Indicaciones y contraindicaciones de fármacos beta bloqueantes en pacientes con insuficiencia cardiaca. Una revisión bibliográfica

 

AUTORES

1. Isabel Navarro Soler. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Teresa Sicart Llombart. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Andrea Yera Monfort. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Lucía Martínez Perales. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Eva Riveres Fernández. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Pomareta Pablos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca es una afección que resulta de un desorden estructural o funcional que deteriora la capacidad de llenado o expulsión ventricular de la sangre y suele estar causado por cardiopatía isquémica, valvulopatías y miocardiopatías. Se caracteriza por la presencia de síntomas como la disnea, fatiga y retención de líquido

Los fármacos β-bloqueantes como son el carvedilol, metoprolol y bisoprolol deben incluirse en el esquema terapéutico rutinario de los pacientes que padecen insuficiencia cardiaca estable y disfunción sistólica (FE<40%) debido a la clara reducción en la mortalidad y hospitalización.

PALABRAS CLAVE

Bloqueadores beta, Insuficiencia cardiaca, carvedilol, bisoprolol, metoprolol, indicaciones/contraindicaciones.

ABSTRACT

Heart failure is a condition resulting from a structural or functional disorder that impairs ventricular blood filling or ejection capacity and is usually caused by ischaemic heart disease, valvular heart disease and cardiomyopathies. It is characterised by symptoms such as dyspnoea, fatigue and fluid retention.

Beta-blocking drugs such as carvedilol, metoprolol and bisoprolol should be included in the routine treatment of patients with stable heart failure and systolic dysfunction (EF<40%) due to the clear reduction in mortality and hospitalisation.

KEY WORDS

Beta blockers, heart failure, carvedilol, bisoprolol, metoprolol, indications/contraindications.

INTRODUCCIÓN

Los betabloqueantes son un grupo de fármacos con características diversas que se unen a los receptores beta adrenérgicos produciendo un antagonismo competitivo y reversible de la acción beta estimulante.

La consecuencia de este bloqueo es la reducción de la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad, favoreciendo la diástole cardíaca y con esto mejorando la función del corazón y el flujo de sangre a las arterias coronarias, por lo que se usan en el tratamiento de enfermedades como la hipertensión arterial (HTA), angina de pecho, arritmias, prevención de infartos, insuficiencia cardiaca (IC), miocardiopatía hipertrófica, glaucoma y ansiedad¹.

La insuficiencia cardíaca (IC) es una afección en la cual el corazón no puede bombear sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo de forma eficiente y suele estar causada por cardiopatía isquémica, valvulopatías y miocardiopatías².

Esta patología en sus estadios iniciales supone una caída del gasto cardiaco que conlleva una hipoperfusión de órganos periféricos, produciéndose también una activación adrenérgica compensatoria con liberación de neurohormonas, entre ellas la noradrenalina. Ésta estimula la contracción ventricular y aumenta las resistencias vasculares consiguiendo la mejoría del gasto cardiaco y la presión arterial. El aumento adrenérgico, que inicialmente es compensatorio, mantenido a lo largo del tiempo conduce a efectos negativos como un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, isquemia o estrés oxidativo debido a la liberación de norepinefrina³.

El tratamiento con betabloqueantes para la insuficiencia cardiaca era considerado “peligroso” hace menos de tres décadas, debido a su efecto inotrópico negativo. En cambio, es ahora uno de los pilares principales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, donde se ha demostrado que el tratamiento con betabloqueantes reduce los síntomas, mejora la función ventricular y la fracción de eyección de los pacientes con insuficiencia cardíaca⁴.

OBJETIVO

El objetivo principal de este ensayo es mostrar las evidencias científicas sobre la utilidad de los fármacos β-bloqueadores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica. El estudio realizado sobre las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento de insuficiencia cardiaca con fármacos β-bloqueadores se ha llevado a cabo mediante la revisión de artículos publicados en los años 1995, 1998, 1999, 2003, 2004, 2005, 2008, 2014, 2015, 2017, 2020, 2021, en un total de 18 artículos en lengua castellana e inglesa.

La búsqueda ha sido realizada durante los meses de marzo y abril del año 2021 en bases de datos como Scielo, Cuiden, Medline a través del buscador PubMed.

