Impacto de los inhibidores de SGLT2 en el tratamiento de la diabetes mellitus

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.61.69.001

AUTORES

1. Igor Dlujnewsky Hernández. Médico Especialista en Medicina Interna, Postgrado en Obesidad y Sobrepeso, Postgrado en Tratamiento de Diabetes, Máster en Gerencia en Salud, Máster en Dirección de Clínicas y Hospitales. Universidad Autónoma de Chile, Sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2105-9573   
2. Nilqger García Quiroz. Médico Especialista en Anestesiología. Máster en Dolor y Cuidados Paliativos, Universidad de Palma de Gran Canarias – España. Máster en Gerencia en Salud, Máster en Dirección de Clínicas y Hospitales. Universidad Autónoma de   Chile. Sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-2221-1198  
3. Alicia Belén Guerra Iriarte. Interno de Medicina. Universidad Autónoma de Chile. Sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-7343-9382
4. Sebastián Leonardo Vizcarra Ríos. Interno de Medicina. Universidad Autónoma de Chile.  Sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-7144-1210
5. Trinidad Espinoza. Investigador independiente. Universidad Autónoma de Chile.  Sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-5610-9680  
6. Dulce María López Caicedo. Investigador Independiente. Universidad Autónoma de Chile.  Sede Talca. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-2090-9390  
7. Luis Mata Mata. Médico Anestesiólogo, Máster de Dolor Universidad de Salamanca – España. Complejo Asistencial Padre Las Casas. Temuco, Chile. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-0419-8476

RESUMEN

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (ISGLT2) se han convertido en una clase innovadora de fármacos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Estos medicamentos, como empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina, actúan bloqueando el transportador SGLT2 en los riñones, aumentando la excreción de glucosa en la orina y reduciendo el azúcar en sangre. Este mecanismo no sólo mejora el control glucémico, sino que también favorece la pérdida de peso, aspecto clave en pacientes con sobrepeso u obesidad.

Además de los beneficios para el control del azúcar en sangre y la pérdida de peso, los inhibidores de SGLT2 también tienen efectos positivos en la salud cardiovascular, reduciendo el riesgo de eventos cardiovasculares graves como enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares, su efecto nefroprotector hace retardar la progresión de la enfermedad renal crónica. Sin embargo, estos medicamentos conllevan riesgos como infección del tracto urinario y cetoacidosis diabética, por lo que deben usarse con precaución.

Palabras Clave

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2, diabetes mellitus, terapéutica.

ABSTRACT

Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i) have emerged as an innovative class of drugs for the treatment of type 2 diabetes mellitus (T2DM). These medications, such as empagliflozin, dapagliflozin, and canagliflozin, work by blocking the SGLT2 transporter in the kidneys, increasing glucose excretion in the urine and lowering blood sugar. This mechanism not only improves glycemic control, but also promotes weight loss, a key aspect in overweight or obese patients. 

In addition to the benefits for blood sugar control and weight loss, SGLT2 inhibitors also have positive effects on cardiovascular health, reducing the risk of serious cardiovascular events such as heart disease and stroke, their nephroprotective effect slows the progression of chronic kidney disease. However, these medications carry risks such as urinary tract infection and diabetic ketoacidosis and should be used with caution.

KEY WORDS

Sodium-glucose transporter 2 inhibitors, diabetes mellitus, therapeutics.

DESARROLLO DEL TEMA

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica de preocupación para la salud pública mundial caracterizada por resistencia a la insulina y secreción insuficiente de insulina. Esta afección no solo afecta los niveles de azúcar en sangre, sino que también se asocia con una serie de complicaciones graves, que incluyen enfermedades cardiovasculares, daño renal y neuropatía¹.

El tratamiento eficaz de la DM2 es esencial para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Teniendo esto en cuenta, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (ISGLT2) se han convertido en una clase de fármaco innovadora que ha revolucionado el tratamiento de la DM2. Estos medicamentos, como empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina, bloquean la reabsorción de glucosa en los riñones y promueven la producción de orina, lo que reduce eficazmente los niveles sanguíneos de glucosa².

Sin embargo, los beneficios de los ISGLT2 no se limitan al control de la glucemia. La investigación actual se centra en los beneficios clínicos del uso de inhibidores de SGLT2 para el tratamiento de la DM2³. Estos beneficios incluyen reducciones significativas de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), lo que promueve la pérdida de peso y mejora la salud cardiovascular y renal⁴.

Wanner C y colaboradores, muestran que estos medicamentos no sólo son eficaces para ayudar a controlar la glucosa en sangre, sino que también tienen los beneficios adicionales de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y proteger la función renal. La importancia de investigar estos beneficios es su potencial para transformar el tratamiento de la DM2 al brindar a los pacientes opciones de tratamiento que aborden simultáneamente múltiples aspectos de su salud, los inhibidores de SGLT2 contribuyen a un mejor control de la diabetes, evaluando los efectos clínicos y los resultados a largo plazo para comprender completamente su impacto positivo en la práctica médica⁵.

IMPLEMENTACIÓN DE SGLT2 EN DIABETES MELLITUS:

En los estudios clínicos de Heidenreich y colaboradores  de insuficiencia cardíaca (DAPA-HF y EMPEROR-Reduced) mostraron que los ISGLT2 como por ejemplo la dapagliflozina y empagliflozina redujeron significativamente las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) y la mortalidad independientemente del estado de diabetes⁶.

