Medicina

Identificación de lesiones dermatológicas en atención primaria: guía práctica de clasificación morfológica, criterios de alarma y derivación oportuna para optimizar la capacidad del servicio de dermatología en latinoamérica

6 abril 2026

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.98.66.001

AUTORES

Dunia Alejandra Quintero López. Médico Residente Unidad de Cuidados Intensivos, IESS Ceibos, Guayas. Ecuador.
Samantha Vanessa Piedra Bravo. Investigador Independiente, Guayas. Ecuador.
Pedro Esteban Cedeño Arcentales. Médico Salubrista, Coordinación Provincial de Prestaciones de Seguro de Salud, Guayas. Ecuador.
Rodrigo José Pumagualli Carrasco. Investigador Independiente, Guayas. Ecuador.
Hugo Carrillo Plaza. Médico Salubrista, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Guayas. Ecuador.

RESUMEN

Las enfermedades cutáneas representan un motivo frecuente de consulta en atención primaria de salud (APS) y, en contextos con acceso limitado a especialistas, la incertidumbre semiológica favorece dos desenlaces no deseables: la derivación excesiva de cuadros benignos y la subderivación de entidades tiempo dependientes potencialmente graves. En Latinoamérica, estas tensiones se agravan por barreras geográficas, desigualdades territoriales y heterogeneidad en la capacidad instalada, lo que contribuye a listas de espera y a demoras en la evaluación de lesiones de alto riesgo.

El objetivo de esta revisión narrativa estructurada es proponer una guía práctica para APS basada en clasificación morfológica, criterios de alarma y niveles de derivación, incorporando estrategias de triaje, teledermatología y capacitación para optimizar la capacidad del servicio de dermatología. La búsqueda se orientó a publicaciones 2021–2026 en PubMed/MEDLINE, Scopus, SciELO, LILACS y BVS, además de documentos técnicos y repositorios institucionales de Ecuador, priorizando guías, consensos, revisiones y estudios de implementación aplicables a decisiones clínicas en el primer nivel.

La síntesis organiza recomendaciones operativas en cuatro ejes: (1) una clasificación morfológica reproducible para traducir descriptores inespecíficos en categorías clínicas útiles; (2) banderas rojas para priorización inmediata o rápida (oncología cutánea, farmacodermias graves, infecciones severas, eritrodermia y lesiones vasculonecróticas), con umbral reducido en inmunosupresión; (3) un algoritmo de triaje y derivación con opción de teleinterconsulta asincrónica para filtrar derivaciones ordinarias y acelerar casos de riesgo; y (4) estrategias de gestión de demanda y monitoreo de indicadores para disminuir derivaciones evitables y mejorar oportunidad diagnóstica.

PALABRAS CLAVE

Atención primaria de salud, enfermedades de la piel, dermatología, telemedicina, triaje, América latina.

ABSTRACT

Skin conditions are a common reason for consultation in primary health care (PHC). In settings with limited specialist access, uncertainty in lesion description can lead to two undesirable outcomes: over-referral of low-complexity conditions and under-referral of time-sensitive, potentially severe entities. Across Latin America, these challenges are amplified by geographic barriers, territorial inequities, and heterogeneous service capacity, contributing to longer waiting lists and delayed assessment of high-risk lesions.

This structured narrative review with explicit methodology aims to propose a practical PHC guide based on morphologic classification, clinical red flags, and graded referral pathways, integrating triage strategies, teledermatology, and PHC training to optimize dermatology service capacity. The review prioritized 2021–2026 evidence from PubMed/MEDLINE, Scopus, SciELO, LILACS, and the Virtual Health Library, complemented by national technical documents and Ecuadorian institutional repositories, emphasizing guidelines, consensus statements, reviews, and implementation studies relevant to PHC decision-making.

Findings are synthesized into four operational domains: (1) a reproducible morphologic framework to translate non-specific descriptors into actionable clinical categories; (2) red flags supporting immediate or expedited referral (skin cancer suspicion, severe cutaneous adverse drug reactions, severe infections, erythroderma, and vasculonecrotic presentations), with a lower threshold in immunosuppressed patients; (3) a pragmatic triage and referral algorithm incorporating asynchronous teledermatology to filter routine referrals while accelerating high-risk cases; and (4) demand-management strategies and performance indicators to reduce avoidable referrals and improve diagnostic timeliness.

KEY WORDS

Primary health care, skin diseases, dermatology, telemedicine, triage, latin America.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cutáneas constituyen un problema sanitario transversal por su alta frecuencia, impacto funcional y potencial de gravedad cuando el diagnóstico se retrasa ¹. En años recientes, la agenda internacional ha tendido a reconocerlas como prioridad de salud pública, enfatizando su carga acumulada sobre sistemas con recursos limitados y la necesidad de fortalecer capacidades en el primer nivel de atención ¹. En paralelo, los análisis contemporáneos de carga global evidencian que las afecciones de piel y tejido subcutáneo representan un volumen sustancial de casos y discapacidad, con variaciones por edad y entorno, y con una presión asistencial creciente en la atención ambulatoria ². Más allá de la mortalidad, la relevancia clínica deriva de la cronicidad, comorbilidades, estigmatización y pérdidas de productividad, lo cual posiciona a la semiología dermatológica y a la priorización clínica como competencias críticas para médicos generales³.

