecimiento. Los vendajes y las ortesis de pie pueden ayudar aún más a reducir el dolor, restaurar la función y mejorar los resultados biomecánicos¹.

El uso de hielo y disminución de la actividad se han incorporado en la mayoría de los estudios que exploran la enfermedad de Sever Las primeras fases del tratamiento están dirigidas a la disminución del proceso inflamatorio, en primera instancia se debe disminuir en cantidad e intensidad ayudará a la disminución del dolor. El estiramiento de gastrocnemios y soleos, mejorará el mecanismo de impacto que recibe el pie, disminuyendo el microtrauma a repetición, de manera similar el uso de plantillas amortiguadoras y calzado apropiado, tendrán como objetivo disminución de impacto^1-3-6.

Los ejercicios de fortalecimiento son necesarios en siguientes fases para preservar la función y mejorar los resultados, ya que el descanso y la inmovilización excesivos pueden provocar la debilidad de los músculos de las extremidades inferiores. Primeramente, se utilizan contracciones excéntricas a través de elevaciones de talón para recuperar el rango de movimiento. A medida que disminuya el dolor aplicaremos más cargas¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fares MY, Salhab HA, Khachfe HH, Fares J, Haidar R, Musharrafieh U. Sever’s Disease of the Pediatric Population: Clinical, Pathologic, and Therapeutic Considerations. Clin Med Res. 2021 Sep;19(3):132-137. doi: 10.3121/cmr.2021.1639. PMID: 34531270; PMCID: PMC8445662.
2. Launay F. Sports-related overuse injuries in children. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Feb;101(1 Suppl):S139-47. doi: 10.1016/j.otsr.2014.06.030. Epub 2014 Dec 30. PMID: 25555804.
3. James AM, Williams CM, Haines TP. «Effectiveness of interventions in reducing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever’s disease): a systematic review». J Foot Ankle Res. 2013 May 3;6(1):16. doi: 10.1186/1757-1146-6-16. PMID: 23641779; PMCID: PMC3663667.
4. Belikan P, Färber LC, Abel F, Nowak TE, Drees P, Mattyasovszky SG. Incidence of calcaneal apophysitis (Sever’s disease) and return-to-play in adolescent athletes of a German youth soccer academy: a retrospective study of 10 years. J Orthop Surg Res. 2022 Feb 9;17(1):83. doi: 10.1186/s13018-022-02979-9. PMID: 35139872; PMCID: PMC8827183.
5. James AM, Williams CM, Haines TP. Heel raises versus prefabricated orthoses in the treatment of posterior heel pain associated with calcaneal apophysitis (Sever’s Disease): a randomised control trial. J Foot Ankle Res. 2010 Mar 2;3:3. doi: 10.1186/1757-1146-3-3. PMID: 20196866; PMCID: PMC2838859.
6. Espinosa Leal EA, Espinosa Hernández EA. Síndrome de talón doloroso, enfermedad de Sever: presentación clínica, hallazgos de imágenes y manejo del dolor en niños y jóvenes atletas.