AUTORES
- Sara Lázaro Cano. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Ángel Pueyo Diarte. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Consuelo Arroyo Alfageme. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Esther Ripa Peralta. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Laura Calvo Pérez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Lorena Puértolas Pina. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Juan Antonio López Castillo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) es una alternativa al tratamiento quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa, siendo el acceso transfemoral el más habitual. Sin embargo, en casos con anatomía compleja, pueden requerirse vías alternativas como la transcava. Se presenta el caso de una paciente con múltiples comorbilidades y accesos vasculares desfavorables, en la que se opta por esta técnica. La vía transcava permite el acceso mediante una comunicación cavoaórtica controlada, siendo una opción segura en centros especializados con adecuada planificación.
PALABRAS CLAVE
Reemplazo de la válvula aórtica transcatéter, estenosis aórtica.
ABSTRACT
The transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative to surgical treatment in patients with severe aortic stenosis, with the transfemoral approach being the most common. However, in cases with complex anatomy, alternative access routes such as the transcaval approach may be required. This paper presents the case of a patient with multiple comorbidities and unfavorable vascular access, in whom this technique was selected. The transcaval approach allows access through a controlled aortocaval communication and represents a safe option in specialized centers with proper planning.
KEY WORDS
Transcatheter aortic valve replacement, aortic stenosis.
INTRODUCCIÓN
El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha consolidado como alternativa terapéutica al reemplazo valvular quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa. El acceso transfemoral constituye la vía de elección; sin embargo, determinadas condiciones anatómicas obligan a considerar abordajes alternativos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 68 años con antecedentes personales de diabetes mellitus, dislipemia y exfumadora desde hace 6 meses. Presenta antecedente de endarterectomía en la arteria carótida interna derecha (CID) y se encuentra en programa de diálisis. Refiere antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz en un hermano.
El 16 de octubre de 2025, la paciente acude al servicio de urgencias por disnea de mínimos esfuerzos. Tras la valoración inicial, se decide ingreso a cargo del servicio de Nefrología por un cuadro de edema agudo de pulmón en contexto de anuria y fracaso de la diálisis peritoneal, con el objetivo de intensificar las sesiones de hemodiálisis y optimizar el control de la volemia.
Durante el ingreso, la paciente presenta clínica compatible con angina, asociada a elevación de marcadores de daño miocárdico (Troponina I ultrasensible con pico de 1.092 pg/mL) y alteraciones electrocardiográficas. Asimismo, se diagnostica una estenosis aórtica moderada con insuficiencia aórtica ligera. Dado este contexto, se decide su traslado a la Unidad de Cuidados Cardiológicos Intermedios (UCCAR), a cargo del servicio de Cardiología bajo el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), tipo infarto agudo de miocardio sin onda Q.
Durante su estancia en la UCCAR, se procede a la retirada del catéter de diálisis peritoneal, complicándose con la aparición de un hematoma en la pared abdominal que requiere drenaje quirúrgico y transfusión de un concentrado de hematíes.
Una vez alcanzada la estabilidad clínica, se realiza una coronariografía, objetivándose lesiones en los ostiums del tronco común izquierdo (TCI) y de la arteria coronaria derecha (CD), así como en el segmento distal de esta última. Se realiza estudio funcional mediante guía de presión, con resultado positivo, por lo que se decide tratamiento mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Tras la realización de la ICP, se solicita un ecocardiograma reglado con el objetivo de descartar complicaciones asociadas al procedimiento y valorar el grado de severidad de la estenosis aórtica. El estudio ecocardiográfico muestra una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente deprimida, con alteraciones segmentarias de la contractilidad, insuficiencia mitral moderada, derrame pericárdico ligero y estenosis aórtica severa. Asimismo, se realiza una tomografía computarizada (TAC), que evidencia los siguientes hallazgos:
- Aorta de porcelana.
- Protrusión de aproximadamente 2 mm de los stents implantados en los ostiums del TCI y de la CD hacia los senos coronarios correspondientes.
- Ejes ilíacos y arterias femorales bilateralmente con calcificación severa y ateromatosis, de calibre reducido, sin superar los 5 mm en ningún punto de su trayecto.
- Eje subclavio izquierdo con calibre igual o superior a 5.5mm, presentando un segmento con calcificación severa y un diámetro mínimo de 5mm.
Dada la estabilidad clínica y hemodinámica de la paciente, así como la ausencia de eventos relevantes en la monitorización telemétrica, se decide el alta hospitalaria a domicilio, quedando pendiente la presentación del caso en sesión multidisciplinar del Heart Team para la toma de decisiones terapéuticas.