En la práctica, el primer contacto asistencial ocurre de forma predominante en atención primaria, donde la consulta por lesiones cutáneas es frecuente y heterogénea, y suele presentarse con descriptores inespecíficos “mancha”, “roncha”, “herida” que dificultan una orientación diagnóstica inicial. Esta ambigüedad favorece dos desenlaces contrapuestos, ambos indeseables: la derivación excesiva de cuadros benignos que pueden resolverse en el primer nivel, o la subderivación de entidades tiempo-dependientes, como cáncer cutáneo, vasculitis necrosante o reacciones medicamentosas graves. En ese escenario, el déficit o la mala distribución de especialistas se convierte en un amplificador del riesgo clínico y del colapso organizacional. Aunque la evidencia de fuerza laboral proviene en gran parte de países de ingresos altos, también describe una tendencia sostenida de aumento de demanda y transformaciones del modelo de atención dermatológica, con implicaciones directas en listas de espera y acceso⁴. En Latinoamérica, el problema se expresa con particular intensidad por barreras geográficas, fragmentación de redes, inequidades territoriales y ausencia de registros regionales consistentes. Estudios recientes de disponibilidad y distribución en países de la región muestran concentraciones urbanas y déficits en áreas rurales o dispersas, por ejemplo, en Colombia se ha documentado una tasa nacional promedio inferior a umbrales considerados adecuados para cobertura, junto con marcada desigualdad territorial⁵. En Chile, además de la concentración en zonas metropolitanas, se han descrito patrones de distribución que condicionan la accesibilidad efectiva por región, lo que obliga a estrategias de “acercamiento” de la dermatología al primer nivel⁶. Adicionalmente, paneles regionales en enfermedades prevalentes p. ej., dermatitis atópica han señalado vacíos en datos, subregistro y dificultades metodológicas que, en conjunto, limitan la planificación sanitaria basada en evidencia⁷.

La consecuencia operativa de estas brechas es un “cuello de botella” entre atención primaria y dermatología: a mayor incertidumbre diagnóstica, mayor propensión a derivar, y a mayor saturación, mayor demora para quienes sí requieren evaluación prioritaria. Por ello, sistemas como el NHS han promovido guías de “optimización de derivación”, orientadas a resolver el mayor número de casos en el primer contacto, estandarizar la información clínica enviada al especialista y habilitar circuitos de consejo clínico especializado “advice and guidance” para evitar interconsultas presenciales innecesarias⁸. Este enfoque es concordante con el objetivo de mejorar calidad y seguridad clínica, pues desplaza el eje desde “derivar por duda” hacia “clasificar, documentar y priorizar” con criterios explícitos.

En esa línea, la evidencia contemporánea apoya la teledermatología y los modelos híbridos como herramientas de triaje, educación clínica y gestión de demanda. Revisiones recientes describen que la teledermatología puede alcanzar niveles clínicamente útiles de confiabilidad diagnóstica y de triaje, aunque dependientes de calidad de imagen, entrenamiento del remitente, protocolos de captura y tipo de patología⁹. Desde la perspectiva económica, evaluaciones sistemáticas y estudios de costo-efectividad sugieren que, en escenarios apropiados, la teledermatología reduce costos directos e indirectos, mejora oportunidad y optimiza el uso del recurso especializado ¹⁰. En Brasil, un análisis de minimización de costos en un programa público reportó que una proporción relevante de casos podría resolverse en atención primaria con apoyo teledermatológico, reduciendo desplazamientos y costos por paciente frente al modelo convencional¹¹. En Chile, experiencias de gestión sanitaria a través de teleinterconsulta en el sector público se han asociado con mejoras en oportunidad, cobertura y resolutividad del primer nivel, además de optimización de derivaciones y reducción de tiempos de espera, enmarcadas en políticas de salud digital¹². Asimismo, análisis regionales han propuesto la telemedicina como instrumento para cerrar brechas en Latinoamérica, aunque con desafíos persistentes en interoperabilidad, regulación, financiamiento y gobernanza de datos¹³. En términos de implementación, evaluaciones en servicios integrados muestran que la sostenibilidad de la teledermatología depende de retroalimentación estructurada, estándares mínimos de calidad, flujos de trabajo definidos y medición continua de resultados¹⁴. Más aún, modelos de integración del dermatólogo al primer nivel presencial o remoto han sido asociados con mejoras de eficiencia y potenciales beneficios clínicos en circuitos asistenciales, especialmente cuando se enfocan en criterios de pertinencia y educación del primer contacto¹⁵. En Chile, estudios orientados a sistemas de evaluación y retroalimentación describen que la teledermatología puede funcionar como dispositivo formativo y de control de calidad clínica del proceso de derivación, con indicadores verificables¹⁶. La evidencia reciente también muestra cómo programas nacionales, como el Hospital Digital, articulan teledermatología como herramienta de gestión de red, con resultados reportados en eficiencia y acceso, aunque con necesidad de evaluación continua y estandarización¹⁷. En el Caribe, investigaciones durante la pandemia han descrito impactos favorables de teledermatología en el estudio de lesiones sospechosas de cáncer de piel, reforzando su utilidad cuando el acceso presencial es limitado¹⁸.

