Imaginería motora graduada. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Mª Jesús Gállego Murillo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. Elena Blanco Ruiz de Loizaga. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Mª Mar Cabrillo Cotero. Matrona. Servicio Madrileño de Salud.
4. Marcos Nadal Zuferri. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
5. Mª Pilar Palomares Peña. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. Susana Domingo Esteban. Fisioterapeuta. Sanidad Castilla y León.

RESUMEN

La imaginería motora graduada son una serie de ejercicios secuenciales que implican juicios de lateralidad, movimientos imaginados y uso de espejos. Se comenzaron a utilizar en el ámbito deportivo en principio para lograr una mejora de la ejecución motora. A nivel sanitario se usaron para dar respuesta a dolores persistentes como los neuropáticos, el dolor del miembro fantasma o el dolor regional complejo. La aplicación práctica debe realizarse adaptándose al paciente de forma individualizada avanzando o retrasando la secuencia según la aparición de dolor. El orden en el tratamiento sería imaginería motora implícita, imaginería motora explícita (combinada o no con observación de acción) y terapia del espejo. Los actuales avances tecnológicos como la realidad virtual permiten una mejora en los resultados de la aplicación de estas técnicas al aumentar la viveza de la experiencia.

PALABRAS CLAVE

Imaginería motora, observación de acción y terapia del espejo.

ABSTRACT

Graded motor imagery is a series of sequential exercises involving laterality judgments, imagined movements and the use of mirrors. They began to be used in the sports field initially to achieve an improvement in motor performance. At the health level, they were used to respond to persistent pain such as neuropathic pain, phantom limb pain or complex regional pain. The practical application must be adapted to the patient individually, advancing or delaying the sequence according to the onset of pain. The order of treatment would be implicit motor imagery, explicit motor imagery (combined or not with action observation) and mirror therapy. Current technological advances such as virtual reality allow an improvement in the results of the application of these techniques by increasing the vividness of the experience.

KEY WORDS

Motor imagery, action observation and mirror therapy.

DEFINICIÓN

La imaginería motora (IM) fue definida por Gillot en 2005 como un proceso secuencial de rehabilitación que se compone de una serie de ejercicios con el fin de aumentar la sinapsis a nivel cortical y estimular la plasticidad neuronal. Involucra mecanismos y estructuras cerebrales relacionadas con la observación e imitación. Tiene lugar una operación cognitiva que aumenta la actividad de las neuronas espejo y otras conexiones neuronales¹.

Con anterioridad a su uso en rehabilitación, en los años 80, sus primeras aplicaciones se dieron en ámbito de la psicología deportiva. Entonces se describía como la representación mental de un movimiento dentro de la memoria de trabajo sin que existiera su ejecución física. El objetivo en este caso era la mejora del rendimiento deportivo^1,2.

INDICACIONES

Las dianas de la imaginería motora son principalmente:

. Aprendizaje motor: mejora la ejecución motora (fuerza, coordinación y propiocepción) consiguiendo una mayor eficacia biomecánica^2,3.

. Tratamiento del dolor: al conseguir una mejora en la reorganización cortical².

Aplicaciones de la imaginería motora graduada:

• Lesiones medulares².
• Parkinson⁴.
• Dolor crónico, dolor neuropático, dolor regional complejo y dolor del miembro fantasma^2,5.
• Fibromialgia⁶.
• Accidentes cerebrovasculares^7,8.
• Heminegligencias⁹.
• Alteraciones de la funcionalidad, como poscirugía³.
• Alteraciones posturales¹⁰.

PRIMEROS PASOS:

Fueron Butler y Moseley quienes definieron en la primera década del siglo XXI la importancia de la intervención gradual y adaptada al paciente. Comenzaron a tratar problemas de dolor y movimiento relacionados con los sistemas nerviosos alterados ejercitando el cerebro en pasos medidos y supervisados¹¹.

Estas técnicas se aplicaron de forma secuencial para activar el sistema cortical y permitir la reorganización de la corteza. La sucesión de ejercicios propuestos se realizó sin la provocación de dolor, dando pasos hacia adelante o hacia atrás según la respuesta del paciente^2,11.

Actualmente las técnicas de resonancia magnética funcional han demostrado que la imaginería motora activa estructuras cerebrales encargadas de la planificación, ejecución y modulación de la acción¹².

TIPOS DE REPRESENTACIÓN MOTORA:

1. Imaginería motora implícita. Discriminación de lateralidad.
2. Imaginería motora explícita.
3. Estimulación de neuronas espejo: Observación de acción y Terapia de espejo.