Con toda la información clínica y las pruebas complementarias disponibles, el caso se presenta en sesión multidisciplinar del Heart Team el día 7 de noviembre. Tras la valoración conjunta, el servicio de Cirugía Cardiovascular desestima la opción de reemplazo valvular quirúrgico, acordándose explorar alternativas de TAVI compatibles con los accesos vasculares disponibles y con la protrusión de ambos stents en los senos coronarios.
Tras la reevaluación del caso, se concluye que la opción terapéutica más adecuada es el implante de una prótesis Edwards SAPIEN 3 Ultra Resilia nº20® mediante abordaje vía transcava, con posicionamiento inmediato por debajo de los ostiums coronarios. Se planifica la protección de ambas arterias coronarias durante el procedimiento, con la posibilidad de realizar inflado simultáneo sobre ambos stents previamente implantados o, en caso necesario, llevar a cabo un kissing balloon (“trissing”) con el balón de la prótesis para garantizar una adecuada permeabilidad coronaria.
Se programa procedimiento “proctorizado” para el día 5 de diciembre.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: Conocer las excepcionalidades de la implantación de una TAVI por acceso transcava con el fin de llevar a cabo el procedimiento con la mayor seguridad posible.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Describir las características clínicas y anatómicas que justifican el acceso transcava.
- Realizar una valoración integral de la paciente con el fin de identificar los diagnósticos enfermeros claves en el pre, intra y post-procedimiento e implementar una serie de actividades con el objetivo de garantizar la seguridad y prevenir riesgos y complicaciones potenciales.
- Reforzar el papel de la enfermería como miembro clave del equipo multidisciplinar durante todo el proceso.
METODOLOGÍA
Se realiza una revisión bibliográfica en las principales bases de datos (PubMed, Embase, Cochrane, CINAHL) con el objetivo de recabar información acerca del procedimiento y de las experiencias en otros centros.
Para la realización del plan de cuidados se ha seguido el modelo de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA, NIC y NOC.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA1-3:
PRE-PROCEDIMIENTO:
Previo al procedimiento, se realizó una sesión con todo el personal implicado en la intervención, incluyendo hemodinamistas, anestesiólogos, enfermería y TCAE. Durante esta reunión se expuso la historia clínica de la paciente, se explicaron las peculiaridades de su caso, se explicó el procedimiento y qué material se iba a emplear.
El día de la intervención, se verificó la historia clínica de la paciente, confirmado la presencia de los consentimientos informados debidamente firmados (implante de válvula aórtica transcatéter y técnicas anestésicas), la valoración preanestésica y la solicitud de hemoderivados. Asimismo, se comprobaron las pruebas complementarias pertinentes, incluyendo el estudio de coagulación, la función renal, el hemograma y el electrocardiograma.
De forma paralela, el equipo preparó la sala antes de la llegada de la paciente, asegurando la disponibilidad de todo el material necesario y verificando el correcto funcionamiento del equipamiento que se utilizó durante el procedimiento.
A la llegada de la paciente, se la identificó activamente mediante doble verificación y se confirmó el cumplimiento del ayuno y la correcta administración de la profilaxis antibiótica. Se valoró la adecuada preparación de las zonas de acceso (regiones inguinales y muñecas); y en caso de no haberse efectuado previamente en planta, se procede a su rasurado.
Posteriormente, la paciente se trasladó a la sala de hemodinámica. Una vez allí, se la monitorizó mediante electrocardiograma, pulsioximetría, índice biesprectral (BIS) y espectroscopia infrarroja cercana (INVOS). Se comprobó la permeabilidad de la vía venosa canalizada en planta y se canalizó una segunda vía. Los anestesiólogos se encargaron de la inducción de la anestesia general con la colaboración del equipo de enfermería, asegurando el control de la vía aérea y la estabilidad hemodinámica durante todo el procedimiento. También se canalizó la arteria femoral izquierda para la monitorización invasiva de la presión arterial y se colocó una sonda vesical.
Finalmente, se llevó a cabo una antisepsia amplia de todas las zonas de acceso y se colocó el campo estéril.
Uno de los diagnósticos enfermeros que se ha considerado más importante durante esta etapa es:
00146 Ansiedad r/c procedimiento invasivo, hospitalización y percepción de amenaza para la salud m/p inquietud, nerviosismo y/o verbalización de preocupación o miedo ante el procedimiento.
