Tratamiento del acortamiento del tríceps sural en un bailarín de ballet clásico.

AUTORES

1. Beatriz Comet Cepero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
2. Sara Coronas Turmo. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud de Binéfar.
3. Noelia Espeso Ambroj. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Alaitz Sainz Ferrer. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. Hospital General de la Defensa.
5. Nuria Blasco Pérez. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La flexibilidad global es uno de los requisitos imprescindibles en el ballet clásico y en particular la de los tríceps surales, ya que son de vital importancia para la realización de saltos y piruetas tanto a la hora de darse impulso como a la hora de amortiguar la caída. Un tendón de Aquiles acortado nunca pude llegar a aceptarse en los estudios de ballet clásico y por esto, es un problema muy poco corriente, ya que en las escuelas profesionales nunca aceptarían a un bailarín con esta condición ¹.

Caso: Bailarín profesional de 33 años de edad con acortamiento del tríceps sural y síntomas iniciales de fascitis plantar. Completando 10 sesiones de 60 minutos, en las que se le realiza un tratamiento fisioterápico variado que incluye: punción seca, fibrólisis diacutánea, masoterapia, masaje funcional, ejercicios de estiramientos, función neuromuscular propioceptiva, vendaje neuromuscular y crioterapia. Se valora antes y después del tratamiento.

Resultados: Mejora del apoyo plantar de ambos pies, así como una reducción significativa del dolor muscular.

Conclusión: El tratamiento realizado ha producido un efecto positivo, mejorando la flexibilidad del tríceps sural, facilitando la actividad profesional del paciente.

PALABRAS CLAVE

Ballet, acortamiento muscular, tríceps sural, fisioterapia.

ABSTRACT

The global flexibility is one of the essential requirements in ballet, mainly, the triceps surae because they are really important to jump and to turn as well as to propel and to the cushion of the blow. A dancer with a really short Achilles tendon could never be accepted in ballet studies, because for professional schools this issue it´s a problem to dance ¹.

Case: My patient is a 33 years old professional dancer with a shorts triceps surae and a beginning of arch fasciitis symptom. Doing 10 sessions of 60 minutes-sessions with a varied physiotherapy treatment which included: dry needling, fibrolysis, massage therapy, functional massage, stretching exercises, proprioceptive neuromuscular function, Kinesio Taping and cryotherapy. The patient was valued before and after treatment.

Results: Better arch support in both foots as a significant reduction in the muscular pain

Conclusion: The treatment has produced a positive effect, giving more flexibility to the triceps surae, and being the professional activity easier.

KEY WORDS

Ballet, muscle shortening, triceps surae, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones más frecuentes en la danza ocurren en el miembro inferior. En la danza clásica estas lesiones suceden por orden de frecuencia en tobillo (39%), pie (23%), cadera o muslo (20%) y rodilla (18%), aunque las lesiones de columna dorso-lumbar también son frecuentes en bailarines. Las más habituales son: Esguince de tobillo, tendinitis aquilea, Tendinitis y tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo, síndrome de la cola del astrágalo, fascitis plantar, síndrome de estrés tibial medial, hallux valgus, tendinitis rotuliana ⁷.

La musculatura acortada genera tensiones inadecuadas y modificación de la biomecánica normal de las articulaciones. El factor más importante que afecta al acortamiento muscular es la restricción de la amplitud de recorrido muscular completo y las consecuencias de esa condición en el comportamiento articular durante las actividades funcionales.

El cuerpo de un bailarín debe permanecer estable en todo momento y preparado para el movimiento. Para conseguir esto hay que mantener siempre una línea perfecta de equilibrio, esta comprende desde la coronilla (en la cabeza), hasta los arcos longitudinales de los dos pies llevando un recorrido vertical.

A la hora de realizar saltos comenzaremos siempre en posición de demi plié (pequeña flexión de rodillas con la máxima rotación externa de caderas. (Anexo 1, figura1) en la que el peso debe estar centrado y repartido de forma semejante en ambos pies, y una vez realizado el salto, el cuerpo debe regresar a esta posición inicial. Cabe destacar la importancia de mantener los talones en el suelo para conseguir mayor estabilidad. Se debe hacer el plié bien profundo y realizar el impulso con todo el pie, utilizando los flexores plantares, músculos intrínsecos y extensores de rodilla para elevar el cuerpo en el aire con los pies en máxima flexión plantar. Lo más importante de los saltos es maximizar la funcionalidad del pie. La presencia de un acortamiento en el tríceps sural limita la zona de apoyo del pie, tanto en el despegue del salto como en la amortiguación, ya que habrá una tendencia a elevar la parte de apoyo del talón. Esto puede provocar desequilibrios, inestabilidad y una mayor predisposición a lesiones. El tríceps sural forma parte del sistema calcáneo-Aquileo-plantar. Cuenta con tres componentes (gemelo interno, gemelo externo y sóleo) y es un potente flexor plantar del pie que se activa de manera importante durante la posición de Relevé (máxima flexión plantar con apoyo en las cabezas de los metatarsos (Anexo 1, figura.2). No obstante, en el caso del músculo sóleo, su función principal es el control postural en bipedestación. Impide que la tibia se desequilibre en sentido anterior siguiendo la tendencia que marca la acción de la gravedad al estar de pie, puesto que la distribución de nuestra masa corporal, algo anteriorizada, así lo determinaría.