Por otra parte, la guía clínica KDIGO, recomienda en la enfermedad renal crónica (ERC), que los ISGLT2 han demostrado beneficios en la reducción de la progresión de esta enfermedad y reducción de eventos cardiovasculares adversos. De igual forma  recomiendan el uso de SGLT2i en pacientes con ERC, enfatizando su capacidad para reducir el riesgo de insuficiencia renal, mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca⁷.

En otro orden de ideas,  Ala M. denota en su estudio del uso de ISGLT2 en insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica han demostrado los efectos beneficiosos de los ISGLT2 en la enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) y en la reducción de la inflamación y la fibrogénesis en estudios preclínicos y clínicos⁸.

RIESGO  Y BENEFICIOS  EN EL  USO DE LOS INHIBIDORES DE SGLT2:

Donna Shu-Han Lin, en su metaanálisis, explica los Los potenciales riesgos de infección genital (asociada principalmente a micosis) e infección urinaria baja (ITU), han sido una preocupación importante asociada con el uso de I-SGLT2, debido a los efectos glucosúricos de estos fármaco, evidenciando el riesgo de infección genital asociado al uso de inhibidores del SGLT2 fue alrededor de 3,5 veces mayor que el placebo, mientras que el riesgo de ITU sólo aumentó ligeramente⁹.

Así mismo,  Edouard L Fu, en su estudio menciona, posibles mayores riesgos de amputaciones de extremidades inferiores y fracturas no vertebrales en poblaciones tratadas con ISGLT2, especialmente para Canaglifozina. Sin embargo mencionan que estos riesgos se disminuyen al realizar un acucioso examen físico de verificación de sensibilidad, que de estar alterada, se debería suspender el medicamento¹⁰.

Los I-SGLT2 inducen diuresis osmótica, que puede causar contracción del volumen intravascular y efectos secundarios relacionados con la depleción de volumen, especialmente en pacientes con función renal alterada (VFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2)¹¹.

Por otro lado, Menne y colaboradores demuestran, que los I-SGLT2, pueden cursar con hipovolemia con mayor frecuencia, y reducen  significativamente la incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) e IRA grave¹².

La  European Journal of Heart Failure evaluó los efectos adversos de los I-SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF). En este estudio, el 9,4 % de los pacientes tratados con iSGLT2 experimentaron una depleción de volumen en comparación con el 8,7 % en el grupo de placebo¹³.

Douros A y colaboradores, describen en su estudio multicéntrico que los I-SGLT2 , se asocian con un riesgo casi tres veces mayor de cetoacidosis diabética en comparación con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4  )¹⁴.

A nivel mundial, se han reportado varios casos que informan sobre el aumento en el riesgo de cetoacidosis diabética de tipo euglucémica (euCAD) asociado al uso de ISGLT2. Lo anterior impacta directamente en la morbimortalidad de la población en general ya que, si bien, la cetoacidosis diabética resulta ser una complicación aguda bien conocida de la diabetes mellitus, la euCAD en cambio es considerada una complicación más bien rara debido posiblemente a que corresponde a una patología subdiagnosticada en la práctica, pero que sin embargo puede ser mortal y por consiguiente ha de ser un diagnóstico diferencial a tener en cuenta cuando se indique el uso de estos fármacos asociados a factores que predisponen una cetoacidosis diabética¹⁵.

En el ensayo de Berhan A y colaboradores, los inhibidores SGLT2 han demostrado efectividad en mejoría de control metabólico en pacientes DM2, logrando reducciones de HbA1c de entre 0,5 y 1,0%,  así como un aumento significativo de la proporción de pacientes que lograron HbA1c menor a 7%, con un seguimiento de al menos 3 meses¹⁶.

Respecto a la educación al paciente, se recomienda una adecuada higiene y secado para evitar las infecciones genitales. Con respecto a las amputaciones se sugiere mantener una revisión permanente de extremidades y suspender tratamiento en caso de aparición de úlceras. De igual modo, sostener control períodico de la presión arterial y precaución con uso de diuréticos por riesgo de depleción de volumen junto con  evitar el uso de alcohol para evitar deshidratación. También se hace necesario explicar a pacientes en edad fértil que deben suspender tratamiento en caso de gestación¹⁷.

En Chile, las experiencias clínicas  de los efectos metabólicos y no glucémicos de los inhibidores de SGLT2 en una población de pacientes chilenos, con diabetes mellitus tipo 2, son  consistentes y su resultados son similares a  los  estudios internacionales¹⁸.

CONCLUSIONES

Se ha demostrado que los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (ISGLT2) son un complemento valioso en el tratamiento de la DM2, proporcionando beneficios más allá del control glucémico. Su capacidad para reducir el azúcar en sangre, promover la pérdida de peso y mejorar la salud cardiovascular y renal subraya su importancia clínica. Estas implicaciones son particularmente importantes dadas las comorbilidades asociadas con la DM2, como la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y el daño renal. La capacidad de los inhibidores de SGLT2 para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y retardar la progresión de la enfermedad renal es un avance importante en el tratamiento integral de la DM2. Sin embargo, su uso debe ser personalizado, teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente, con el fin de maximizar el beneficio y minimizar el riesgo. Es importante controlar los efectos secundarios, como infecciones del tracto urinario y cetoacidosis diabética, para garantizar la seguridad del tratamiento.

CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.

FINANCIAMIENTOS

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.

DECLARACIÓN DE LOS AUTORES

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

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