Hirsutismo: revisión clínica, avances en el diagnóstico etiológico y estrategias del manejo terapéutico actual

AUTORES

1. Teresa Rueda Ortín. Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).
2. Carmen Pilar Villalba Pérez. Facultativo Especialista de Área en Oncolología Radioterápica. UCMORA (Unidad clínica Multihospitalaria de Oncología de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
3. María Wenlin Lasala Lahoz. Médico Interno Residente de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
4. Saida Macho Fillat. Médico Interno Residente (R4) de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector II (Centro de salud San José Norte). Zaragoza (España).
5. Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R4) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
6. Irene Pilar Montón Blasco. Médico Interno Residente (R3) de Cardiología. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).

RESUMEN

El hirsutismo es una manifestación clínica frecuente caracterizada por el crecimiento de pelo terminal en zonas andrógeno-dependientes femeninas. Su abordaje requiere diferenciarlo de entidades no androgénicas y determinar con precisión la etiología subyacente. Sintetizar la evidencia científica actual sobre la evaluación diagnóstica, la precisión de las determinaciones hormonales y los algoritmos terapéuticos del hirsutismo en mujeres pre y postmenopáusicas. Revisión sistemática de la literatura basada en guías de práctica clínica de la Endocrine Society, consensos de la Androgen Excess and PCOS Society y artículos indexados en PubMed/Medline entre 2012 y 2026 empleando términos MeSH/DeCS específicos. El diagnóstico inicial se fundamenta en la escala de Ferriman-Gallwey modificada. Las determinaciones de testosterona total y libre deben realizarse en fase folicular temprana y mediante espectrometría de masas (LC-MS/MS) o la fórmula de Vermeulen como alternativa. El síndrome de ovario poliquístico (SOP) explica el 70-80% de los casos, requiriendo descartar neoplasias secretoras ante instauraciones rápidas o en la postmenopausia. La primera línea farmacológica son los anticonceptivos orales combinados (ACO), añadiendo antiandrógenos (espironolactona, finasterida o acetato de ciproterona) tras 6 meses si la respuesta es subóptima. Se desaconseja el uso de flutamida por hepatotoxicidad y de metformina como monoterapia. Las terapias de depilación directa se seleccionan según el fenotipo: fotoepilación para vello oscuro y electrólisis para vello claro. El manejo exitoso del hirsutismo demanda un enfoque dual que combine la supresión hormonal sistémica a largo plazo (mínimo 6 meses por ciclo folicular) y métodos de eliminación física directa. Es prioritario evitar prácticas farmacológicas desaconsejadas por perfiles desfavorables de seguridad y mantener una vigilancia interdisciplinar estrecha centrada en el impacto biopsicosocial de la paciente.

PALABRAS CLAVE

Hirsutismo, hiperandrogenismo, anticonceptivos orales combinados, antiandrógenos, técnicas de depilación.

ABSTRACT

Hirsutism is a common clinical manifestation characterized by terminal hair growth in androgen-dependent areas in women. Its approach requires differentiation from non-androgenic conditions and precise determination of the underlying etiology. To synthesize current scientific evidence regarding the diagnostic evaluation, accuracy of hormonal measurements, and therapeutic algorithms for hirsutism in pre- and postmenopausal women. Systematic literature review based on the Endocrine Society clinical practice guidelines, Androgen Excess and PCOS Society consensuses, and articles indexed in PubMed/Medline between 2012 and 2026 using specific MeSH/DeCS terms. Initial diagnosis is based on the modified Ferriman-Gallwey scale. Total and free testosterone measurements should be performed in the early follicular phase using mass spectrometry (LC-MS/MS) or the Vermeulen formula as an alternative. Polycystic ovary syndrome (PCOS) accounts for 70-80% of cases, requiring the exclusion of secretory neoplasms in cases of rapid onset or during postmenopause. Combined oral contraceptives (COCs) represent the first-line pharmacological therapy, adding antiandrogens (spironolactone, finasteride, or cyproterone acetate) after 6 months if the response is suboptimal. The use of flutamide is discouraged due to hepatotoxicity, and metformin is not recommended as monotherapy. Direct hair removal methods are selected based on phenotype: photoepilation for dark hair and electrolysis for light hair. Successful management of hirsutism demands a dual approach combining long-term systemic hormonal suppression (minimum of 6 months due to the hair follicle cycle) and direct physical removal methods. It is paramount to avoid discouraged pharmacological practices due to unfavorable safety profiles and to maintain close interdisciplinary surveillance focused on the biopsychosocial impact on the patient.