En danza, el músculo sóleo es requerido entre otras acciones, cuando hay que aguantar una sexta posición (Anexo 1, figura 3) (las caderas se encuentran en posición neutra, con los pies juntos y en paralelo), sobre todo si desplazamos el peso hacia el antepié ^2.

Una de las posibles consecuencias relacionadas con el acortamiento del tríceps sural es la fascitis plantar. Esto se debe a un sobreestiramiento del origen de la fascia plantar en el calcáneo y la aparición de dolor ^3-4. La fascia plantar es una extraordinaria estructura que se extiende a lo largo de toda la longitud del pie y es muy importante para conseguir una buena propulsión en los saltos y en la marcha⁵. Como tratamiento para la fascitis, se plantea: Tratamiento del acortamiento de la musculatura posterior miembro inferior afectado mediante terapia manual, masoterapia, Crioterapia ^6.

El objetivo es aumentar la elasticidad de los tejidos tanto de la fascia plantar, así como del tríceps sural con el fin de disminuir las sensaciones de dolor que presenta el paciente y mejorar la estabilidad de las estructuras del miembro inferior.

MÉTODO

Paciente de 33 años, que refiere molestia en la parte posterior de la rodilla izquierda. Nos comenta que siente los gemelos como “globos a punto de explotar”, que cuando trabaja más horas de lo normal le duelen las plantas de los pies, y ocasionalmente siente un calambre en los dedos gordos de los pies que los coloca involuntariamente en posición de flexión máxima sin poder relajarlos.

Una vez recibido y aceptado el consentimiento informado, se comienza con la recogida de información mediante la anamnesis.

Antecedentes personales: sufrió una tendinitis aquilea y en la inserción de los isquiotibiales de la pierna izquierda hace 2 años de la cual fue tratado. Esguince y fascitis plantar del pie derecho (no recuerda cuando fue). Antecedentes familiares: el padre presenta un acortamiento del flexor de la 4ª falange de la mano derecha, la hermana presenta una extensión mantenida y continúa del dedo gordo de ambos pies. Toda la familia tiene una constitución gruesa con unos tobillos muy finos.

Como evaluación le pasamos la escala visual analógica (consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con 0 que significa “no dolor” y otro extremo con un 10 que indica “el peor dolor imaginable”). El paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor ⁸, de ambas plantas de los pies en la que indica un valor de dolor 8, y en los gemelos indica que el izquierdo presenta un valor de 6 y el derecho un valor de 0 (ya que en la actualidad no presenta dolor).

Para continuar con la valoración se realiza una medición goniométrica¹⁷ de la cadera, rodilla, pie y dedos. Como dato relevante, cabe destacar que presentaba rangos mayores de la normalidad en todas las estructuras a excepción de la flexión dorsal del pie que presentaba en el pie derecho 25º y en el izquierdo 19º, valores más disminuidos pero dentro de la normalidad (Tabla 1, véase en anexos) ¹⁰.

Valoramos también las sensaciones finales del tobillo así como en el extensor del dedo gordo de ambos pies. Presenta sensaciones finales firmes¹¹ en las estructuras anteriormente mencionadas, por lo que podríamos decir que presenta una restricción del movimiento pudiendo estar relacionadas con ciertas patologías.

Dicho rango articular está más disminuido en la pierna izquierda que en la derecha.

Procedemos a una valoración visual de las estructuras del miembro inferior: Crestas iliacas alineadas, no presentan ninguna patología visible; líneas glúteas alineadas; las caderas se encuentran en rotación externa y hay una compensación con las rodillas ya que las tibias se encuentran en rotación interna, que al valorar las líneas poplíteas las encontramos con los extremos laterales elevados en comparación con los extremos mediales.

Al valorar la línea que va desde los cóndilos femorales al maléolo externo del tobillo observamos que dicha línea se encuentra adelantada, lo que nos puede indicar que el paciente desplaza su peso hacia anterior; esta desalineación se ve más claramente en la pierna derecha.