En la estrategia de búsqueda de los estudios se emplearon las siguientes palabras clave: Bloqueadores beta “beta blockers”, Insuficiencia cardiaca (IC) “heart failure” “carvedilol”, “bisoprolol”, “metoprolol”, indicaciones/contraindicaciones “indications/contraindications”, las cuales fueron combinadas mediante el empleo de los booleanos y entroncamientos, así pues, el operador booleano utilizado fue el AND para indicar que varios términos debían aparecer en la búsqueda, y el entroncamiento que se utilizó fue (*) para la base de datos PubMed.

De forma previa a la realización de la búsqueda bibliográfica, se establecieron algunos criterios de inclusión y exclusión para todas las bases de datos que fueran consultadas.

En primer lugar, los criterios de inclusión fueron:

• Artículos publicados actualizados en los últimos 20 años (excepto 1999, 1998 y 1995).
• Artículos de publicación libre y gratis.
• Publicaciones de lengua hispana o inglesa.

 

En segundo lugar, los criterios de exclusión fueron:

• Artículos publicados antes de 1995.
• Artículos de acceso no gratuito.
• Artículos en idioma distinto al español o al inglés.

 

DESARROLLO

La introducción de los betabloqueantes como medida terapéutica de primera línea en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca fue sugerida por primera vez en 1975 por un grupo sueco⁵.

Según la recopilación de grandes estudios, han demostrado beneficio clínico los betabloqueantes que inhiben selectivamente los receptores β1 (metoprolol y bisoprolol) y los que inhiben los receptores β1 y β2 con o sin vasodilatación periférica (carvedilol), los cuales reducen la mortalidad cuando se adhieren a la triple terapia estándar, que incluye inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y diuréticos, en pacientes con disfunción sistólica⁶.

La activación del sistema nervioso simpático (SNS) es, junto con la activación del eje renina-angiotensina una de las anomalías fisiopatológicas cardinales de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Se ha observado que la activación simpática desempeña un importante papel en la progresión de la insuficiencia cardiaca, y que la administración de betabloqueantes retarda dicha progresión⁷.

Se han realizado numerosos estudios en los últimos años respecto a la administración de fármacos β-bloqueadores. Sus resultados han demostrado que la administración de éstos reduce los síntomas, mejora la fracción de eyección y aumenta la capacidad funcional de los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Sin embargo, dos estudios recientes realizados con bisoprolol y metoprolol, sobre la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca, no han podido demostrar una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes con dicho tratamiento⁷.

Además, los betabloqueantes “invierten” el proceso de remodelado ventricular disminuyendo la masa y el volumen del ventrículo izquierdo, con mejoría hemodinámica de dicho ventrículo. Su beneficio también está mediado con la regulación de la frecuencia cardiaca y la disminución de las arritmias³.

Los mecanismos de la acción beneficiosa de estos fármacos podrían estar relacionados con el efecto cronotrópico negativo (que disminuye la demanda miocárdica de oxígeno), mejoría de la relajación diastólica, inhibición de la vasoconstricción mediada por el SNS, mejor manejo el calcio a frecuencias cardiacas bajas, etc.⁷.

No obstante, los betabloqueantes están contraindicados en pacientes con bradicardia y broncoespasmo, ya que cuando uno “rompe” un reflejo compensador (activación adrenérgica), la introducción de un betabloqueante puede ocasionar una descompensación hemodinámica y aumentar la presión de llenado del ventrículo izquierdo y una caída del gasto cardiaco. Y por esto mismo, no se recomienda utilizarlos en pacientes sin reserva hemodinámica, es decir, en aquellos que tienen retención hídrica llamativa, síntomas de congestión en reposo o que han sido hospitalizados recientemente y tratados con medicación vasoactiva intravenosa⁷.

El carvedilol, el metoprolol y el bisoprolol, son tres grandes fármacos β-bloqueantes utilizados para distintas enfermedades relacionadas con el sistema circulatorio. En cambio, cada uno de ellos tiene unas características y, algunos de ellos producen mayores mejoras que otros. Centrándonos en la acción de éstos en la insuficiencia cardiaca, vamos a discernir las características de cada uno de ellos, para terminar concluyendo cuál de éstos es mejor.

El carvedilol es un betabloqueante de tercera generación con propiedades de bloqueo de receptores β1, β2 y α1 y con actividad antioxidante.

Se administra en el tratamiento de la disfunción ventricular izquierda tras un infarto de miocardio, en la hipertensión y en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, donde sólo estaría justificado en pacientes con insuficiencia cardiaca leve o moderada, que no presente contraindicaciones para su uso⁵.