No obstante, la teledermatología no sustituye la necesidad de una semiología sólida en atención primaria. En consulta, la competencia decisiva es la capacidad de clasificar morfológicamente la lesión mácula, pápula, placa, vesícula, pústula, nódulo, tumor, úlcera, lesión pigmentada, vascular o queratósica, reconocer patrones de distribución localizada, generalizada, acral, flexural, fotoexpuesta, identificar síntomas guía dolor desproporcionado, prurito intenso, fiebre, compromiso mucoso y, con ello, discriminar diagnósticos diferenciales prioritarios^17,18. Esta discriminación permite asignar niveles de derivación inmediata, rápida, ordinaria o seguimiento en APS con base en “banderas rojas” y probabilidad de desenlaces graves.

Entre las urgencias tiempo-dependientes destacan las neoplasias cutáneas y sus precursores. Las guías europeas actuales sobre melanoma enfatizan que el retraso diagnóstico se asocia con peor pronóstico y que la evaluación oportuna de lesiones pigmentadas sospechosas asimetría, bordes irregulares, policromía, diámetro creciente, evolución debe priorizarse mediante circuitos rápidos y evaluación especializada, idealmente con dermatoscopia cuando esté disponible¹⁹. Para carcinoma basocelular, guías actualizadas recomiendan estratificar por riesgo anatómico e histológico, promover diagnóstico temprano y definir criterios de manejo en niveles, lo que refuerza la necesidad de identificar lesiones nodulares, ulceradas o de crecimiento progresivo en zonas de alto riesgo²⁰. En la misma línea, recomendaciones de sospecha oncológica en atención primaria proponen umbrales clínicos para derivación rápida por lesiones cutáneas persistentes, ulceradas o de apariencia sugestiva, destacando que la oportunidad diagnóstica es un indicador de seguridad del paciente²¹.

Asimismo, la identificación de cuadros inflamatorios potencialmente graves requiere vigilancia clínica y derivación urgente. En vasculitis cutánea, se ha propuesto un abordaje práctico y escalonado que integra morfología púrpura palpable, livedo, necrosis, úlceras, síntomas sistémicos, laboratorio básico y criterios de alarma para decidir derivación hospitalaria o seguimiento estrecho, evitando subestimar lesiones necróticas o con dolor intenso²². De forma complementaria, los algoritmos diagnósticos publicados buscan estandarizar la evaluación inicial para diferenciar vasculitis limitada a piel de formas sistémicas, optimizando el uso de biopsia, serologías y derivación según gravedad²³. En farmacodermias graves, consensos internacionales recientes sobre DRESS subrayan la necesidad de reconocer signos precoces fiebre, exantema extenso, edema facial, alteración hepática o hematológica y suspender el fármaco sospechoso, con derivación urgente ante compromiso sistémico²⁴. Para síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, guías latinoamericanas recientes recomiendan priorización inmediata por su alta gravedad, con énfasis en compromiso mucoso, dolor cutáneo, desprendimiento epidérmico y necesidad de manejo hospitalario especializado²⁵. En conjunto, estas entidades justifican que el primer nivel opere con una “lista corta” de alarmas clínicas y una ruta de decisión que privilegie seguridad: ante duda razonable de gravedad, el sistema debe facilitar derivación rápida y no penalizar la prudencia clínica.

Finalmente, la aplicabilidad regional exige reconocer el marco normativo y de política pública de salud digital. En Ecuador, documentos técnicos del Ministerio de Salud Pública han delineado líneas estratégicas para fortalecer salud digital y procesos asistenciales, lo que podría facilitar escalamiento de teledermatología y capacitación en APS si se integra con redes y estándares ²⁶. De manera más específica, la Norma Técnica de Telesalud emitida por la autoridad sanitaria competente establece parámetros operativos y organizacionales para la provisión de servicios a distancia, lo cual constituye un habilitador formal para modelos de teletriage dermatológico y soporte al primer nivel²⁷. Desde el ámbito académico, repositorios institucionales ecuatorianos han documentado experiencias y propuestas de teledermatología vinculadas a diagnóstico precoz de cáncer de piel, útiles como antecedentes locales y como evidencia de factibilidad contextual, aunque con necesidad de evaluación rigurosa de impacto en tiempos de espera y pertinencia de derivaciones²⁸. Con base en lo anterior, la cobertura dermatológica en Latinoamérica tiende a perfilarse como insuficiente y heterogénea en varios países, más por distribución inequitativa y barreras de acceso que por ausencia total de capacidad, sin embargo, la magnitud regional exacta requiere ser declarada limitación cuando no existan cifras comparables y verificables por país o subregión.