Tras encontrar este hallazgo, realizamos una medición del ángulo Q de ambas rodillas. Este ángulo, se define como el resultante entre el eje del cuádriceps y el del tendón rotuliano. Se obtiene a partir de la unión de los segmentos de espina ilíaca antero superior-centro de rótula y centro de la rótula-centro de la tuberosidad anterior de la tibia. Este ángulo está comprendido normalmente en un rango de 15º a 20º dependiendo del sexo ¹³.

En hombres aproximadamente de 15º y en mujeres de 17º, si mayor de 20º se considera patológico, se mide siempre en bipedestación y en Supino para compararlo ¹⁴.

Tras realizarle la medición del ángulo Q resaltamos la diferencia entre la pierna derecha y la izquierda con una diferencia de 4º. La pierna derecha 10º y en la izquierda 14º.

Observamos que los tobillos se encuentran en una pronación bastante acentuada. Los pies son muy cavos y valgos (Los pies se encuentran en rotación externa, presentan una pronación o eversión, las puntas de los pies se alejan de la línea media, puede observarse un acortamiento del peroneo lateral largo, una distensión del tibial anterior y músculos profundos plantares, el ligamento peroneo-astragalino acortado y un apoyo en el borde interno¹²) presenta hallux valgus en ambos pies y una pequeña disposición de los dedos en garra.

En la zona dorsal de las falanges mediales de los dedos del pie, nos encontramos con pequeñas callosidades con forma redondeada, también podemos observar durezas en la zona plantar en las cabezas de los metatarsos, así como en el talón. Los dedos tienen una estructura de pie egipcio, en el que el dedo gordo es el más largo y los otros le siguen por tamaño y orden decrecientes. Es el tipo de pie más expuesto, ya que se sobrecarga más con el calzado y predispone a juanetes (hallux valgus) y a la artrosis metatarsofalángicas (hallux rígidos). Observamos que los tobillos como el tendón de Aquiles del paciente son muy finos.

Como método de verificación de los hallazgos encontrados le realizamos una valoración biomecánica en la que vamos a llevar a cabo una valoración estática y dinámica de nuestro paciente con el fin de efectuar un análisis más exhaustivo, y de esta manera poder realizar un tratamiento más específico.

La valoración estática (Tabla 2, véase en anexos) podemos destacar que hay una carga máxima en el antepié siendo en 3º-4º metatarsianos el máximo apoyo del pie izquierdo y en el pie derecho sobre 2º cabeza metatarsal.

Encontramos una ausencia de apoyo de arco longitudinal externo en el pie derecho y en el izquierdo está disminuido (esto puede afectar a una disminución de estabilidad en sentido laterolateral que afecte a articulación de tobillo y rodilla). El centro de gravedad es estable con una carga similar en ambas extremidades, pero en el antepié existe una pequeña descompensación al estar en el pie derecho más adelantado (si fuera más exagerado podríamos sospechar una descompensación de iliacos, pero es muy pequeña).

En la valoración dinámica (Tabla 3, véase en anexos) como dato relevante podemos destacar un choque de talón por la parte externa con ausencia de apoyo lateral externo más acentuado en el pie derecho, apoyo sobre los metatarsianos externos para pasar a los metatarsianos centrales y despegue de forma bilateral por el primer dedo. La línea de centro de gravedad se encuentra más medializada en pie izquierdo respecto al derecho.

Se plantean 10 sesiones de tratamiento con una duración aproximada de 60 minutos. Lo planifico tres veces a la semana (lunes, miércoles y viernes). El objetivo del tratamiento se centra en el tríceps sural y la fascia plantar. Cada día se realizan diferentes tratamientos.

La planificación es:

1. Tratar cuatro lunes aplicando masoterapia, masaje funcional, punción seca, estiramientos y crioterapia.
2. Tres miércoles en los que se realiza fibrolisis diacutánea, masoterapia, facilitación neuromuscular propioceptiva.
3. Tres viernes en los que se aplica masoterapia, masaje funcional, kinesiotaping.

A parte de realizarle este tratamiento se le plantea un calentamiento con diferentes ejercicios con el fin de que los músculos estén preparados para la actividad física que van a llevar a cabo ya que el calentamiento es de gran importancia a la hora de evitar posibles lesiones^16,21 y también se le propone ejercicios de estiramientos que realice de forma autónoma y continuada (Anexo 2)²¹.

En todas las sesiones se comienza con la masoterapia ya que está muy indicado para aliviar el dolor muscular, favorecer la relajación, mejorar la circulación, reducir edemas, liberar adherencias, tonificar y mantener el trofismo tisular ¹⁸. El tiempo que dura esta técnica va en función de las sensaciones que nos trasmite la musculatura del paciente.

La punción seca al ser una técnica invasiva, se debe informar al paciente de todas las sensaciones que va a sentir ya que es la primera vez que se le aplica esta técnica y no le gustan las agujas. Para mejorar la regeneración fisiológica dejaremos un periodo de descanso de 7 días antes de volver a pinchar el mismo músculo.