Este fármaco actúa de manera que, en los pacientes con insuficiencia cardiaca reduce la presión arterial, la presión en la arteria pulmonar, la presión capilar pulmonar de enclavamiento y la frecuencia cardíaca. Además, reduce los efectos vasopresores de la fenilefrina, dando lugar a la vasodilatación y a la reducción de la resistencia vascular periférica⁸.

El carvedilol se comercializa en forma de comprimidos para la administración por vía oral. La dosis depende del diagnóstico y de los signos y síntomas clínicos. Es necesario un estricto control del paciente, ya que hay una fase de incremento en la dosis de este fármaco. Los pacientes con insuficiencia cardiaca deben comenzar con una dosis de 3,125mg cada 12 horas durante 2 semanas. Si el paciente tolera correctamente la dosis inicial, se puede incrementar progresivamente hasta llegar a 25mg cada 12 horas. En pacientes que pesan más de 85kg, la dosis máxima es de 50mg cada 12 horas⁸.

Por otra parte, el carvedilol está contraindicado en pacientes con bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, enfermedad sinusal y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, también en cuadros de shock cardiogénico y en pacientes con feocromocitoma^4,8.

Además, no se recomienda su administración en pacientes con insuficiencia hepática o renal y con vasculopatía periférica. Se debe tener prudencia también en pacientes intervenidos quirúrgicamente o que han recibido anestésicos poco tiempo atrás, ya que éstos deterioran la función miocárdica.

En pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada se debe comenzar con tratamiento mediante la triple terapia estándar, para estabilizar al paciente, mínimo durante 2 meses y poder iniciar el tratamiento con carvedilol.

Respecto a los efectos adversos más frecuentes en la administración de carvedilol, se encuentran los efectos cardiovasculares, como por ejemplo hipotensión, bradicardia, bloqueo AV y accidente cerebrovascular, siendo estos los más graves. Además, puede producir cefaleas, mareos, fatiga y astenia, así como depresión, hipervolemia, molestias gastrointestinales e hipercolesterolemia⁸.

En cuanto a la utilidad del Carvedilol en la insuficiencia cardiaca, encontramos diversos estudios que han demostrado la mejoría de esta enfermedad gracias al tratamiento administrado.

En noviembre de 1995, se realizó el estudio US Carvedilol Heart Failure Study, que demostraba una espectacular reducción de la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica tratados con carvedilol junto a la triple terapia estándar. La reducción de la mortalidad conseguida era del 4,6%; la mortalidad en el grupo placebo era del 7,8%, mientras que la mortalidad en el grupo tratado con carvedilol era del 3,2%⁴.

Respecto a la reducción de síntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca, se demostró que el beneficio conseguido es escaso y marginal, por lo que los síntomas de ésta apenas se modifican, al igual que la calidad de vida no mejora.

Por lo tanto, el carvedilol sería más una terapia para prevenir la progresión de la insuficiencia cardiaca que para tratar la insuficiencia cardiaca refractaria^4,8.

El metoprolol es un inhibidor cardioselectivo del receptor β- 1 adrenérgico que bloquea competitivamente los receptores β- 1 con efectos mínimos o nulos sobre los receptores β- 2 en dosis orales de menos de 100 mg en adultos. Este fármaco disminuye el gasto cardíaco por efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos y no presenta actividad simpaticomimética intrínseca ni estabilizadora de la membrana, por lo que su administración en sujetos normales da como resultado una reducción de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco^9,1O.

El metoprolol está indicado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para el tratamiento de angina, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, fibrilación / aleteo auricular e hipertensión. Se encuentran disponibles preparaciones tanto orales como intravenosas, así como existen preparaciones de liberación inmediata y prolongada disponibles por vía oral¹⁰.

Al mismo tiempo, el metoprolol como fármaco está contraindicado en pacientes con síndrome del seno enfermo, bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado (en ausencia de marcapasos), insuficiencia cardíaca descompensada, hipotensión y con hipersensibilidad documentada al fármaco o componentes. Además, es necesario tener precaución con los pacientes que tienen antecedentes de incumplimiento, ya que el cese brusco del fármaco puede provocar síndromes de abstinencia, como angina e infarto de miocardio.

Se debe tener precaución ya que, como cualquier otro fármaco, el metoprolol tiene efectos adversos y en este caso el principal de ellos puede ser una exacerbación de la insuficiencia cardíaca que buscamos tratar^3,9,10.