- Los resultados NOC a destacar son:
- 1211 Nivel de ansiedad.
- Disminución de la inquietud.
- Conducta tranquila.
- 1205 Bienestar emocional.
Las intervenciones NIC más importantes son:
- 5270 Apoyo emocional.
- 5820 Disminución de la ansiedad.
- 4920 Escucha activa.
- 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad/procedimiento.
Las actividades de enfermería que se han considerado fundamentales para este diagnóstico son:
- Explicar de manera clara y adaptada el procedimiento, describiendo sensaciones normales que puede experimentar durante todo el proceso, dando información objetiva, pero evitando tecnicismos que puedan generar una mayor inquietud.
- Transmitir seguridad y tranquilidad a la paciente, favoreciendo una buena relación terapéutica que facilite la expresión de sentimientos, dudas y miedos.
- Favorecer la implicación de la familia como red de apoyo emocional.
Otro diagnóstico enfermero a tener también en cuenta durante este periodo es 00126 Conocimientos deficientes sobre el procedimiento r/c falta de información m/p verbalización de dudas sobre el procedimiento.
INTRAOPERATORIO:
Durante el procedimiento, el equipo de enfermería colabora con los hemodinamistas y con el equipo de anestesia para garantizar la seguridad del paciente en todo momento.
Se realiza una monitorización continua del estado hemodinámico, prestando especial atención a la aparición de posibles complicaciones durante la intervención.
El procedimiento se llevó a cabo con la participación conjunta y coordinada de un equipo multidisciplinar compuesto por dos hemodinamistas, un “proctor”, dos anestesiólogos, cuatro enfermeras (una instrumentista, dos circulantes y otra poligrafista), una TCAE y un técnico especializado de la empresa comercial responsable del montaje de la válvula.
La enfermera instrumentista se encarga de mantener el campo estéril organizado y de proporcionar de manera ágil el material necesario en cada fase del procedimiento.
Las enfermeras circulantes apoyan a la instrumentista suministrando material adicional, administran los fármacos indicados y realizan controles de ACT según el protocolo, además de encargarse de la vigilancia continua de la paciente ante la aparición de posibles complicaciones.
La enfermera poligrafista registra de forma sistemática todo el material y la medicación utilizados durante la intervención.
Se obtuvieron accesos radial derecho e izquierdo para protección coronaria, vena femoral derecha como acceso terapéutico y arteria femoral izquierda para monitorización invasiva. Mediante inyección simultánea de contraste desde aorta y vena cava se identificó el punto óptimo de punción cavoaórtica a nivel del espacio intervertebral L2-L3, confirmado en proyecciones anteroposterior y lateral.
El acceso transcava se realizó avanzado un sistema telescopado (Agilis®, Navicross®, Finecross® y guía Runthrough®) desde la vena cava inferior, utilizando un catéter deflectable (Agilis®) para optimizar la orientación y estabilidad. La punción cavoaórtica se efectuó mediante electrificación controlada de una guía de angioplastia (Runthrough®), utilizando un catéter pigtail como referencia, logrando el cruce seguro desde vena cava a aorta. Posteriormente, se intercambió el material por una guía de alto soporte para permitir la progresión del sistema de gran calibre y la creación de una ventana cavoaórtica estable. Esta parte del procedimiento se basa en técnicas reportadas en diversos estudios que han demostrado ser eficaces y tener una baja tasa de complicaciones4.
A través de dicho acceso se avanzó el introductor y el sistema de liberación de la válvula SAPIEN 3 Ultra Resilia® nº20, tras protección coronaria bilateral. Se cruzó la válvula aórtica y se implantó la prótesis bajo estimulación ventricular rápida. Ante la presencia de leak residual, se realizó postdilatación con resultado óptimo, seguida de optimización coronaria mediante inflado de balones en ambos ostiums.
Finalizado el implante, se procedió al cierre del acceso transcava mediante un dispositivo de cierre ductal Amplatzer® de 8-10mm, comprobándose angiográficamente el sellado completo de la ventana cavoaórtica. Se revirtió parcialmente la anticoagulación y se cerró el acceso venoso femoral de forma percutánea.
Los diagnósticos enfermeros que se han considerado más importantes durante el intraoperatorio son:
00006 Riesgo de sangrado r/c accesos vasculares múltiples, anticoagulación sistémica y creación de la ventana cavoaórtica.
Los resultados NOC a destacar son:
- 1603 Hemostasia.
- 0402 Estado hemodinámico.