Objetivos

Objetivo general:

Proponer una guía práctica para atención primaria de salud APS en Latinoamérica basada en la clasificación morfológica de lesiones, banderas rojas y niveles de derivación, integrando triaje clínico, teledermatología y capacitación del primer nivel para optimizar la capacidad resolutiva del servicio de dermatología.

Objetivos específicos:

Describir una clasificación morfológica operativa y sus claves semiológicas aplicables en consulta de APS
Definir banderas rojas y criterios de urgencia con niveles de derivación inmediata, rápida, ordinaria y seguimiento en APS
Presentar un algoritmo operativo de triaje y derivación que incorpore teledermatología
Sintetizar evidencia 2021–2026 sobre brechas de acceso/cobertura en Latinoamérica y el impacto de estrategias costo-efectivas para gestionar la demanda

MÉTODO

Metodología de la revisión narrativa estructurada con metodología explícita:

Se desarrolló una revisión narrativa estructurada orientada a recomendaciones operativas para APS, con metodología explícita, sin metaanálisis. Para transparentar el proceso, se incorporaron elementos de reporte y trazabilidad recomendados para revisiones adaptación pragmática de PRISMA 2020 1. La pregunta se formuló bajo enfoque PEO:

Población: médicos de APS y personas que consultan por lesiones dermatológicas en contextos latinoamericanos.
Exposición: clasificación morfológica, banderas rojas, algoritmos de derivación y teledermatología/teletríaje.
Outcome: optimización del acceso a dermatología priorización por riesgo, reducción de derivaciones evitables y tiempos de espera y seguridad clínica detección oportuna de lesiones malignas y urgencias dermatológicas.

Fuentes y búsqueda: PubMed/MEDLINE, Scopus, SciELO, LILACS y BVS, además de documentos técnicos nacionales y repositorios institucionales de Ecuador. Se priorizaron publicaciones 2021–2026. Se combinaron términos y sinónimos en español e inglés, por ejemplo: primary care, skin lesions, morphology, triage, referral, teledermatology, telemedicine, Latin America, melanoma, basal cell carcinoma, SJS/TEN, DRESS, vasculitis, erythroderma.

Criterios de inclusión: revisiones narrativas/sistemáticas, guías clínicas y consensos, estudios observacionales de implementación triaje/teledermatología, evaluaciones económicas y documentos técnicos oficiales aplicables.
Exclusión: fuentes sin trazabilidad editorial o institucional, duplicados, preprints sin versión final verificable, y documentos no aplicables a decisiones de APS.

Selección y síntesis: la selección se centró en relevancia clínica para semiología y decisiones de derivación. La síntesis se organizó en categorías: morfología y diferenciales prioritarios, lesiones pigmentadas/oncología cutánea, banderas rojas no oncológicas, triaje, teledermatología y capacitación, brechas regionales y evidencia de gestión de demanda. Los hallazgos se consolidaron en los anexos A1–A4 para uso operativo.

RESULTADOS

1) Clasificación morfológica aplicable en APS y diferenciales prioritarios:

La clasificación morfológica transforma descriptores inespecíficos “mancha”, “grano”, “roncha” en un lenguaje reproducible que favorece decisiones consistentes de tratamiento inicial y derivación. En APS, la utilidad clínica aumenta cuando se integra: lesión primaria predominante + distribución/patrón + síntomas cardinales prurito/dolor + tiempo de evolución + signos secundarios escama, costra, liquenificación, erosión, ulceración. El Anexo A1 organiza definiciones operativas y “claves semiológicas” de alto rendimiento para consulta breve.

De forma práctica, el enfoque recomendado prioriza escenarios de mayor riesgo o de alta frecuencia que generan derivaciones evitables:

Máculas/manchas: distinguir pigmentadas vs eritematosas/vasculares, valorar fotodaño, fármacos, inflamación previa y cambios dinámicos.
Pápulas/placas eritemato-escamosas: diferenciar dermatitis/eczema, psoriasis, dermatofitosis, escabiosis y exantemas por fármacos según patrón, prurito, topografía y curso.
Vesículas/ampollas: separar procesos infecciosos y dermatitis aguda de enfermedades ampollares autoinmunes, dolor, extensión rápida y compromiso mucoso elevan prioridad (Anexo A2).
Pústulas: diferenciar foliculitis/impétigo de pustulosis generalizadas o reacciones farmacológicas, valorar fiebre y compromiso sistémico.
Nódulos/tumores: distinguir inflamatorio, absceso, hidradenitis vs neoplásico, crecimiento rápido, ulceración, sangrado o induración requieren priorización.
Úlceras/necrosis: evaluar etiología vascular, infecciosa, inflamatoria o neoplásica, necrosis, dolor desproporcionado o signos sistémicos son banderas rojas (Anexo A2).
Púrpura/lesiones vasculares: priorizar vasculitis, trombocitopenia, sepsis, fármacos, la púrpura palpable y necrosis orientan a evaluación rápida (Anexo A2).