Según el estudio MERIT – HF, el metoprolol CR / XL (liberación controlada/liberación prolongada) administrado una vez al día, además de la terapia estándar, ha demostrado ser efectivo para disminuir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) y en pacientes con fracción de eyección disminuida⁹.

En definitiva, para garantizar el uso seguro del medicamento en IC, los trabajadores de la salud, incluidas las enfermeras, deben familiarizarse con uno o dos betabloqueantes, en lugar de conocerlos todos, por esta razón hemos tratado el carvedilol y metoprolol y hacemos esto mismo a continuación con el bisoprolol.

El bisoprolol es un β-bloqueante altamente selectivo de los receptores β1. Es un medicamento que se usa en el tratamiento de la tensión arterial enclavada (HTA) y la Insuficiencia Cardíaca congestiva. La actividad de los β-bloqueantes consiste en proteger al corazón de una actividad excesiva, como pueden ser algunos impulsos nerviosos, que afectan al organismo en general pero que tienen gran impacto en el corazón. Para disminuir este impacto, el Bisoprolol actúa ralentizando el latido del corazón y reduciendo la demanda de oxígeno y el suministro de sangre del corazón^11-13.

Este fármaco viene en tabletas de comprimidos para la administración por vía oral y normalmente la toma consiste en una dosis al día. En adultos, la dosis oscila de 5-10 mg siendo la dosis máxima recomendad 20 mg una vez al día. En niños y adolescentes no está recomendado su uso^1,2,14.

El Bisoprolol puede provocar efectos secundarios para la salud a dosis normales. Algunos comunes como cansancio, vómitos, diarreas, secreciones nasales…, y otros más graves como desmayos, aumento de peso inusual, respiración entrecortada, inflamación de manos, piernas y pies… A estos efectos se les suman entre otros desmayos, temblores, confusión, visión borrosa, cefalea, debilidad, cosquilleo en boca, hambre súbita, palidez…, en casos de intoxicación por exceso de dosis¹⁵.

La Insuficiencia Cardíaca es una enfermedad que tiene gran impacto en la sociedad, estando asociada a altas tasas de morbilidad y mortalidad y que supone un gran coste para la Sanidad. Se propuso estudiar el tratamiento de esta patología con β-bloqueantes a pesar de que algunos profesionales se oponían debido a la creencia de que se precisa una vigilancia más estrecha del paciente y ajustes frecuentes de la dosis. Para ello se diseñaron varios estudios entre ellos “BISOCOR, “El Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS II)”.

El estudio BISOCOR es un estudio de observación, prospectivo y muticéntrico que en base a las dosis recomendadas por el CIBIS II, comparó la fracción de eyección del VD Y VI en niveles basales y tras cuatro meses de tratamiento con Bisoprolol. También se estudiaron los efectos adversos y las causas de abandono del tratamiento.

La dosis de vasodilatadores no fue modificada y para valorar la calidad de vida se apoyaron en “el Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire” y se midieron también los valores plasmáticos del péptido natriurético cerebral.

La edad promedio de los pacientes fue de 62,7±14,3 años y algunos de los factores de exclusión fueron Insuficiencia Cardiaca Aguda, bradicardia o hipotensión, enfermedad pulmonar grave, insuficiencias renales o hepáticas graves, etc.

En la imagen se muestran las Fracciones de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI)y Derecho (FEVD) al comienzo del estudio y tras los cuatro meses con el tratamiento de Bisoprolol. Los resultados del estudio mostraron como “al finalizar los cuatro meses, la FEVD aumentó en un 7,1% (95% IC, 3,9 – 10,2; p=0,0001) y la FEVI también aumentó significativamente en un 7,9% (95% IC, 4,0% – 11,9%; p=0,0003)¹⁵.

Por otro lado, “El Cardiac Insufficiency Bisprolol Study (CIBIS II) ha mostrado un 34% de reducción de mortalidad y un 44% de disminución de la muerte súbita en pacientes tratados con esta droga”¹³.

En conclusión el estudio confirmó que el tratamiento con Bisoprolol podría utilizarse en el tratamiento de Insuficiencia Cardiaca en gran parte de la población y la mayoría de ellos podría alcanzar la dosis máxima recomendable sin presentar complicaciones.