Imaginería motora implícita:

Consiste en enseñar al paciente una serie de imágenes de partes del cuerpo, por ejemplo la mano, el pie… y que responda si se trata de la derecha o de la izquierda y anotar precisión y tiempo de respuesta. Se debe responder lo más rápidamente posible. Se denomina implícita porque no somos conscientes de que estamos imaginando el movimiento².

El profesor Laurie Parson determinó que los juicios izda/drcha. implican tres procesos distintos. El primero es un juicio espontaneo inconsciente. El segundo es un movimiento de rotación inconsciente que utiliza las mismas neuroetiquetas que usaríamos para mover esa parte del cuerpo. El tercero sería la comparación de si ese movimiento mental coincide con el juicio inicial, si no coincide se repite el proceso².

La explicación neurofisiológica de porque debemos empezar el tratamiento con esta fase es porque la imaginería motora explícita estimula la corteza motora primaria (M1) de forma similar a la ejecución del movimiento. La imaginería motora implícita activa la corteza premotora (importante en la planificación del movimiento) y envía estímulos a las células de M1 sin llegar a activarlas, siendo menos probable la aparición de dolor².

Hamada en 2018 confirmó que la rotación mental de segmentos corporales lleva implícita una tarea de simulación motora y que los tiempos de reacción son marcadores válidos de la reproducción cortical del sujeto. En los resultados van a influir el grado de disparidad de las fotos (mejor ejecución si son de nuestros segmentos corporales), la perspectiva (mejor en primera persona que en tercera persona) y el grado de afectación sensoriomotora (a mayor afectación peor resultado)¹².

Se considera disfuncional si el nivel de acierto es menor del 80% y/o si el tiempo de respuesta es más de 2.5 segundos. El entrenamiento en el ejercicio de discriminación de lateralidad va a disminuir el tiempo de respuesta de reconocimiento de imágenes del miembro afectado².

Si no aparece dolor ir aumentando la complejidad de las imágenes. El objetivo es estimular la red cortical implicada en el proceso sensoriomotor sin llegar a activarla. Si aún así apareciera dolor empezar por otras técnicas como la observación de acción².

La imaginería motora implícita constituye la parte inicial de la terapia y por sí sola no suele conseguir buenos resultados².

Imaginería motora explícita:

Guillot la denomina explícita porque el paciente es consciente de que está realizando una representación mental del movimiento sin movimiento real corporal. Se recrean experiencias motoras en la mente¹.

Hace tiempo que en el ámbito deportivo se demostró que imaginar un movimiento va a mejorar su ejecución real. Los golfistas mejoran su ejecución cuando imaginan su movimiento en primera persona para que la bola alcance el hoyo, Se obtienen todavía mejores resultados al imaginar las sensaciones de nuestro cuerpo como el cambio de carga en las extremidades inferiores en el lanzamiento o la fuerza del movimiento en las extremidades superiores^2,3,11.

La imaginería motora explícita la podemos dividir en dos subtipos:

• Imaginería motora visual o externa: visualizar la acción bien en primera persona (cámara GoPro) o en tercera persona (observación externa).
• Imaginería motora kinestésica o interna: solicitar sensaciones kinestésicas del movimiento (apoyo, fuerza, movilidad, fatiga etc.) con ella podemos trabajar rangos, cargas, propiocepción etc.¹¹.

Hétu en 2013 demuestra con Resonancia magnética que mediante esta técnica se recluta una gran red neuronal frontoparietal, regiones subcorticales y cerebelosas. También observó que la corteza motora primaria no se activa constantemente.

Las variables contempladas por este autor en su aplicación fueron: La parte del cuerpo a trabajar, el tipo de imaginería motora empleada (visual o kinestésica), la naturaleza de la tarea (secuencia de movimientos o movimientos con objetos).

Respecto a la elección de las tareas Hétu consideró que se debían elegir el máximo número de tareas que estén en el repertorio del paciente, las tareas que sean más familiares para él (a más familiaridad más solapamiento entre imaginería motora y ejecución de acción), cuanto más variables sean mejor (ejercicios de equilibrio, impacto) y mejor que sean tareas transitivas (el uso de objetos da sentido al movimiento)¹³.

Otros aspectos que influyen en la realización de la práctica son:

• El paciente debe tener una adecuada memoria de trabajo para poder realizar un almacenamiento y manipulación de la información. A mayor memoria de trabajo mejor capacidad de imaginería.
• La motivación mejora la capacidad de imaginería.
• La ansiedad cognitiva dificulta la imaginería, al contrario de lo que ocurre con la relajación favorece la concentración y consigue mejores resultados.
• La duración de la práctica debe ser menor que si realizáramos la ejecución, se instauran sesiones de 20 minutos y según las condiciones del paciente incluso de 15 minutos.