2) Lesiones pigmentadas y sospecha de cáncer cutáneo: triaje y derivación:

La sospecha de melanoma y otros cánceres cutáneos exige reglas simples de priorización para APS. Las guías europeas actualizadas destacan que la confirmación debe basarse en evaluación especializada, dermatoscopia cuando esté disponible e histopatología según indicación clínica ². Para carcinoma basocelular, la actualización interdisciplinaria europea enfatiza el valor del reconocimiento temprano, estratificación de riesgo localización, subtipo, recurrencia y planificación terapéutica proporcional ³.

Implicación operativa para APS: la presencia de evolución cambio rápido, nueva lesión “diferente” o síntoma nuevo como dolor/sangrado, combinación de rasgos clínicos sugestivos y/o lesión que el paciente identifica como “distinta” debe activar derivación rápida, si hay ulceración, sangrado espontáneo persistente, nódulo pigmentado nuevo o alta sospecha clínica, la derivación se considera urgente (Anexo A2).

La teledermatología puede fortalecer la priorización cuando se integra al triaje. Una revisión sistemática y metaanálisis sobre confiabilidad diagnóstica en teledermatología reportó acuerdos globales moderados-altos y mejor desempeño cuando el evaluador remoto es dermatólogo y cuando existe entrenamiento en adquisición de imágenes ⁴. En rutas oncológicas, una revisión sistemática específica sobre teledermatología/teledermoscopia en vías de melanoma evaluó impacto sobre oportunidad diagnóstica y desempeño del circuito, resaltando su potencial para acelerar decisiones y reducir pasos intermedios cuando los flujos están protocolizados ⁵. Además, un mapa de evidencia de revisiones sistemáticas mostró expansión del cuerpo de evidencia en teledermatología, con resultados relevantes en acceso y eficiencia, aunque con heterogeneidad según contexto y modelo ⁶.

3) Banderas rojas no oncológicas: urgencias dermatológicas y criterios de seguridad

El Anexo A2 consolida banderas rojas con prioridad de derivación. Los hallazgos que sostienen mayor consenso por su impacto clínico se agrupan en: reacciones medicamentosas graves, infecciones severas, dermatosis extensas descompensantes y lesiones vasculonecróticas.

Sospecha de SJS/TEN: dolor cutáneo intenso, ampollas/desprendimiento epidérmico, fiebre y compromiso mucoso. Guías recientes enfatizan identificación temprana, interrupción inmediata del fármaco sospechoso y derivación urgente para manejo especializado ⁷.
Sospecha de DRESS: exantema extenso + fiebre y/o adenopatías + afectación sistémica hepática/renal/hematológica en contexto de fármacos recientes. Un consenso internacional Delphi en adultos propone marcos para evaluación de severidad y manejo, reconociendo la complejidad diagnóstica ⁸. En población pediátrica, un posicionamiento EAACI sintetiza recomendaciones diagnósticas y terapéuticas, útil para disminuir variabilidad clínica ^9.
Vasculitis cutánea/necrosis: púrpura palpable, livedo, necrosis, úlceras dolorosas de progresión rápida o signos sistémicos. Un enfoque algorítmico reciente subraya la necesidad de historia clínica dirigida, evaluación cutánea-histopatológica y estratificación por riesgo de compromiso sistémico ¹⁰.
Eritrodermia: eritema y descamación generalizados con deterioro clínico, se asocia a riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas, termorregulación e infecciones secundarias. Un abordaje clínico estructurado enfatiza estabilidad hemodinámica, búsqueda etiológica y priorización de derivación según gravedad ¹¹.
Inmunosupresión: VIH avanzado, trasplante, quimioterapia o biológicos disminuyen el umbral de derivación ante lesiones extensas, necrosantes, dolor intenso o fiebre, por mayor riesgo de infección grave y presentaciones atípicas (Anexo A2).

4) Estrategias para evitar saturación del servicio: triaje clínico, teledermatología y capacitación

La saturación del servicio de dermatología suele relacionarse con alta carga de dermatosis frecuentes de baja complejidad, ausencia de criterios uniformes de derivación, y brechas de especialistas. La evidencia reciente respalda estrategias combinadas:

Triaje estandarizado con criterios de prioridad: un algoritmo simple, apoyado en morfología y banderas rojas, permite filtrar derivaciones “ordinarias” potencialmente resolubles en APS y reservar cupos para lesiones malignas y urgencias (Anexo A3).

Teledermatología asincrónica store-and-forward para priorización: la confiabilidad diagnóstica y el rendimiento dependen de la calidad de la imagen, el contexto clínico aportado y el evaluador remoto, el entrenamiento en adquisición de imágenes mejora el desempeño ⁴. El mapa de evidencia de revisiones sistemáticas identifica beneficios potenciales en acceso y eficiencia, aunque con variación entre modelos ⁶.

Teledermoscopia/teledermatología en rutas de sospecha oncológica: en circuitos de lesiones sospechosas, la teledermoscopia puede acelerar decisiones y favorecer priorización temprana cuando existe una vía definida⁵.