KEY WORDS

Hirsutism, hyperandrogenism, contraceptives, oral, combined, androgen antagonists, hair removal.

INTRODUCCIÓN

El hirsutismo se define como la presencia de pelo terminal (vello grueso, pigmentado y con médula) en mujeres, localizado en áreas que son típicamente dependientes de andrógenos y que siguen un patrón de distribución masculino o vello sexual¹. Esta condición afecta a un porcentaje significativo de la población femenina en edad reproductiva y constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en las especialidades de Endocrinología, Ginecología y Dermatología^2,3.

Desde una perspectiva patogénica, el hirsutismo es el reflejo cutáneo de una interacción compleja entre las concentraciones circulantes de andrógenos circulantes y la sensibilidad local del receptor androgénico en el folículo pilosebáceo. Su presencia suele ser el indicador clínico cardinal de un estado de hiperandrogenismo subyacente^1,3. Es fundamental diferenciar el hirsutismo de otras alteraciones del crecimiento del vello como la hipertricosis, caracterizada por un aumento de vello tipo lanugo, fino y sin médula, de distribución generalizada y no dependiente de andrógenos, o el crecimiento local de vello no deseado aislado sin repercusión sindrómica^3,4. Dado el profundo impacto psicológico y el distrés emocional que genera en las pacientes, resulta imprescindible un abordaje clínico estandarizado y riguroso¹.

OBJETIVO

El objetivo de la presente revisión sistemática es recopilar, analizar y sintetizar la evidencia científica actual sobre los protocolos de evaluación clínica, los métodos de diagnóstico diferencial y las estrategias de tratamiento farmacológico y cosmético del hirsutismo, fundamentándose en las principales guías internacionales y en la literatura médica reciente.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica orientada a la práctica clínica endocrinológica. La búsqueda se llevó a cabo en la base de datos PubMed/Medline, analizando documentos publicados entre los años 2012 y 2026. Se utilizaron descriptores controlados del tesauro MeSH y DeCS, combinando los términos: «Hirsutism», «Hyperandrogenism», «Contraceptives, Oral, Combined», «Androgen Antagonists» y «Metyrapone» mediante operadores booleanos.

Se seleccionaron de forma prioritaria guías de práctica clínica de sociedades de referencia (tales como la Endocrine Society)¹, consensos de expertos internacionales de la Androgen Excess and PCOS Society³, protocolos de actualización acreditados⁴ y revisiones sistemáticas con metaanálisis de red². Los criterios de inclusión se centraron en estudios que evaluaran la precisión de las determinaciones de testosterona, puntos de corte de escalas clínicas y perfiles de seguridad y eficacia de los fármacos antiandrogénicos.

RESULTADOS

1. Evaluación clínica y diagnóstico etiológico:

El diagnóstico del hirsutismo es fundamentalmente clínico¹. La herramienta estándar de referencia para objetivar su presencia y gravedad es la escala de Ferriman-Gallwey modificada (Figura 1). Esta escala evalúa el crecimiento del vello en 9 áreas corporales andrógeno-dependientes (labio superior, mentón, tórax, espalda superior, espalda inferior, abdomen superior, abdomen inferior, brazos y muslos), asignando una puntuación de 0 a 4. Los puntos de corte (cutoffs) establecidos para confirmar el diagnóstico varían según el origen étnico de la paciente: una puntuación ≥ 8 constituye el estándar clásico en población general (EE.UU./Reino Unido); valores de ≥ 9-10 se definen en mujeres mediterráneas, hispanas y de Medio Oriente; mientras que, en mujeres asiáticas, debido a una menor densidad folicular basal, una puntuación entre 2-7 se considera patológica. Para una correcta evaluación, se requiere que la paciente haya suspendido métodos depilatorios previos: 3 meses para fotodepilación/electrólisis, 4 semanas para cera y 5 días para cuchilla^1,3,4.