Una vez comparados estos fármacos, se ha observado que, tras la realización de diversos estudios, el carvedilol, metoprolol y bisoprolol, son aquellos fármacos que hoy día se indican con la misión de resultar adecuados para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC).

A lo largo de los años, la cantidad de toxicidad asociada a los β-bloqueantes ha aumentado ligeramente, pero las muertes han disminuido debido al diagnóstico y tratamiento oportunos. Los resultados después de la toxicidad de los β-bloqueantes dependen de cuándo se presenta el paciente y de la cantidad ingerida, siendo las personas con enfermedades cardíacas y pulmonares subyacentes las más susceptibles a los efectos tóxicos de estos fármacos¹⁶.

Del mismo modo, si bien los bloqueadores β1 brindan numerosos beneficios a los pacientes, siempre existe este potencial de toxicidad. El equipo interprofesional de médicos, farmacéuticos y enfermeras que atienden a un paciente que toma estos medicamentos debe conocer e informar cualquier signo o síntoma de toxicidad pues un enfoque de equipo para controlar los efectos secundarios mejorará los resultados de los pacientes.

En esto último radica la importancia del trabajo de las enfermeras de Atención Primaria, en el seguimiento de crónicos con esta enfermedad tratados con este tipo de fármacos que deben educar a los pacientes en cuestión y darles a conocer “¿qué estoy tomando?”, “¿por qué lo estoy tomando?” y “¿qué efectos adversos puede provocar?”^17,18.

En última instancia, cuando los pacientes se presentan con sospecha de toxicidad por β-bloqueantes reconocida, estos deben ser ingresados ​​en la UCI y se debe consultar a un nefrólogo, en caso de que se requiera diálisis; teniendo en cuenta que cualquier paciente con una sobredosis intencional debe ser derivado a un consejero de salud mental antes del alta¹⁶.

 

CONCLUSIONES

Podemos concluir que, los β-bloqueantes, en particular carvedilol, metoprolol y bisoprolol deben incluirse en el esquema terapéutico rutinario de los pacientes que padecen insuficiencia cardiaca estable (mínimo 2 semanas sin signos de descompensación) y disfunción sistólica (FE<40%) debido a la clara reducción en la mortalidad y hospitalización, a menos que exista alguna contraindicación específica.

Además, estos β-bloqueadores disminuyen la muerte súbita, mejoran la fracción de eyección y la función ventricular izquierda, al igual que disminuyen la necesidad de trasplante, teniendo en cuenta que todo esto representa unos beneficios que se observan a medio-largo plazo, ya que es importante recalcar que no es habitual observar mejoría clínica hasta las 6-12 semanas.

La utilización de éstos conlleva un riesgo de efectos adversos a corto plazo como son el empeoramiento de la ICC, bradiarritmias, prolongación de la conducción intraventricular, hipotensión, empeoramiento de la función renal… los cuales podrían ser reducidos a través de una lenta y cuidadosa escalada de las dosis, una correcta supervisión del estado del enfermo en los primeros meses y una buena consideración de las necesidades clínicas de cada paciente a la hora de seleccionar el β-bloqueante más adecuado.

En cuanto al debate entre los tres β-bloqueantes trabajados anteriormente, la diferencia entre selectivos (metoprolol, bisoprolol) y no selectivos (carvedilol) está en que los no selectivos tienen efecto vasodilatador y no originan resensibilización de receptores.

De esta manera, podemos concluir que, el carvedilol produce una mayor mejora de la función ventricular izquierda que el metoprolol y el bisoprolol. Además, con la administración de éste, se consigue una reducción notoria en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

En cambio, respecto a los síntomas de la enfermedad, encontraríamos una mejor solución si tomamos alguno de los β-bloqueantes selectivos, como el metoprolol y el bisoprolol, ya que el carvedilol se centra en la reducción de la mortalidad y no en la mejoría sintomática del paciente.

Respecto a la asistencia de enfermería en los pacientes que toman este tipo de fármacos, observamos que el profesional debe educar a los pacientes, asegurándose de que éstos tomen correctamente los fármacos, sean capaces de reconocer las reacciones adversas y mantengan la calma en la espera de los efectos y mejoras que producen estos fármacos.

Como enfermeras, debemos conocer la acción de los fármacos β-bloqueantes, para reconocer los problemas causados por éstos en nuestro paciente y así poder ponerlo en conocimiento del médico y redirigir el tratamiento para erradicar dichas reacciones en el paciente.

 

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