Gestión digital de demanda y tiempos de respuesta según prioridad: aunque no exclusivamente dermatológica, la experiencia chilena en APS con estrategia digital de telesalud documentó adopción amplia, resolución remota de una proporción relevante de solicitudes y la necesidad de ajustar tiempos de respuesta para prioridades altas, aportando un marco transferible para ordenar demanda¹². En el plano regional, revisiones latinoamericanas recientes describen beneficios y desafíos persistentes para consolidar telemedicina/telehealth brecha digital, gobernanza, interoperabilidad y equidad¹³.

Evaluaciones económicas y costo-efectividad contextual: un análisis de minimización de costos en el sistema público brasileño comparó teledermatología versus atención convencional, aportando evidencia aplicable para decisiones de gestión cuando el modelo reduce traslados y visitas presenciales evitables¹⁴.

5) Brechas de acceso/cobertura en Latinoamérica: evidencia y consideraciones operativas

La evidencia regional comparable sobre densidad y distribución de dermatólogos es heterogénea y no siempre estandarizada entre países. Un estudio reciente en Colombia describió distribución geográfica de dermatólogos y desigualdad territorial, lo que sugiere riesgos de acceso inequitativo y dependencia de derivaciones desde APS en zonas con menor disponibilidad¹⁵. Esta limitación de oferta se combina con barreras geográficas, tiempos de espera y fragmentación de rutas asistenciales, factores que incrementan derivaciones tardías de lesiones malignas y derivaciones evitables de dermatosis frecuentes.

En Ecuador, documentos estratégicos y normativos recientes en salud digital proponen la expansión de telesalud como habilitador para mejorar acceso, interoperabilidad y gestión de demanda, lo que brinda un marco institucional para modelos de teledermatología y teletríaje^16,17. Un repositorio institucional ecuatoriano aporta, además, experiencias académicas aplicadas a teledermatología y detección de cáncer de piel, relevantes para diseño de circuitos locales ¹⁸. A nivel global, la adopción de la resolución WHA78.15 reconoce la prioridad de las enfermedades de la piel e impulsa modelos integrados y costo-efectivos que fortalezcan el primer nivel, lo que respalda la orientación de “derivar mejor” y no “derivar más”¹⁹.

Discusión y conclusiones

La síntesis muestra que una guía operativa para APS basada en morfología, banderas rojas y niveles de derivación puede mejorar simultáneamente la seguridad clínica y la eficiencia del sistema, siempre que se acompañe de herramientas de implementación: anexos visuales, flujogramas, capacitación breve y un canal de apoyo remoto. La evidencia reciente respalda que la teledermatología puede alcanzar confiabilidad diagnóstica moderada-alta y mejorar desempeño cuando se estandariza la captura de imágenes y la evaluación remota la realiza un especialista⁴. En vías oncológicas, la teledermoscopia integrada a rutas definidas puede contribuir a reducir demoras y priorizar lesiones de alto riesgo⁵. En paralelo, la gestión digital de demanda en APS demuestra factibilidad a escala y visibiliza un punto crítico: los tiempos de respuesta deben ajustarse a la urgencia clínica para evitar que la virtualización reproduzca listas de espera¹².

En Latinoamérica, la cobertura dermatológica debe interpretarse como insuficiente y desigual en varios contextos, más por evidencia de distribución inequitativa y barreras de acceso que por métricas regionales homogéneas, la literatura disponible es limitada y exige cautela al generalizar entre países ¹⁵.Por ello, la recomendación central es construir capacidad resolutiva en APS con reglas de derivación uniformes y apoyo remoto, alineado con marcos nacionales de salud digital y con la agenda global que reconoce a las enfermedades cutáneas como prioridad de salud pública ^16,17,19. La implementación debe enfocarse en reducir derivaciones evitables, priorizar malignidad y urgencias SJS/TEN, DRESS, vasculitis necrosante, eritrodermia, y establecer auditoría de calidad: concordancia del triaje, tiempos de espera por prioridad y proporción de casos resueltos en APS.

Sin embargo, hemos identificado diversas limitaciones, como la evidencia latinoamericana específica por país sobre densidad de especialistas, tiempos de espera dermatológicos y resultados de teledermatología es incompleta, cuando falten indicadores robustos, se recomienda consignar la brecha como limitación y priorizar medición local en lugar de extrapolar cifras (Anexo A4).

RECOMENDACIONES

En atención primaria de salud se recomienda adoptar una nomenclatura mínima obligatoria para describir cualquier lesión cutánea, de modo que la interconsulta sea trazable y comparable. En el Anexo A1 se propone consignar de forma sistemática la lesión primaria predominante, la distribución, los síntomas, el tiempo de evolución y los signos secundarios, lo que permite disminuir derivaciones con información incompleta y mejorar la pertinencia del envío al especialista.

De forma complementaria, el proceso debe operar con banderas rojas como gatillos de prioridad, tal como se resume en el Anexo A2. Cuadros compatibles con reacciones cutáneas graves, lesiones vasculonecróticas o eritrodermia deben clasificarse al menos como derivación rápida y, si existe compromiso sistémico, como derivación inmediata. Para estandarizar decisiones, se sugiere implementar un triaje en cuatro niveles (inmediata, rápida, ordinaria y seguimiento en APS) con tiempos máximos de respuesta y criterios clínicos definidos, de acuerdo con el Anexo A3.

