Enfermería

Plan de cuidados. Hemorragia subaracnoidea

3 abril 2025

AUTORES

Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Helena Vicente Pastor. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau Vilanova, Lleida. España.
María Cuello Sanz. Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Pedro Feligreras Menacho. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Estella, Navarra, España.

RESUMEN

El objetivo de este artículo es examinar un caso clínico de un varón de 94 años con un estado de salud previo muy bueno que ha sufrido una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico, ocurre cuando se produce una hemorragia en el espacio subaracnoideo. Se trata de una hemorragia cerebral súbita y másica, con alta tasa de mortalidad. En el 85% de los casos se asocia a una rotura de una aneurisma cerebral. Los síntomas son muchos y variados pero todos ellos muy graves si no se tratan de forma rápida. Tras la presentación del caso clínico, se evalúan las 14 necesidades de Virginia Henderson, y se elabora un plan de cuidados personalizado siguiendo la taxonomía NANDA – NOC – NIC.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia subaracnoidea traumática, diagnósticos de enfermería, plan de atención de enfermería.

ABSTRACT

The objective of this article is to examine a clinical case of a 94-year-old man with a previously excellent health status who has suffered a subarachnoid hemorrhage. Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a type of hemorrhagic stroke that occurs when bleeding takes place in the subarachnoid space. It is a sudden and massive brain hemorrhage with a high mortality rate. In 85% of cases, it is associated with the rupture of a cerebral aneurysm. The symptoms are numerous and varied, but all are very severe if not treated promptly.

Following the presentation of the clinical case, Virginia Henderson’s 14 basic needs are assessed, and a personalized care plan is developed based on the NANDA–NOC–NIC taxonomy.

KEY WORDS

Hemorragia subaracnoidea traumática, nursing diagnosis, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

Una hemorragia subaracnoidea (HSA) es un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico, ocurre cuando se produce una hemorragia en el espacio subaracnoideo, que es el espacio entre dos de las membranas que recubren el cerebro: la aracnoides y la pía mater. Este espacio se encuentra lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR) que protege y amortigua el cerebro. Dicho sangrado suele ser súbito y masivo, lo que la distingue de otras formas de hemorragias cerebrales, esto genera un aumento de la presión en el cerebro que daña las estructuras cerebrales circundantes con efectos rápidos y devastadores. Es una emergencia médica grave que puede ser causada por diversas condiciones^1,2.

Las posibles causas de estos sangrados son varios, pero la mayoría se asocia con rupturas de vasos sanguíneos cerebrales^3,4:

Ruptura de Aneurismas Cerebrales: es la causa más común de la hemorragia subaracnoidea, responsable de aproximadamente el 85% de los casos. Son más frecuentes en personas adultas, particularmente en aquellos de 40 a 60 años, y tienen una mayor incidencia en mujeres.
Malformaciones Arteriovenosas (MAV).
Trauma cerebral.
Aneurismas de la Arteria Carótida o Vertebral.
Uso de Drogas: La cocaína puede elevar rápidamente la presión arterial y provocar la ruptura de un aneurisma o de vasos sanguíneos debilitados en el cerebro.
Trastornos de la coagulación.
Hematomas Subdurales y Subaracnoideos Secundarios a Sangrado Intracraneal.
Enfermedades Vasculares y Aterosclerosis: pueden debilitar los vasos sanguíneos del cerebro y hacerlos más susceptibles a la ruptura.
Factores Genéticos y Hereditarios: la angiopatía amiloide cerebral o el síndrome de Ehlers-Danlos pueden predisponer a la ruptura de aneurismas y malformaciones vasculares.

Respecto a los síntomas, una HSA suele presentar síntomas muy agudos que pueden incluir⁵:

Dolor de cabeza severo y súbito, siendo el síntoma más característico de una HSA, la aparición es extremadamente rápida, y el dolor puede empeorar progresivamente.
Pérdida de conciencia o confusión.
Náuseas y vómitos.
Rigidez en el cuello debido a la irritación de las meninges.
Déficits neurológicos focales: Pérdida de fuerza, asimetrías faciales, dificultad para hablar o entender el lenguaje, problemas de visión.
Convulsiones en algunos casos.
Sensibilidad a la luz (fotofobia) y alteraciones visuales.
En casos graves, coma o incluso la muerte sin tratamiento precoz.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de ingreso: Varón de 94 años que acude por MALESTAR GENERAL SIN ESPECIFICAR.

Antecedentes médicos: HTA. Fibrilación auricular.

Antecedentes quirúrgicos: Herniorrafia³, Adenoma de próstata, Cataratas en ambos ojos.

Medicación actual: Enalapril 5 mg 1 cada 24 Horas; Sintrom 4 mg 1.5 cada 24 Horas; Ciprofloxacino 500 mg 2 cada 24 horas; Esidrex 25 mg 1 cada 24 Horas; Hidroferol 0,266 mg en ampolla bebible 1 cada 15 días; Azitromicina 500 mg 1 cada 24 horas;

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Historia actual: Paciente de 94 años que acude a servicio de urgencias por cuadro de debilidad en miembros inferiores tras caída desde propia altura con contusión craneal hace 24 horas sin pérdida de conocimiento. Asimismo refiere cuadro respiratorio con disnea de mínimos esfuerzos desde hace 24 horas con autoescucha de ruidos de desaturación, en tto con azitromicina y ciprofloxacino desde hace 24 horas.