La facilitación neuromuscular propioceptiva, es una técnica cuyo objetivo es aumentar la elongación muscular y como consecuencia el aumento del rango articular ¹⁹. Las pautas de realización utilizadas son las siguientes:

1. Pasivo asistido forzado (15 a 45 seg).

2. Pasivo asistido relajado (1 o 2 seg).

3. Activo asistido resistido (isométrico) 2-3 segundos de contracción 2 segundos de pausa y 10 segundos de estiramiento.

*Tres repeticiones desde el paso 1*.

4. Activo no asistido o libre estático (6-10 seg).

5. Activo no asistido dinámico (no balístico) 10-15 rep x 1-2 seg ²⁰.

Una vez completadas las 10 sesiones se le realiza al paciente la misma valoración que se le hizo al inicio del estudio (valoración de la plomada, goniometría, estática, dinámica) con el fin de comprobar si hay cambios en las estructuras de nuestro paciente.

RESULTADOS

En la escala visual analógica, presenta valores de 0 tanto en las plantas de ambos pies así como en los gemelos bilaterales. Las sensaciones finales, son firmes pero el tope del movimiento se encuentra más alejado.

Valoración goniometría: todas las estructuras están aumentadas en base a la normalidad, a excepción flexión dorsal del pie que se encontraba dentro de los valores normales aunque un poco disminuida, en la actualidad presenta 30º en el pie derecho y 25º en el pie izquierdo.

Valoramos el ángulo Q y observamos que presenta unos valores de 10º en la pierna derecha y 14º en la pierna izquierda.

La valoración estática, observamos que hay no hay apoyo de los dedos de los pies, en el porcentaje de carga del antepié tanto derecho como izquierdo es semejante con un valor de 34%.

Las cargas en el retropié presentan una pequeña diferencia, ya que en el pie izquierdo tiene un valor de 15% frente al pie derecho que tenemos un 17%.

Basándonos en una valoración global el pie izquierdo (110 cm) presenta una menor superficie frente al pie derecho (115cm), presenta mayor caga en el pie derecho con un 51% (Tabla 4, véase en anexos).

En la valoración dinámica, presenta un choque de talón por externo con apoyo de los metatarsos centrales y despegue por el primer pulpejo. En el pie derecho presenta una línea de presiones, cuyo recorrido va en dirección al 5º metatarso pero al llegar a la zona del arco plantar presenta una desviación dirigiéndose hacia los metatarsos centrales hasta despegar por el primer pulpejo. Mientras que en el pie izquierdo la línea de presiones va más directa hacia los metatarsos centrales hasta llegar al despegue con el primer pulpejo.

La angulación de ambos pies presenta un valor de 13º. La permanencia del pie izquierdo en el suelo está calculada en 645ms con un total de 26 fotogramas, y el pie derecho 623ms en 26 fotogramas. Durante la fase 17 del pie izquierdo se registra el momento de máxima carga, diferente del derecho que sucede en la fase 8.

CONCLUSIONES

Una vez analizados todos los datos tanto antes del tratamiento como después del tratamiento, observamos que en la actualidad no presenta dolor ya que anteriormente presentaba valores en la escala de visual analógica de 8 en las plantas de los pies y un valor de 6 en el gemelo izquierdo y nos indica que después del tratamiento su valor en la escala visual analógica corresponde a 0.

Los rangos de movimiento articular, también han aumentado con valores de 30º en el pie derecho y 25º en el pie izquierdo. La sensación firme continúa siendo la misma, pero a diferencia de que en la actualidad el tope de movimiento se encuentra más alejado que antes de iniciar el tratamiento. El ángulo Q continúa siendo igual, por lo que no encontramos ninguna diferencia en los valores pre y post tratamiento.

En la valoración tanto estática como dinámica los hallazgos más significativos son que al inicio del estudio el paciente presentaba una diferencia entre el apoyo de talón del pie izquierdo frente al derecho y en la actualidad esa diferencia se encuentra disminuida. La forma de la pisada es más similar entre ambas y observamos que la huella plantar del pie derecho presenta mayor superficie de apoyo en la parte del arco plantar y hay una pequeña mejoría del contacto por lateral, esta diferencia no es muy significativa, pero podemos indicar que algo ha mejorado.

A modo de conclusión aconsejamos al paciente que continúe realizando los ejercicios de estiramientos, así como el calentamiento específico. Consideramos que, si el periodo de tratamiento hubiera sido más largo en el tiempo, los cambios serán mayores, por lo que se le recomienda continuar con sesiones de fisioterapia.

Se le sugiere que acuda a un podólogo con la finalidad de valorar soportes plantares.

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