Para evitar saturación del servicio, resulta útil integrar teledermatología asincrónica como filtro de derivaciones ordinarias, apoyada por capacitación breve en fotografía clínica y un checklist de datos mínimos. Asimismo, debe establecerse una vía rápida oncológica con soporte de imágenes para priorizar lesiones sospechosas. Finalmente, conviene monitorear indicadores de seguridad y saturación (derivaciones evitables, concordancia APS-dermatología, tiempos por prioridad y tasa de malignidad en vías rápidas) y anclar el modelo a la normativa y estrategia nacional, fortaleciendo la producción local desde academia y repositorios institucionales.

BIBLIOGRAFÍA

World Health Assembly. Skin diseases as a global public health priority. Resolution WHA78.15. Geneva: World Health Organization, 2025. Available from: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA78/A78_R15-en.pdf
Li D, et al. Global, regional and national burden of skin and subcutaneous diseases: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Int Health. 2025,ihaf070. doi:10.1093/inthealth/ihaf070
Salava A, et al. Do skin diseases reflect a systemic disease burden? Skin Health Dis. 2021,12:e53. doi:10.1002/ski2.53
Gronbeck C, et al. Dermatology workforce in the United States – Part I: Overview, transformations, and implications. J Am Acad Dermatol. 2023,891:1-14. doi:10.1016/j.jaad.2022.06.1191
Flórez-Hurtado J, Escobar-Aponte H, Uribe-Restrepo AF, Ramírez AF. Análisis de la distribución geográfica de los dermatólogos en las diferentes ciudades y regiones de Colombia. Rev Asoc Colomb Dermatol Cir Dermatol. 2025,331:22-35. doi:10.29176/2590843X.1954
Mena Vergara L, Antúnez Jara JM, Barahona Fuentes C, et al. Demografía y distribución de dermatólogos en Chile. Piel. 2022,37:392-400. doi:10.1016/j.piel.2021.10.001
Borzutzky A, et al. Atopic Dermatitis in Latin America: A Roadmap to Address Data Collection, Knowledge Gaps, and Challenges. Dermatitis. 2022. doi:10.1097/DER.0000000000000904
NHS England. Referral optimisation for people with skin conditions. London: NHS England, 2022. Available from: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2022/09/B1149-referral-optimisation-for-people-with-skin-conditions.pdf
Bourkas AN, et al. Teledermatology as a diagnostic aid for skin cancer: a systematic review. BMJ Open. 2023,13:e068207. doi:10.1136/bmjopen-2022-068207
López-Liria R, et al. Teledermatology versus face-to-face dermatology: an umbrella review of cost-effectiveness and clinical outcomes. Int J Environ Res Public Health. 2022,195:2534. doi:10.3390/ijerph19052534
Acurcio F de Assis, et al. Cost-minimization analysis of teledermatology versus conventional care in the Brazilian National Health System. J Comp Eff Res. 2021,1015:1159-1168. doi:10.2217/cer-2021-0124
González C, et al. Digital strategy to reduce waiting lists and optimize demand management in Chile: telehealth and demand management in primary health care facilities. Rev Panam Salud Publica. 2025,49:e68. doi:10.26633/RPSP.2025.68
Saigí-Rubió F, et al. Promoting telemedicine in Latin America: a call to action. Rev Panam Salud Publica. 2023,47:e17. doi:10.26633/RPSP.2023.17
Kheterpal MK, et al. Implementation evaluation of teledermatology virtual clinic at an academic medical center. Implement Sci Commun. 2023,4:130. doi:10.1186/s43058-023-00508-1
Lovén M, et al. Integration of dermatology specialists into primary care: effects on referrals and outcomes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025. doi:10.1111/jdv.20451
Gatica JL, et al. Teledermatology evaluation and feedback systems: a Chilean experience. Healthcare Basel. 2023,1111:1626. doi:10.3390/healthcare11111626
Gatica JL, Aragón Caqueo DM, Fuenzalida H, Letelier MJ, Guzmán E, Carrasco MF. Teledermatología como herramienta de gestión en salud pública: resultados del programa de Hospital Digital en Chile. Rev Med Chile. 2026,1541. Available from: https://www.revistamedicadechile.cl/index.php/rmedica/article/view/11413
García Leyva Y, et al. Impacto de la teledermatología en pacientes con cáncer de piel durante la COVID-19. Rev Finlay. 2021,114. Available from: https://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S2221-24342021000400400&script=sci_arttext
Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline on melanoma. Part 1: Diagnostics – update 2024. Eur J Cancer. 2025,204:115152. doi:10.1016/j.ejca.2024.115152
Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma – update 2023. Eur J Cancer. 2023,192:113254. doi:10.1016/j.ejca.2023.113254
National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral NG12. London: NICE, 2023. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng12
Micheletti RG, et al. Treatment of cutaneous vasculitis: a practical approach. Front Med Lausanne. 2022,9:1059612. doi:10.3389/fmed.2022.1059612
Alpsoy E, et al. Algorithmic approach to diagnosis of cutaneous vasculitis. Front Med Lausanne. 2022,9:1012554. doi:10.3389/fmed.2022.1012554
Brüggen MC, et al. Delphi-based international consensus recommendations for the diagnosis and management of DRESS. JAMA Dermatol. 2024. doi:10.1001/jamadermatol.2023.4450
Murillo-Casas C, et al. Latin American guidelines for management of Stevens–Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. World Allergy Organ J. 2025,184:101046. doi:10.1016/j.waojou.2025.101046
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Agenda Digital de Salud 2023–2027. Quito: MSP, 2023. Available from: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2024/07/Manual_Agenda_Digital_2023_Seg.pdf
Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada ACESS. Norma Técnica de Telesalud. Quito: ACESS, 2025. Available from: https://www.controlsanitario.gob.ec/wp-content/uploads/2025/11/Norma-Tecnica-de-Telesalud_compressed.pdf
Universidad Técnica Particular de Loja. Teledermatología en el diagnóstico precoz del cáncer de piel tesis. Loja: UTPL, 2021. Available from: https://dspace.utpl.edu.ec/handle/123456789/26195