Las intervenciones NIC más importantes son:
- 4010 Control de hemorragia.
- 4030 Cuidado de accesos vasculares.
- 6680 Monitorización hemodinámica.
Las actividades de enfermería que se han considerado fundamentales para este diagnóstico son:
- Comprobar ausencia de hemorragia externa activa inmediata en campo quirúrgico.
- Controles de ACT según protocolo.
- Controlar y detectar cambios bruscos en tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
- Registro continuo del ECG por riesgo de bloqueo AV.
- Control de diuresis.
- Asegurar disponibilidad de material para el cierre vascular y preparar dispositivos de rescate (balón, stent recubierto…) en caso de ser necesarios.
- Asegurar disponibilidad de hemoderivados.
00004 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo, implantación de prótesis valvular y accesos múltiples.
Los resultados NOC a destacar son:
- 1902 Prevención de infección.
- 1100 Estado de la piel y membranas mucosas.
- 1605 Cumplimiento del régimen terapéutico: cuidados asépticos.
Las intervenciones NIC más importantes son:
- 6540 Control de la infección.
- 4030 Cuidado de los accesos vasculares.
Las actividades de enfermería que se han considerado fundamentales para este diagnóstico son:
- Correcta antisepsia cutánea.
- Asegurar la integridad del campo estéril y preparación amplia del campo inguinal y radial.
- Correcta fijación de los introductores vasculares.
Otros diagnósticos enfermeros que también son de utilidad en esta fase son 00047 Riesgo de deterioro de la perfusión tisular r/c manipulación vascular de gran calibre y 00044 Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c accesos vasculares y dispositivos de gran calibre.
POSTOPERATORIO:
Durante el postoperatorio pueden diferenciarse dos dimensiones fundamentales en el rol de la enfermería:
- Postoperatorio inmediato: se caracteriza por la necesidad de una vigilancia clínica estrecha y monitorización continua, dada la complejidad del procedimiento y el riesgo potencial de complicaciones específicas asociadas al acceso transcava. Entre ellas destacan las complicaciones hemorrágicas retroperitoneales, la posible persistencia del shunt aorto-cava, las alteraciones de la conducción auriculoventricular y el dolor post-procedimiento. En esta etapa, la detección precoz de signos de inestabilidad hemodinámica resulta determinante para garantizar una actuación rápida y segura.
- Postoperatorio tardío: en esta fase, el papel de enfermería adquiere un enfoque más integral y orientado a la recuperación funcional y a la calidad de vida de la paciente. La educación sanitaria individualizada, la promoción del autocuidado y el apoyo emocional constituyen pilares esenciales para consolidar los resultados del procedimiento.
Los diagnósticos enfermeros que se han considerado más importantes durante el postoperatorio son:
00051 Riesgo de disminución del gasto cardíaco r/c procedimientos invasivos cardíacos recientes, manipulación valvular y derrame pericárdico.
Los resultados NOC a destacar son:
- 0403 Gasto cardíaco.
- 0401 Perfusión tisular: cardíaca.
- 0402 Estado hemodinámico.
Las intervenciones NIC más importantes son:
- 6680 Monitorización hemodinámica.
- 6682 Monitorización cardiovascular invasiva.
- 4120 Manejo de líquidos.
- 6610 Detección precoz de inestabilidad.
Las actividades de enfermería que se han considerado fundamentales para este diagnóstico son:
- Vigilar signos de derrame pericárdico (disnea, hipotensión, distensión yugular) y notificar cambios significativos.
- Registrar balance hídrico y signos de sobrecarga o déficit de volumen.
00126 Conocimientos deficientes sobre los cuidados posteriores r/c falta de información sobre cuidados posteriores m/p preguntas frecuentes sobre el proceso y la evolución y desconocimiento de cuidados posteriores y signos de alarma.
Los resultados NOC a destacar son:
- 1803 Conocimiento: procedimiento/autocuidados.
- 1607 Participación en el plan de cuidados.
Las intervenciones NIC más importantes son:
- 5510 Educación sanitaria individualizada.
- 5602 Enseñanza sobre autocuidado.
- 5610 Resolución de dudas/asesoramiento.
Las actividades de enfermería que se han considerado fundamentales para este diagnóstico son:
- Se realizará educación sanitaria individualizada dirigida a la paciente, abordando los aspectos clave para un adecuado manejo tras el procedimiento.
- Se informará sobre signos y síntomas de alarma ante los cuales deberá acudir a un centro hospitalario, como la aparición de hematoma creciente en las zonas de punción, dolor abdominal intenso, disnea, palpitaciones o fiebre.
