Dispositivos de drenaje torácico: historia y utilidades

25 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Jorge Chóliz Ezquerro. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Aroa Berrozpide Berrueta. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Paloma Aznar Gabás. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Paula Millán Agut. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Lorena Sisamón López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Daniel Aparicio López. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Los dispositivos de drenaje torácico, también conocidos como tubos torácicos, han evolucionado desde las primeras menciones en la antigua Grecia hasta los sistemas modernos como el PleureVac. Se utilizan para evacuar aire y drenar líquidos del espacio pleural en situaciones como el neumotórax, los derrames pleurales y empiema. La técnica de inserción implica la colocación de un conducto plástico en el espacio pleural.

Históricamente, diversas técnicas, desde la trepanación de costillas hasta dispositivos de vacío en 1875, han dado forma a estos sistemas. La fisiología del espacio pleural, con su función de facilitar la expansión pulmonar y actuar como lubricante, resalta la importancia de los dispositivos de drenaje torácico.

Se clasifican en sistemas de drenaje pasivo (sin aspiración) y drenaje activo (con aspiración).

La colocación del drenaje implica técnicas específicas, como la disección roma o la técnica mediante trócar. La retirada del drenaje se realiza según criterios específicos, dependiendo de la condición del paciente.

Las complicaciones, categorizadas según si se producen por la colocación, posicionales e infecciosas, tienen tasas variables, siendo más difícil que tengan lugar con la técnica de disección roma. Laceraciones pulmonares, posicionamiento inadecuado del tubo y complicaciones infecciosas son los principales desafíos asociados. La atención cuidadosa a las técnicas de inserción y la vigilancia continua son cruciales para minimizar los riesgos.

 

PALABRAS CLAVE

Cirugía torácica, drenaje, neumotórax, empiema.

ABSTRACT

Chest drainage devices, also known as chest tubes, have evolved from the first mentions in ancient Greece to modern systems such as the PleureVac. They are used to evacuate air and drain fluids from the pleural space in situations such as pneumothorax, pleural effusions and empyema. The insertion technique involves placement of a plastic conduit into the pleural space.

Historically, various techniques, from rib trepanation to vacuum devices in 1875, have shaped these systems. The physiology of the pleural space, with its role in facilitating lung expansion and acting as a lubricant, underscores the importance of chest drainage devices.

They are classified into passive drainage systems (without suction) and active drainage (with suction).

Drain placement involves specific techniques, such as blunt dissection or trocar technique. Drain removal is performed according to specific criteria, depending on the patient’s condition.

Complications, categorized as placement, positional and infectious, have variable rates, being more difficult to occur with the blunt dissection technique. Pulmonary lacerations, improper tube positioning and infectious complications are the main associated challenges. Careful attention to insertion techniques and continuous surveillance are crucial to minimize risks.

 

KEY WORDS

Thoracic surgery, drainage, neumothorax, empyema.

DESARROLLO DEL TEMA

Un sistema de drenaje torácico, también denominado tubo torácico, toracostomía o drenaje intercostal, consiste en un conducto plástico que se introduce lateralmente a través de la pared torácica en el espacio pleural. Este dispositivo se emplea con el propósito de evacuar el aire en casos de neumotórax, así como para drenar líquidos como derrames pleurales, quilotórax, entre otros, y eliminar la acumulación de pus en el espacio intratorácico, conocido también como empiema. Asimismo, se hace referencia a este procedimiento como drenaje de Bülwh o catéter intercostal.

Contexto histórico:

Las primeras referencias datan del siglo V antes de cristo en Grecia, posicionaban al paciente en posición erguida y lo desplazaban con el objetivo de detectar posibles sonidos de líquido en la cavidad torácica. Realizaban una incisión en la región más inflamada y abrían la pleura mediante la trepanación de la costilla. Después de evacuar la mayor cantidad de líquido posible, colocaban una banda de tejido que se renovaba a diario.

Existen otras referencias como en el siglo X en Sevilla por Abul Al Zuhr para tratamiento del neumotórax, en el siglo XV por parte de Celsius que empleaba una cánula de metal o en el siglo XVII que empleaban las vainas de los sables despuntadas para tratar el neumotórax y el hemotórax de los soldados heridos en la batalla.

Los primeros sistemas de vacío constan de 1875 con sellos de agua y se han ido desarrollando, como se observa en la imagen, Figura 1, hasta los sistemas modernos de PleureVac que hoy conocemos1.

