Hipotermia neonatal en unidad de cuidados intensivos (UCI)

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.54.83.001

 

AUTORES

1. María Teresa García Pardos. Técnico Auxiliar de Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Noelia Hernando Aparicio. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Pablo Morlans Pérez. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Teresa Avellanas Sarraseca. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Paola López Lombo. Especialista en Enfermería Pediatría. Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Pilar Artal García. Técnico Auxiliar de Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección en los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica. Consiste en mantener la temperatura del recién nacido en torno a 33 grados para evitar que se extienda el daño cerebral. Se aconseja iniciar el tratamiento en las primeras 6 horas de vida. La duración de la hipotermia es de 72 horas seguida de una fase de recalentamiento de 12 horas. Se ha demostrado que existe mejoría en los neonatos si se aplica la hipotermia a tiempo disminuyendo las complicaciones asociadas a hipoxi-isquemia. Se requiere un seguimiento posterior multidisciplinar y continuado durante los años posteriores.

PALABRAS CLAVE

Neonatología, hipotermia terapéutica, daño cerebral.

ABSTRACT

Therapeutic hypothermia is the treatment of choice in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. It consists of maintaining the newborn’s temperature around 33 degrees to prevent brain damage from spreading. It is recommended to start treatment in the first 6 hours of life. The duration of hypothermia is 72 hours followed by a 12-hour rewarming phase. It has been shown that there is improvement in neonates if hypothermia is applied on time, reducing the complications associated with hypoxia-ischemia. A multidisciplinary and continuous follow-up is required during the following years.

KEY WORDS

Neonatology, therapeutic hypothermia, brain damage.

INTRODUCCIÓN

La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección en los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada-severa. La EHI es el síndrome clínico de gravedad variable que resulta de la asfixia perianal, siendo la principal causa de muerte y discapacidad neurológica permanente en el recién nacido a término o casi término. Se desarrolla en 3 fases: leve, moderada o grave. Mantenimiento de la temperatura diana de 72 horas y recalentamiento lento a menos 0,5º C la hora. Se ha de iniciar el enfriamiento en las primeras 6 horas de vida porque se reduce el daño y se mejorará la recuperación¹. Los pacientes que necesitarán hipotermia serán los que padecen encefalopatía hipóxico-isquémica moderada grave. Está contraindicado en los que tienen menos de 35-36 semanas de edad gestacional, y los que tienen menos de 1.800 gr. Cuando se inicia dentro de los primeros 180 minutos de vida los resultados motores son mejores que cuando se inicia entre los 180 y 360 minutos tras el nacimiento. Se ha demostrado la efectividad de la hipotermia y una de las razones es el control exhaustivo de factores potencialmente agravantes de la agresión hipóxico-isquémica antes y después de la hipotermia. Entre ellos se encuentran hipertermia, hipoglucemia, hipocapnia, e hiper o hipoxia en las primeras horas.

Existe el caso de que el bebé nazca en un centro hospitalario dónde no dispongan de medios para aplicar la hipotermia activa por lo que serán trasladados a uno dónde se pueda aplicar el tratamiento. Hasta entonces se comenzará con la hipotermia pasiva tan pronto como sea posible tras el nacimiento. Es por ello por lo que es preciso disponer de protocolos estandarizados ⁽²⁾.

La valoración del pronóstico se hace individual y se apoya en las diversas herramientas: escalas (Apgar, Sarnat), biomarcadores, electroencefalograma, ecografía Doppler transfontanelar o resonancia magnética.

Tras el alta se hace un seguimiento multidisciplinar y continuado valorando el neurodesarrollo y la aparición de secuelas¹.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Neonato de dos horas de vida que acude traído en ambulancia en incubadora de transporte por sospecha de encefalopatía hipóxico-isquémica subsidiaria a hipotermia. Llega intubado, con escasos movimientos espontáneos pero retirada al dolor. Se extraen analíticas, se realiza RX de control, se conecta a EEG y se inicia hipotermia. Se extraen tóxicos en la orina. Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina y gentamicina, así como con vitamina K 1 mg/8h por AP 64%.

Exploración física:

Palidez cutánea.

ACP: normoventilación bilateral con tonos cardiacos rítmicos. No soplos.

Abdomen blando, depresible, aparentemente no doloroso a la palpación.

Hipoactivo, no realiza movimientos espontáneos. Tono aumentando en extremidades inferiores.

Genitales masculinos normales.

Pruebas complementarias:

-Gasometría al ingreso: pH 7.34, glucemia 138 mg/dl.

-Hemograma: leucocitos 18900, hemoglobina 16.7g/dL

-Bioquímica: glucosa 125 mg/dL, urea 32 mg/dL, creatinina 0.99mg/dL

-Coagulación: INR 1.42

-Rx de tórax: Sonda nasogástrica con extremo distal en cavidad gástrica. Tubo orotraqueal con extremo distal a unos 6 mm de carina, Catéter umbilical con extremo interno a la altura D11. No se identifican hallazgos pleuroparenquimatosos de evolución aguda en el estudio actual Plan.

-Se inicia hipotermia activa.