- Se hará hincapié en la importancia de la correcta adherencia al tratamiento farmacológico prescrito.
- Se le darán unas recomendaciones al alta:
- Evitar esfuerzos físicos durante los primeros 5-7 días.
- Vigilar los puntos de acceso vascular y observar posibles signos de sangrado o infección.
- Mantener hábitos cardiosaludables.
- Acudir a los controles cardiológicos programados tras el procedimiento.
Otro diagnóstico enfermero que también es de utilidad en esta fase es 00132 Dolor agudo r/c procedimiento invasivo y punciones vasculares m/p inquietud, dificultad para mantener el reposo, cambios en constantes vitales y verbalización de dolor.
EVOLUCIÓN
Tras el procedimiento, la paciente permaneció ingresada durante tres días en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tras lo cual fue trasladada a planta de hospitalización convencional. En el cuarto día postoperatorio se realizó un ecocardiograma que evidenció la presencia de derrame pericárdico moderado con ligero compromiso hemodinámico. Asimismo, se realizó un TAC que confirmó la presencia de derrame pericárdico moderado, además de mostrar hallazgos sugestivos de persistencia de shunt aorto-cava, el cual se consideró dentro de la normalidad. En consecuencia, se decidió prolongar el ingreso hospitalario durante cinco días adicionales, iniciándose tratamiento con prednisona a dosis bajas.
Posteriormente, se efectuó un nuevo ecocardiograma que mostró una disminución del derrame pericárdico. Además, la paciente no presentaba signos de compromiso hemodinámico, por lo que se procedió al alta hospitalaria el día 16 de diciembre, a los 11 días de la intervención.
En la revisión ambulatoria realizada el 27 de enero del presente año, se constató la ausencia de complicaciones relacionadas con los accesos vasculares empleados durante el procedimiento. La paciente refirió mantener, desde el alta hospitalaria, una vida activa, realizando caminatas diarias de entre 3 y 5 kilómetros.
En dicha consulta se solicitó un TAC de control con el objetivo de verificar el correcto implante valvular y el cierre de la ventana cavoaórtica, programándose su realización en un plazo estimado de 4 a 5 meses.
DISCUSIÓN
El implante valvular aórtico percutáneo constituye una alternativa consolidada al reemplazo valvular quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática y alto riesgo quirúrgico. Aunque el acceso transfemoral es la vía de elección, determinadas condiciones anatómicas obligan a considerar abordajes alternativos.
En el caso presentado, la presencia de aorta de porcelana y ejes iliofemorales severamente calcificados y de pequeño calibre descartaban tanto la cirugía convencional como el acceso transfemoral. En este contexto, el acceso transcava permitió la introducción segura de sistemas de gran calibre mediante la creación controlada de una comunicación cavoaórtica, constituyendo una opción viable en centros con experiencia y adecuada planificación. Además, cabe mencionar que los registros multicéntricos europeos han confirmado la factibilidad y seguridad de este acceso, siendo una alternativa a contemplar en aquellos pacientes con accesos vasculares complicados5.
La protrusión de los stents coronarios hacia los senos de Valsalva añadió un riesgo significativo de compromiso coronario durante el despliegue valvular. La planificación mediante TAC fue esencial para definir la estrategia, optándose por protección coronaria bilateral y optimización posterior con inflado simultáneo de balones para minimizar el riesgo de oclusión aguda.
La evolución clínica fue favorable, pese a la aparición de derrame pericárdico moderado en el postoperatorio, que se resolvió con tratamiento conservador.
CONCLUSIONES
La planificación pre-procedimiento exhaustiva y la toma de decisiones consensuada en el Heart Team resultan determinantes para afrontar escenarios anatómicos de alto riesgo, como la presencia simultánea de aorta de porcelana y stents coronarios ostiales protruyentes.
La coordinación multidisciplinar, que integra cardiología intervencionista, cirugía cardiovascular, anestesia y enfermería especializada, es fundamental para garantizar la seguridad y el éxito del procedimiento.
La identificación de los diagnósticos enfermeros clave en cada etapa del proceso refuerza la seguridad clínica, favorece la recuperación funcional adecuada y facilita la continuidad de los cuidados de enfermería, desde tranquilizar, resolver dudas y acompañar al paciente, hasta la vigilancia hemodinámica y enseñanza de cuidados posteriores tras el implante.
BIBLIOGRAFÍA
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