Fisiología del espacio pleural:

La pleura constituye una membrana de tejido fibroso que alberga una capa mesotelial única; ambas capas se extienden a través del ligamento pulmonar en el hilio. La pleura parietal reviste la cara interna de la pared torácica y se encuentra separada de ésta por la fascia endotorácica, mientras que la pleura visceral se encuentra unida al parénquima pulmonar. Entre ambas pleuras existe un espacio pleural de aproximadamente 5-10 μ, relleno de alrededor de 20 ml de líquido pleural, cuya renovación es constante, con una producción diaria de 1.500 cc2.

Este espacio intrapleural, aunque virtual, revela su naturaleza cuando se presenta la presencia de aire o líquido entre las capas, separándolas y evidenciando la individualización de cada hoja pleural. La pleura desempeña dos funciones fundamentales:

1. Facilita la conexión entre el pulmón y la pared torácica, asegurando que sus movimientos se coordinen de manera sincronizada. Esta interacción genera una presión negativa intratorácica que favorece la expansión pulmonar durante la inspiración.

2. Actúa como lubricante, posibilitando que las hojas pleurales se deslicen entre sí sin experimentar una fricción excesiva en un órgano constantemente en movimiento.

Indicaciones del drenaje torácico:

El drenaje torácico se emplea para los distintos tipos de derrame pleural o líquido intracavitario: hemotórax, empiema, derrame pleural complicado, derrame pleural maligno y quilotórax.

En el neumotórax el tratamiento es el drenaje torácico cuando sea completo/total. En neumotórax parciales, dependerá de la clínica del paciente. Se pondrá en neumotórax espontáneo, en el abierto, en neumotórax a tensión, traumático y iatrogénico.

También se coloca en postoperatorios torácicos3.

Características de un sistema de drenaje:

El dispositivo se caracteriza por ser estanco, asegurando que no ingrese aire a través de las conexiones. Además, posee una funcionalidad unidireccional, evitando el reflujo de aire o líquido hacia la cavidad torácica. Es esencial destacar que su manejo y colocación se llevarán a cabo bajo estrictas condiciones de esterilidad.

Este sistema no solo garantizará la integridad del entorno cerrado, sino que también facilitará la instalación de un sistema de aspiración4.

Tipos de drenaje torácico:

El sistema de drenaje se compone de dos partes esenciales: el tubo de drenaje y el propio sistema. En tiempos antiguos, se fabricaban tubos en una amplia variedad de tamaños, desde 6 French hasta 40 French. Sin embargo, en la actualidad, la estandarización de los drenajes ha llevado a la identificación de dos tipos principales. El primero es de calibre pequeño, con 9-10 French, asociado al sistema Pleurecath. Por otro lado, existen los de calibre mayor, con tamaños que oscilan entre 20 French y 26-28 French.

Los tubos de pequeño calibre se utilizan en situaciones de urgencia o cuando no se dispone de otro tipo de drenaje. Son apropiados para neumotórax y derrames pleurales de menor magnitud, siempre verificando la reexpansión pulmonar. En muchas instancias, será necesario sustituirlos por tubos de mayor calibre, especialmente indicados para hemotórax, derrames pleurales y neumotórax extensos, así como en procedimientos quirúrgicos y complicaciones postquirúrgicas.

 

Métodos de drenaje pleural:

Drenaje pasivo (No va conectado a un drenaje de aspiración).

Drenaje unidireccional.

  • Válvula de Heimlich.
  • Dedo de guante.

 

La válvula de Heimlich, que se puede emplear en la Urgencia para neumotórax a tensión y junto a un sistema colector para derrame pleural maligno persistente consiste en un cilindro de plástico transparente dentro del cual se aloja un «pico de flauta» generalmente hecho de caucho y que se opone al flujo de aire en la inspiración (evita que el aire penetre en el interior del pecho). Por el contrario, se abre cuando se produce una exhalación y, por lo tanto, permite escapar libremente al aire o a los fluidos presentes en el espacio pleural, donde va a pescar el drenaje torácico. El problema principal que reside en este dispositivo es que necesita una supervisión constante ya que puede fallar o ocluirse.

En caso de extrema urgencia y si no disponemos de una válvula de Heimlich, se puede improvisar la misma con un dedo de guante5.

Drenaje bajo sello de Agua.

  • Sistema de un frasco.
  • Sistema de dos frascos.

 

Drenaje activo (Van conectadas a un sistema de vacío.

  • Sistema de 1 o 2 frascos.
  • Sistema de 3 frascos.