El diagnóstico diferencial bioquímico exige identificar la presencia de hiperandrogenismo plasmático:

• Hirsutismo de origen local (sin hiperandrogenismo plasmático): Engloba al hirsutismo familiar (racial o genético), idiopático (andrógenos normales y eumenorrea, causante del 5-20% de los casos), obesidad o inducido por drogas de efecto androgénico directo^{1, 4}.
• Con hiperandrogenismo plasmático demostrable:

— Origen Ovárico: El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) representa la etiología más frecuente (70-80% de los casos). Clínicamente cursa con androstendiona aumentada, alteración del cociente LH/FSH y una alta asociación con resistencia a la insulina^{3, 4}.

— Origen Suprarrenal: Incluye la pubarquia precoz, la hiperandrogenia suprarrenal funcional, el síndrome de Cushing y la Hiperplasia Suprarrenal Congénita No Clásica (HSCNC), esta última con una prevalencia elevada en judíos asquenazíes y mujeres mediterráneas (4,2% del total de hirsutismos), diagnosticada mediante la elevación de la 17-hidroxiprogesterona (17-OHP)^3,4.

— Tumores secretores de andrógenos: Representan menos del 0,2% de los casos. Deben sospecharse de forma urgente ante una instauración rápida, signos de virilización franca (clitoromegalia, hábito masculino, alopecia androgénica, cambios en el tono de voz) o si el debut se produce en la postmenopausia^1,3,4.

2. Determinaciones hormonales y pruebas de imagen:

Las muestras de laboratorio deben extraerse bajo condiciones estrictas: por la mañana, en la fase folicular temprana (días 3-7 del ciclo en mujeres con menstruaciones espontáneas). El perfil basal debe incluir testosterona total, testosterona libre, globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), androstendiona, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y 17-OHP. No se recomiendan las determinaciones de testosterona salival ni urinaria^1,4.

Existe una «trampa clínica» respecto a la SHBG: la obesidad y la resistencia a la insulina suprimen la producción hepática de esta proteína, incrementando la fracción libre del andrógeno circulante. Esto justifica que haya hiperandrogenismo clínico evidente aun con cifras de testosterona total estrictamente normales. Los inmunoensayos automatizados convencionales carecen de sensibilidad en los rangos femeninos bajos. Por ello, el método de referencia es la diálisis de equilibrio combinada con espectrometría de masas (LC-MS/MS); en su defecto, la mejor aproximación práctica validada es calcular la testosterona libre mediante la ecuación de Vermeulen^1,4.

La ecografía pélvica (preferiblemente transvaginal) constituye la técnica de imagen inicial. Criterios como un volumen ovárico incrementado, reforzamiento del estroma y la presencia de más de 8-10 folículos periféricos sugieren poliquistosis ovárica, debiendo diferenciarse del ovario multifolicular de la adolescencia. La ecografía es mandatoria para descartar masas tumorales anexiales ante sospecha de malignidad⁴.

3. Tratamiento farmacológico y enfoque dual:

El ciclo del folículo piloso determina los tiempos terapéuticos: la fase anágena requiere de 6 a 9 meses de intervención para que se objetiven resultados clínicos visibles de eficacia. La regla de oro establece no modificar ni escalar tratamientos farmacológicos antes de cumplir un mínimo de 6 meses ininterrumpidos. El estándar actual es el enfoque dual:

3.1 Primera línea (Anticonceptivos Orales Combinados, ACOs): Indicados en mujeres que no buscan fertilidad. Actúan mediante la supresión de la LH hipofisaria (reduciendo la producción ovárica de andrógenos) e induciendo la síntesis hepática de SHBG (lo que disminuye la fracción de testosterona libre). Las guías determinan que todos los ACO combinados son igualmente eficaces para el hirsutismo. Se sugiere iniciar con dosis bajas de etinilestradiol (20 mcg) combinadas con progestágenos de bajo riesgo trombótico (levonorgestrel, noretindrona) en pacientes de riesgo elevado (obesas o mayores de 39 años)^1,4.

3.2 Segunda línea (Antiandrógenos): Se añaden si el hirsutismo persiste tras 6 meses de monoterapia con ACO. Está firmemente contraindicada la monoterapia con antiandrógenos debido al riesgo severo de teratogenicidad (feminización del feto varón), requiriéndose anticoncepción efectiva concomitante o esterilización. Los fármacos principales son:

– Espironolactona (50-200 mg/día): Antagonista del receptor de aldosterona y competidor del receptor androgénico. Requiere precaución por riesgo de hiperpotasemia.