ANEXOS

Anexo A1. Clasificación morfológica y claves semiológicas en APS:

Lesión/patrón	Definición operativa	Claves en APS	Diferenciales prioritarios orientación
Mácula/mancha	Cambio de color, plana	Pigmento vs vascular, foto exposición, fármacos	Lentigo/efélides, melanocítica, púrpura, exantema medicamentoso
Pápula/placa	Elevación sólida <1 cm / >1 cm	Borde, escama, prurito, distribución	Dermatitis/eczema, psoriasis, tiña, escabiosis, liquen plano
Vesícula/ampolla	Lesión con líquido	Dolor vs prurito, mucosas, fiebre	Herpes zóster/simple, dermatitis aguda, enfermedades ampollares, SJS/TEN
Pústula	Contenido purulento	Folicular vs no, fiebre	Foliculitis/impétigo, pustulosis, reacciones severas
Nódulo/tumor	Sólido profundo	Crecimiento rápido, ulceración	Absceso, hidradenitis, neoplasia, quiste
Úlcera	Pérdida de sustancia	Dolor, bordes, necrosis, perfusión	Venosa/arterial/neuropática, neoplásica, vasculitis, infección
Púrpura/necrosis	Extravasación/ischemia	Palpable, dolor, sistémico	Vasculitis, sepsis, coagulopatía, fármacos

Anexo A2. Banderas rojas y priorización de derivación:

Bandera roja	Sospecha principal	Conducta APS	Nivel derivación
Lesión pigmentada nueva/evolutiva con ABCDE positivo	Melanoma	Foto + descripción + no retrasar	Urgente/Rápida
Lesión nodular/ulcerada que sangra, crecimiento rápido	Cáncer cutáneo	Documentar tamaño, priorizar	Rápida
Ampollas/erosiones + mucosas + dolor cutáneo	SJS/TEN	Suspender fármaco sospechoso, soporte inicial	Inmediata
Exantema extenso + fiebre + datos sistémicos	DRESS/SCAR	Evaluación sistémica, labs si posible	Urgente
Eritrodermia + compromiso general	Riesgo metabólico/infeccioso	Evaluación integral	Urgente
Púrpura palpable/necrosis/úlceras rápidas	Vasculitis/ischemia	Buscar sistémico	Urgente/Rápida
Inmunosupresión + lesión extensa/dolor intenso	Infección grave/SCAR	Umbral bajo de referencia	Urgente

Anexo A3. Algoritmo operativo de triaje y derivación incluye teledermatología:

Paso	Pregunta/acción	Decisión
1	¿Hay bandera roja A2?	Sí → derivación inmediata/rápida según tabla, No → paso 2
2	Clasificar lesión predominante A1	Definir patrón y diferenciales prioritarios
3	¿Cuadro frecuente protocolizable en APS y sin riesgo?	Sí → manejo en APS + control, No → paso 4
4	¿Teledermatología disponible?	Sí → eConsulta con fotos + datos mínimos, No → derivación ordinaria
5	Respuesta del especialista	Resolver en APS con plan o priorizar presencial según riesgo
6	Seguimiento	Reevaluar evolución, si progresa o aparece bandera roja → escalar

Anexo A4. Evidencia de brechas de acceso/cobertura en Latinoamérica y estrategias costo-efectivas:

País/ámbito	Problema descrito	Estrategia	Hallazgos principales
Chile dermatología	Lista de espera / demanda	eConsulta dermatología	Resolución parcial sin presencialidad, impacto organizativo
Chile APS	Gestión de demanda masiva	Telesalud con priorización	Millones de solicitudes, triaje por prioridad
Brasil SUS	Costos y acceso	Teledermatología	Señales de ahorro vs atención convencional
Brasil nacional	Evolución/escala	Programas TD	Revisión histórica y perspectivas
Ecuador marco	Transformación digital	Agenda digital/telesalud	Estrategias para ampliar acceso y cobertura
Ecuador académico	Cáncer de piel/TD	Investigación institucional	Recurso académico verificable