 

El desarrollo de los Sistemas de Bulau surgió como una alternativa a los drenajes abiertos, principalmente debido a que la mayoría de los pacientes enfrentaban riesgos de infección y empiema, lo que resultaba en un alto índice de mortalidad. Aunque actualmente no son ampliamente utilizados gracias a la disponibilidad de sistemas más prácticos para el transporte, control y bienestar del paciente, la fisiología subyacente a estos sistemas tricamerales modernos, como el Pleurevac, que se basa en el mismo principio.

El sistema comenzó con una botella central que incorporaba un sello de agua. Durante la espiración, la presión dentro de la cavidad pleural aumenta. Si esta presión supera los 2 cm, parte del aire se liberará hacia la botella, evidenciándose a través de burbujeos en el agua. En contraste, durante la inspiración, la presión negativa resultante dentro de la cavidad pleural hace que el agua suba por la varilla a una altura equivalente a la presión creada, aproximadamente alrededor de -10 cm de H2O. Esto facilita la extracción del aire del neumotórax y previene la entrada de aire al cerrar la conexión entre el tubo torácico del paciente y la atmósfera exterior. Además, permite observar la salida de aire del tórax mediante el burbujeo en la cámara.

Una limitación crucial de este sistema se relacionaba con el empiema y el derrame pleural, ya que el volumen de líquido en la botella cambiaba constantemente al llenarse con secreciones, alterando los cmH2O fisiológicos y elevando la presión en la botella, lo que obstaculizaba el drenaje continuo. Para superar este problema, se introdujo una segunda botella a la derecha, diseñada para recoger las secreciones sin afectar el sistema de drenaje. Sin embargo, al conectarlo a una fuente de vacío surgió un tercer problema: el control de la fuerza de aspiración. Para abordar esta cuestión, se implementó un tercer frasco, que, según su llenado, ajusta la aspiración a la que se somete el drenaje torácico, regulando así la intensidad. La configuración estándar es de 20 mmH2O y mantiene contacto con la atmósfera exterior.

  1. Sistema compacto o Pleurevac.
  2. Sistema de aspiración mecánica seca.

 

Los sistemas tricompartimentales, reconocidos bajo el nombre de Pleure-vac®, designación proporcionada por el distribuidor Teleflex®, aunque hay diversas presentaciones comerciales disponibles. En los últimos años, hemos adoptado un sistema de drenaje silencioso, también conocido como sistema seco. En esta variante, la cámara de control de la aspiración acuática ha sido reemplazada por un regulador giratorio de aspiración (Fig. 7, A), predefinido en –20 cm H2O (con la opción de ajuste entre –10 y –40 cm H2O).

Este nuevo diseño incorpora una ventana indicadora del estado de aspiración, al tiempo que soluciona los problemas inherentes a los sistemas húmedos, donde cualquier movimiento podía alterar la fuerza de aspiración del sistema de drenaje. Además, se han desarrollado dispositivos portátiles más compactos, como el sistema mini 500 de Atrium®, que facilitan la movilidad del paciente sin necesidad de emplear líquidos6.

 

Sistema balanceado para neumonectomía:

El Pleurevac® balanceado de neumonectomía mantiene el mediastino en una posición fisiológica ideal mediante un control preciso de la presión con doble sello de agua. La presión positiva (+1cm) y la presión negativa (-13cm) están limitadas para facilitar la recogida de drenaje y para ayudar a restablecer la presión intratorácica normal y evitar un desplazamiento del mediastino.

 

Sistema de Denver:

Es muy poco empleado, se utiliza para derrame pleural refractario, puede ser ideal en pacientes que no pueden lograr pleurodesis, debido a un córtex restrictivo maligno (pulmón atrapado). Se requiere de un sistema de bombeo manual.

 

Técnica de colocación:

El primer paso consiste en colocar adecuadamente al paciente, y realizar asepsia y antisepsia

El lugar de inserción para los derrames se situará entre el borde posterior del músculo pectoral mayor y el anterior del dorsal ancho en la línea medio axilar entre el 4º y 6º espacios intercostales (“triangulo de seguridad”). En el neumotórax se puede emplear el 2º espacio intercostal o el mismo abordaje

Es importante aplicar anestesia local: las 3 “P”: pleura, periostio y piel, que son las zonas más inervadas y las que pueden producir dolor local.

Se puede realizar mediante disección con tijera o pinza roma e inserción del drenaje, o con la introducción del trócar con pincho metálico que incluyen la mayor parte de las presentaciones de los drenajes. En los drenajes finos, no es necesario realizar disección, se puede emplear la técnica de Seldinger o utilizar el sistema Pleurocath® que se trata de un trocar biselado que se introduce hasta la cavidad pleural y, a su través, se pasa el drenaje plástico.