– Acetato de Ciproterona (2 mg/día continuos o 50-100 mg/día en pautas secuenciales): Progestágeno potente con bloqueo directo del receptor.

– Finasteride (2,5-5 mg/día): Inhibidor selectivo de la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2, bloqueando la conversión de testosterona a dihidrotestosterona (DHT).

En cuanto a los glucocorticoides (prednisona 4-6 mg/día o dexametasona 0,25 mg/día), su uso se restringe a mujeres con Hiperplasia Suprarrenal Congénita clásica para suprimir los andrógenos suprarrenales o en la forma no clásica con respuesta subóptima a tratamientos estándar^1,4.

4. Métodos de depilación directa y tratamientos tópicos:

La selección de la depilación física debe individualizarse según el fenotipo cutáneo:

– Fotoepilación (Láser o IPL): Es la terapia de elección para pacientes con vello oscuro (castaño, negro), actuando por fototermólisis selectiva de la melanina folicular. En pieles oscuras (Escala Fitzpatrick V-VI), se requiere el uso de láseres de onda larga como el Nd:YAG o Diodo con enfriamiento estricto para evitar quemaduras.

– Electrólisis: Destruye la papila dérmica mediante corriente eléctrica de forma independiente a la pigmentación; es el método de elección para vello claro (rubio, blanco, pelirrojo).

Como adyuvante tópico, la crema de clorhidrato de eflornitina al 13,9% actúa inhibiendo de forma irreversible la ornitina descarboxilasa folicular, disminuyendo la velocidad de crecimiento del vello sin poseer efecto antiandrogénico sistémico. Muestra resultados notables a las 6-8 semanas y potencia su eficacia al combinarse con fotoepilación⁴.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El análisis de la evidencia científica actual reafirma que el hirsutismo significativo para la paciente constituye una patología neuroendocrino-cutánea con implicaciones que exceden lo puramente estético. Un hallazgo fundamental derivado de las principales guías internacionales, notablemente el consenso de la Endocrine Society, es el establecimiento de recomendaciones negativas firmes contra prácticas clínicas que carecen de soporte científico o comprometen la seguridad de la paciente^1,4.

Específicamente, se desaconseja de manera absoluta la prescripción de flutamida debido a su riesgo documentado de hepatotoxicidad severa y fallo hepático fulminante, el cual puede manifestarse incluso a dosis bajas. De igual modo, la evidencia científica demuestra que la metformina y otros fármacos sensibilizadores a la insulina carecen de eficacia clínica probada para la reducción del vello terminal, por lo que está desaconsejado su uso como monoterapia para la indicación exclusiva de hirsutismo. Asimismo, el empleo de antiandrógenos tópicos (como geles de espironolactona o finasterida) ha demostrado resultados nulos o inconsistentes en la literatura, debiendo evitarse en la práctica endocrinológica habitual. El uso de agonistas de la GnRH se reserva de forma excepcional para cuadros graves de hiperandrogenismo ovárico (como la hipertecosis ovárica) refractarios a terapias combinadas convencionales^1,4,5.

La piedra angular del éxito terapéutico radica en la educación de la paciente respecto a la fisiología del folículo piloso, asumiendo que la respuesta clínica requiere un período de prueba mínimo de 6 meses debido a la duración de la fase anágena. El pilar fundamental de la estrategia terapéutica es el enfoque dual, combinando la terapia farmacológica sistémica (ACO con o sin antiandrógenos) para frenar la producción y acción androgénica futura, junto con métodos de depilación directa adaptados al fenotipo (fotoepilación o electrólisis) para eliminar el vello terminal ya existente. Finalmente, se destaca la importancia de recomendar cambios en el estilo de vida y reducción ponderal en pacientes obesas o con SOP; si bien no constituyen una terapia primaria con impacto clínico significativo sobre el vello por sí solos, resultan indispensables para mejorar el perfil metabólico y el riesgo cardiovascular global^1,4.

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ANEXOS

Figura 1. Escala de Ferriman-Gallwey modificada. El crecimiento de vello se evalúa en las nueve regiones anatómicas con mayor sensibilidad androgénica, asignando una gradación de 0 (ausencia de pelo terminal) a 4 (virilización franca). La sumatoria total determina el grado de hirsutismo. Traducido y adaptado de Martin KA, et al. Guía de Práctica Clínica de la Endocrine Society.