Exploración general: Tensión Arterial: 171/84 mmHg , Frecuencia Cardiaca: 99 p.m., Temperatura: 35,90 ºC, Timpánica , Saturación de Oxígeno: 91%, Glasgow 15. Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales normales. Moviliza las 4 extremidades.

AC: tonos arrítmicos.

AP: hipoventilación generalizada.

EEII: no edemas o signos de TVP.

Hematoma en región de falange 4º dedo mano izquierda y región frontolateral derecha.

Pruebas complementarias: TAC craneal: Extenso hematoma subdural parasagital izquierdo de hasta 19 mm de espesor con componente de HSA asociado con borramiento de surcos ipsilaterales y colapso parcial del ventrículo ipsilateral que se extiende hasta la tienda del cerebelo y la convexidad del hemisferio izquierdo.

Línea media centrada. Correcta diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca.

Cisternas de la base libres.

Con ventana ósea no se observan anormalidades.

Rx tórax: neumonía en campo pulmonar derecho.

ECG: fibrilación auricular a 90 lpm sin alteración de la repolarización.

Analítica de sangre:

– Inflamatorio: PCR 6.29

– Bioquímica: glucosa 122 urea 36 creatinina 0.61 FG 85 sodio 132 potasio 3.3

– Hemograma: hemoglobina 10.3 hematocrito 31 VCM 82.4 Leucocitos 12.01 Linfocitos 7.7 Plaquetas 212

– Coagulación: INR 2.94

– Gasometría arterial: pH 7.48 pCO2 39.7 pO2 73.1

Test AG negativos.

– Se cursa antígenos legionella, neumococo.

Diagnóstico principal: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA/SUBDURAL/EXTRADURAL, TRAS TCE + NEUMONÍA.

Evolución y comentarios: Se realiza IC con servicio neurología. Paciente de 94 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, FA crónica anticoagulada (Acenocumarol).

Valorado en el Hospital de Alcañiz en el día de hoy, en relación con cuadro clínico de debilidad en miembros inferiores tras caída desde propia altura con contusión craneal, hace 24 horas, sin pérdida de conocimiento. Asimismo refiere cuadro respiratorio con disnea de mínimos esfuerzos desde hace 24 horas con autoescucha de ruidos de desaturación.

A la exploración destaca, según se recoge en su valoración de Urgencias: Tensión Arterial: 171/84 , Frecuencia Cardiaca: 99 p.m., Temperatura: 35,90 ºC y, Saturación de Oxígeno: 91%

Neurológico: Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas normorreactivas. Pares craneales normales. Moviliza las 4 extremidades.

AC: tonos arrítmicos.

AP: hipoventilación generalizada.

El estudio neurorradiológico urgente (TAC craneal) muestra un extenso hematoma subdural, parasagital izquierdo, de hasta 19 mm de espesor con componente de HSA asociado con borramiento de surcos ipsilaterales y colapso parcial del ventrículo ipsilateral que se extiende hasta la tienda del cerebelo y la convexidad del hemisferio izquierdo. Línea media centrada. Correcta diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca.

Rx tórax: Neumonía en campo pulmonar derecho.

Estudio analítico urgente donde destaca hiponatremia leve (132 mEq/l, con hipokalemia 3,3 mEq/l, leucocitosis (12.000 cel/mm3), hipoxemia 73 mm Hg con SatO2 conservada.

Plan: Inicialmente, dada la situación clínica del paciente (GCS 15/15), su edad, localización interhemisférica predominante del hematoma (habitualmente derivado de lesión del Seno Longitudinal Superior), se descarta tratamiento quirúrgico urgente (craneotomía y evacuación de las colecciones hemáticas), siendo candidato a cronificación del sangrado y, según evolución del mismo, evacuación mediante trépano. Recomendamos, por tanto:

Dexametasona 4 mg/8 horas i.v.
Levetiracetam 250 mg/12 horas i.v, dada la edad del paciente.
Suspensión del tratamiento anticoagulante y reversión de la misma a fin de evitar progresión del sangrado.

Por otro lado, dada la situación respiratoria con el proceso infeccioso neumónico intercurrente, recomendamos estabilización al respecto, con la correspondiente terapia antibiótica, oxigenoterapia, corrección hidroelectrolítica.

Mañana, a la vista de todo lo expuesto, se presentará el caso en la Sesión Clínica del Servicio de Neurocirugía de nuestro Centro, para valorar el caso de forma conjunta.

8.30h se decide ingreso en la tercera planta de Neurología, área ictus con monitorización y control exhaustivo por parte de enfermería.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: Disnea en reposo desde hace 24h.
Alimentación e hidratación: Bien hidratado. Actualmente en dieta absoluta. Pendiente test disfagia.
Eliminación: Sin alteraciones, ritmo deposicional normal.
Movilización y mantenimiento de la postura: Presenta limitación de la movilización por dolor articular, uso de bastón para la deambulación.
Reposo y sueño: Sin alteraciones.
Vestirse y desvestirse: Parcialmente dependiente, requiere ayuda de hijos.
Termorregulación. Necesidad no alterada.
Higiene y protección de la piel: sin alteración.
Seguridad y evitar peligros: Dolor y falta de fuerza en la deambulación, utiliza bastón para disminuir el riesgo de caídas.
Comunicación: Paciente orientado y colaborador.
Creencias y valores: Buen soporte familiar.
Trabajar y sentirse realizado: Paciente jubilado.
Ocio: Televisión, huerto, familia y amigos.
Aprender: No valorada.

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC⁶

NANDA: [00103] Deterioro de la deglución.