-En EEG se inicia un patrón continuo. Vigilar evolución neurológica.

-Tóxicos en orina pendientes.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

 

OXIGENACIÓN:

Hemodinámicamente estable, constantes vitales en rango. Retirada de CPAP. Sin soporte, no signos de distrés respiratorio.

 

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Tolera tomas de 20 y 30cc. Abdomen blando y depresible, no doloroso. Aumento de tomas a 45 ml y se le retira nutrición parenteral y vía.

 

ELIMINACIÓN:

Diuresis espontánea 2.8 cc/kg/h. Aumento de creatinina a 0.56mg/dl. Tránsito espontáneo.

 

MOVIMIENTO:

Hipoactivo, aunque algo más reactivo que los días previos; a la manipulación llanto débil y movimientos de retirada. Ecografía transfontanelar normal. EEG: normal.

 

SUEÑO Y DESCANSO:

Sin alteraciones.

 

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Paciente desnudo con pañal.

 

TERMORREGULACIÓN:

Precisa hipotermia como tratamiento para encefalopatía hipóxico-isquémica.

 

HIGIENE Y PROTECCIÓN PIEL:

Cuidados para protección de la estera de hipotermia, cambios posturales para prevención de lesiones.

 

SEGURIDAD:

Vigilancia y control de la temperatura cutánea rectal y de la estera. Marcadores analíticos de infección negativos. Frotis faríngeo negativo. Hemocultivo negativo en 48 horas.

 

COMUNICACIÓN:

No valorable.

 

CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

 

AUTORREALIZACIÓN:

No valorable.

 

OCIO:

No valorable.

 

APRENDIZAJE:

Padres predispuestos para el aprendizaje.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Diagnóstico NANDA 1:

Hipotermia neonatal: Temperatura corporal central de un lactante por debajo del rango diurno normal.

Resultados (NOC):

• Termorregulación: Neonatal: equilibrio entre producción, ganancia y pérdida de calor durante los primeros 28 días de vida.
• Signos vitales: en qué medida la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial están dentro de los valores normales.

 

Intervenciones (NIC):

• Tratamiento para la hipotermia: recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central se encuentra por debajo de 35°C.
• Vigilancia de los signos vitales: recolección y análisis de los datos cardiovasculares y respiratorios, así como de la temperatura del cuerpo, para determinar y prevenir complicaciones.
• Cuidado del recién nacido: manejo del neonato durante la transición a la vida extrauterina y el periodo de estabilización posterior.

 

Actividades:

• Registrar los signos vitales basales.
• Evaluar los síntomas de hipotermia (como cambios en la coloración de la piel, estremecimientos, fatiga, debilidad, apatía, problemas para articular las palabras).
• Establecer un dispositivo de vigilancia continua de la temperatura central, según se requiera.
• Evaluar los problemas médicos que contribuyen a la hipotermia.

 

Diagnostico NANDA 2:

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Susceptible a alteraciones en epidermis y / o dermis, que pueden comprometer la salud.

Resultados (NOC):

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función.
• fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
• Control del riesgo: acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

 

Intervenciones (NIC):

• Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
• Manejo de presiones: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
• Cambio de posición: Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.

 

Actividades:

• Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
• Observar si hay calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Vigilar el color de la piel.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
• Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
• Colocar en la posición terapéutica indicada.
• Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.

 

EVOLUCIÓN

Tras recibir el tratamiento de la hipotermia activa se observa cierta mejoría a nivel neurológico, el niño no precisa soporte respiratorio y tolera nutrición enteral, aunque se le administra por sonda nasogástrica. Se realiza el traslado a neonatos tras su mejoría.

Plan:

-Vigilar actitud neurológica.

-Vigilar glucemias.

Vigilar creatinina y diuresis

CONCLUSIONES

La encefalopatía hipóxico-isquémica debido a la asfixia perinatal es causa de déficit neurológico en la infancia. Los niños con encefalopatía moderada tienen hasta un 10% de riesgo de muerte. Los que sobreviven tienen un 30% de incapacidad. Un 60% de los niños con encefalopatía severa mueren y el 100% de los que sobreviven tendrán alguna incapacidad. Actualmente este tipo de tratamientos sólo se realiza en uci que buscan estrategias para reducir el daño neurológico ⁽³⁾.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jarauta Gómez I, Samper Villagrasa MP. Hipotermia terapéutica en la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal (Universidad de Zaragoza, trabajo fin de grado) 2022 (internet) https://zaguan.unizar.es/record/119569#
2. Fasce J, Novoa JM, Toso P, García-Alix A. Estado actual de la hipotermia Terapéutica en la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica [Internet]. Andes pediátrica. Sociedad Chilena de Pediatría.; 2022 [cited 2023Mar11]. Available from: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S2452-60532022005000214&script=sci_arttext#:~:text=La%20hipotermia%20terap%C3%A9utica%20es%20el,cuidado%20centrado%20en%20la%20familia.
3. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, et al. Hipotermia corporal total en neonatos con encefalopatía hipóxico- isquémica. N Engl J Med 2005; 353(15): 1574-84.