En la práctica clínica se suelen usar de manera combinada tareas de observación de acción y de imaginería motora explícita.

Estimulación de las neuronas espejo. Observación de acción:

A nivel neurofisiológico mediante la observación de una acción y gracias a las neuronas espejo se consigue la activación de las mismas estructuras cerebrales que si realizáramos la ejecución real de la acción. La observación de acción facilita el aprendizaje motor, estudios recientes han demostrado que la observación de acción ha obtenido mejores resultados en el aprendizaje de una nueva tarea motora compleja que la imaginería motora.

En la práctica clínica se aplican secuencialmente; realizaríamos observación de acción, imaginería explícita y ejecución real. La acción a trabajar se suele descomponer en varios actos motores, Por ejemplo, la acción de beber café se puede descomponer en los siguientes actos motores movimiento de la mano al verter el café en la taza, al echar el azúcar en la taza, al girar la cuchara, al dejarla en la mesa, al llevar la taza a la boca y al dejarla de nuevo en la mesa. Se ha demostrado también que mejora la ejecución si se muestran los videos desde diferentes perspectivas al ver que se estimulan diferentes neuronas espejo según la perspectiva en un estudio realizado con monos¹⁴.

Se sabe también que el uso de objetos en la observación de acción mejora la ejecución. Por ello utilizaremos objetos de la vida cotidiana, ya que los objetos reclutan automáticamente los programas motores más útiles para actuar sobre ellos¹⁴.

Antes de la presentación del video el fisioterapeuta debe dar instrucciones al paciente, centrarle en el detalle y motivarlos para que mantenga su atención.

Se reclutan más profundamente las representaciones motoras cuando usamos de forma combinada la observación de acción con la imaginería motora graduada mediante la oclusión. La oclusión debe ser lo suficientemente larga para que dé tiempo a generar mentalmente esa imagen. También podemos poner primero el video con la secuencia de imágenes completa y luego con la oclusión para facilitar la imaginería motora.

Otra forma de combinar las dos técnicas es mediante la observación y predicción. Por ejemplo, ver como tira un penalti un jugador de fútbol, interrumpir la imagen y predecir si meterá gol o no.

Estimulación de las neuronas espejo. Terapia del espejo:

Las neuronas espejo fueron descubiertas por el neurobiólogo Giacomo Rizzolatti en 1996. Descubrió que había unas neuronas que conseguían hacer propias las acciones, sensaciones y emociones de los demás. Las descubrió en el lóbulo parietal (recibe y procesa la información somatosensorial), y en la corteza premotora de los monos. Posteriormente se han encontrado en los humanos en la región frontoparietal y en sistema límbico (ínsula y región cingulada anterior)^2,15.

Fue el neurólogo Ramachandran el que comenzó a utilizar en 1992, antes del descubrimiento de las neuronas espejo, la terapia del espejo (mirror box) para el tratamiento del dolor del miembro fantasma. Consiste en la ilusión de movimiento normal de la extremidad afectada al colocar un espejo en el plano sagital mientras el paciente moviliza la extremidad contraria no afectada; esto permite la coordinación entre retroalimentación visual y propioceptiva^2,16.

Actualmente además de en el dolor de miembro fantasma se usa en los accidentes cerebrovasculares, lesiones medulares, síndromes de distrofia simpático refleja y en el dolor crónico.

Hay tres formas de usar la terapia del espejo:

1. Imaginado: mientras observa en el espejo el movimiento del miembro no afectado imaginar que mueve el miembro afectado.
2. Guiado: el fisioterapeuta moviliza pasivamente el miembro afectado para sincronizarlo con el movimiento del miembro no afectado mientras el paciente mira el espejo.
3. Bilateral: se observa en el espejo los movimientos del miembro no afectado y se intenta mover activamente de forma sincronizada el miembro afectado.

Además de realizar movimientos en el espejo se progresa hacia la manipulación de objetos en el espejo como por ejemplo cortar con unas tijeras o coger un vaso.

Entre los beneficios de esta terapia encontramos una reactivación de la actividad motora, un aumento de la funcionalidad, una disminución del dolor, una disminución del síndrome de heminegligencia y una mejor ejecución de las actividades de la vida diaria.

En recientes declaraciones Rizzolatti ha afirmado que mediante la utilización de realidad virtual se mejora la experiencia inmersiva visualizando el paciente los movimientos correctos. Esto acelera el reaprendizaje de los movimientos erróneos. Sostiene que mediante la aplicación de realidad virtual puede avanzarse en una semana el equivalente a la rehabilitación de un mes. Encuentra nuevas aplicaciones como la mejora del control motor tras un periodo de inmovilización prolongada de una extremidad¹⁷.

BIBLIOGRAFÍA

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