 

Retirada del drenaje:

En los neumotórax se puede retirar si no existe fuga y el pulmón se encuentra correctamente reexpandido si fuga menos de 20 mL/min durante 8–12.

En las colecciones líquidas se puede retirar si débito menor de 450 – 150cc/24h7.

 

Complicaciones:

Para concluir, abordaremos las complicaciones asociadas al procedimiento, ya que previamente hemos examinado las técnicas de inserción del drenaje. Es crucial destacar que se tengan lugar estas complicaciones resulta considerablemente más compleja cuando se utiliza la técnica de disección roma, en contraste con la técnica del trócar, donde los porcentajes de complicaciones se incrementan significativamente.

Las complicaciones se clasifican en tres categorías: de colocación, posicionales e infecciosas. Con base en estudios previos, se ha observado que la tasa general de complicaciones relacionadas con los drenajes torácicos varía entre un 3,4% y un 36%.

Las complicaciones derivadas de la inserción son inmediatas y están vinculadas al proceso de colocación del tubo torácico. Por otro lado, las posicionales surgen a corto plazo y están asociadas a la colocación inadecuada del tubo, ya sea dentro o fuera de la cavidad pleural, impidiendo su correcto funcionamiento. Las complicaciones infecciosas se presentan de forma tardía e involucran infecciones en el sitio de inserción o en la cavidad pleural, dando lugar al desarrollo de empiema.

Complicaciones de colocación:

En este grupo, las laceraciones pulmonares son las más frecuentes, con una incidencia que oscila entre el 0% y el 6,5%. Le siguen en frecuencia las laceraciones de la arteria intercostal, con una prevalencia de 0% a 5,2%, y las perforaciones diafragmáticas, presentes en un rango del 0% al 0,75%. Por otro lado, las laceraciones de la vena subclavia, las cardíacas y del hígado son consideradas bastante raras.

Complicaciones posicionales:

Estas complicaciones involucran la colocación del tubo fuera del espacio pleural, como en el tejido celular subcutáneo o en el abdomen. También incluyen la colocación intratorácica inefectiva que permite la persistencia del neumotórax o del hemotórax, el acodamiento del tubo, la obstrucción por coágulos o detritos, la salida accidental del tubo de la cavidad pleural y el neumotórax posterior a la extracción. Estas complicaciones se presentan en un rango del 2,4% al 33,3% de los casos, siendo las más frecuentes dentro de las complicaciones generales.

Complicaciones infecciosas:

Dentro de este grupo, las infecciones del sitio de inserción del tubo se encuentran entre las más comúnmente reportadas, con una incidencia que varía entre el 0,8% y el 12% de los casos. Sin embargo, estas infecciones del sitio quirúrgico raramente adquieren relevancia clínica significativa y no representan una morbilidad significativa para el paciente. En contraste, el empiema torácico, aunque menos común, presenta una mayor relevancia clínica debido a la morbilidad y mortalidad asociadas, con tasas reportadas entre el 1,1% y el 2,7%8.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guijarro R, Cantó A. Historia del drenaje torácico. Arch Bronconeumol. 2002;38(10):489-91.
  2. Yalcin NG, Choong CK, Eizenberg N. Anatomy and pathophysiology of the pleura and pleural space. Thorac Surg Clin. 2013;23(1):1-v.
  3. Val-Jordán E, Fuentes-Esteban D, Vicente-Gordo MD, Miranda-Roy N, Martínez-Allueva I, Bosque-Gómez MP. Actualización en el abordaje del drenaje torácico. Sanid. Mil. 2022 Dic; 78( 4 ): 273-278.
  4. Martinón-Torres F, Martinón-Sánchez JM. Toracocentesis y drenaje pleural. An Pediatr Contin. 2003;1(3):159-65
  5. Cuidado de la sonda torácica y la válvula de Heimlich [Internet]. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. [citado el 26 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.mskcc.org/es/cancer-care/patient-education/caring-chest-tube-heimlich-valve.
  6. Estrada JM, Galimany J, Sarria JA. Drenaje torácico cerrado. Sistema de recogida no reutilizable. Nursing. 2012 Jun-Jul;55.
  7. Protocolo del drenaje torácico [Internet]. Euskadi.eus. [citado el 26 de enero de 2024]. Disponible en:https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo24DrenajeToracicoC.pdf
  8. Tapias Díaz, L.; Tapias-Vargas, L. F.; Tapias-Vargas, L. Complicaciones De Los Tubos De tórax. Rev Colomb Cir 2020, 24, 46-55.

 

ANEXO

Escala de tiempo

Descripción generada automáticamente

Figura 1. Línea del tiempo del desarrollo del drenaje torácico1.

 

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