Indicaciones y contraindicaciones para realizar una traqueostomía.

13 diciembre 2022

AUTORES

  1. Manuel David Viñuales Aranda. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Sergio Alarcón Sisamón. Médico Residente en Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Alessandra Ingrosso Langa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La traqueostomía es una técnica quirúrgica que corresponde a la abertura de la pared anterior de la tráquea para establecer una vía aérea segura.

La traqueotomía es una de las técnicas más frecuentemente realizadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

El número de pacientes traqueostomizados ha aumentado en los últimos años: esta técnica presenta una morbilidad elevada del 10-33%, y su mortalidad oscila entre un 1-3%, la cual se ha reducido debido a los avances en el cuidado postoperatorio.

Las indicaciones para la realización de la traqueotomía se pueden resumir en: 1. Obstrucción de la vía aérea superior, 2. Prevención del daño laríngeo y de la vía aérea alta por intubación prolongada en pacientes sometidos a ventilación mecánica, 3. Permitir un fácil acceso a la vía aérea para la eliminación de secreciones.

Las complicaciones suelen dividirse en perioperatorias (<24 h), postoperatorias (>24h) y tardías (>6 meses).

 

PALABRAS CLAVE

Traqueostomía, Indicaciones, Contraindicaciones, Covid-19.

 

ABSTRACT

Tracheostomy is a surgical technique that corresponds to the opening of the anterior wall of the trachea to establish a safe airway.

Tracheostomy is one of the most frequently performed techniques in intensive care units (ICUs).

The number of tracheostomized patients has increased in recent years: this technique has a high morbidity of 10-33%, and its mortality is between 1-3%, which has been reduced due to advances in post-operative care.

The medical indications of tracheostomy comprise the alleviation of upper airway obstruction; the prevention of laryngeal and upper airway damage due to prolonged translaryngeal intubation in patients subjected to mechanical ventilation; and the facilitation of airway access for the removal of secretions.

Complications are usually divided into perioperative (<24 h), postoperative (>24h) and late (>6 months).

 

KEY WORDS

Tracheostomy, Indications, Contraindications, Covid-19.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La traqueostomía es una técnica quirúrgica que corresponde a la abertura de la pared anterior de la tráquea, cuyo objetivo es poner en contacto la luz traqueal con el exterior para establecer una vía aérea segura, el traqueostoma es el orificio creado en la tráquea que continúa en la piel1,2.

La incidencia de realización de este procedimiento es elevada, principalmente en las áreas de unidades de cuidados intensivos, debido al amplio número de pacientes que requieren soportes de ventilación mecánica (VM) prolongada.

En Europa, la documentación es escasa, pero se observa que la necesidad de traqueostomías destinada a pacientes hospitalizados en UCI con VM oscila entre el 1,3 al 10%2,3. La traqueotomía conlleva una morbilidad del 10 al 33%, y su mortalidad oscila entre un 1-3%, la cual se ha reducido debido a los avances en el cuidado postoperatorio4.

Actualmente, podemos distinguir tres tipos de traqueotomías: la traqueotomía de emergencia, la traqueotomía de urgencia y la traqueotomía reglada1.

Cabe mencionar que tras esta intervención se producen modificaciones en el funcionamiento de las vías aerodigestivas superiores, que pueden afectar a la calidad de vida del paciente3.

Las indicaciones y contraindicaciones en su realización podrán ser debido a diferentes situaciones.

La incidencia de las complicaciones de la traqueotomía varía hablando de entre un 0,3 y 3% cuando se realiza de forma electiva y entre el 20 y el 40% cuando se realiza en pacientes de alto riesgo5. Las complicaciones suelen dividirse en perioperatorias (<24 h), postoperatorias (>24h) y tardías (>6 meses)1,3,4,5.

 

INDICACIONES DE LAS TRAQUEOSTOMÍAS:

Las situaciones que van a precisar la realización de una traqueotomía son las siguientes2,3:

  1. Intubaciones orotraqueales prolongadas, aunque no está consensuado el número de días a partir de los cuales pueden aparecer complicaciones por una intubación prolongada, muchos autores determinan que sería a los 14 días.
  2. Obstrucción de la Vía Aérea Superior debido a:
    1. Tumores de VAS (boca, lengua, faringe, laringe, esófago proximal).
    2. Procesos infecciosos de VAS: epiglotis, abscesos cervicales o de suelo de boca, difteria, entre otros.
    3. Procesos anafilácticos como el edema de glotis.
    4. Traumatismos del macizo facial o del área cervical con lesión de la estructura cartilaginosa de la laringe, las grandes quemaduras, etc.
    5. Parálisis bilateral de cuerdas vocales en incidentes inmediatos de la cirugía tiroidea.
    6. Situaciones de hemorragias masivas orofaringolaringeas.
    7. Malformaciones incompatibles con la normal respiración.
    8. Presentación de cuerpos extraños que ocluyen la vía respiratoria superior.
  3. Manejo ineficaz de las secreciones.
  4. Protección del árbol traqueobronquial en pacientes con riesgo de broncoaspiración.
  5. Fracaso en la extubación.

Asimismo, cabe hacer una mención especial a la clasificación que se observa en los Clinical Indicator Competition según la American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery6:

  1. Intubación orotraqueal prolongada o expectativas de serlo.
  2. Incapacidad del paciente para el manejo de las secreciones.
  3. Facilitación del soporte ventilatorio.
  4. Imposibilidad de intubación.
  5. Ayuda en el manejo de la cirugía de cabeza y cuello.
  6. Ayuda en el manejo de traumas de cabeza y cuello severos.

 

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE TRAQUEOTOMÍAS EN PACIENTES INFECTADOS POR COVID-197:

La infección por COVID-19, o comúnmente conocido como coronavirus ha demostrado una alta transmisibilidad, principalmente por vías respiratorias y microgotas.

La Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello ha realizado una serie de recomendaciones para reducir lo máximo posible el riesgo de contagio durante la realización de una traqueotomía.

 

RECOMENDACIONES GENERALES:

  • Utilización de material quirúrgico de traqueotomía estándar.
  • En la medida de lo posible evitar sistemas de corte y coagulación eléctricos, ultrasonidos o de cualquier sistema que pueda esparcir micropartículas aéreas. Utilizar preferentemente material frío y sistemas de hemostasia convencionales.
  • Utilizar sistemas de aspiración de circuito cerrado con filtro antivírico.
  • Realizar la traqueotomía en el quirófano o habitación de intensivos aislada y si es posible con sistema de presión negativa.
  • Permanecer durante la técnica el mínimo personal indispensable.
  • Realizar la traqueotomía por el personal más experimentado utilizando el mínimo tiempo posible.
  • Utilizar las medidas de protección adecuadas (según la normativa del servicio de medicina preventiva de cada centro).

 

RECOMENDACIÓN EN TRAQUEOTOMÍA PROGRAMADA (PACIENTE INTUBADO):

  • Seguir las recomendaciones generales descritas en el apartado anterior.
  • Establecer una preoxigenación adecuada al paciente (100% de oxígeno 5 minutos).
  • Relajación muscular completa del paciente durante todo el procedimiento y sobre todo en el momento de retirada de la intubación y canulación, para evitar tos y aerosolización.
  • Antes de comenzar la técnica, proceder con la retirada de la ventilación mecánica.
  • Realizar la traqueotomía, retirar el tubo de intubación endotraqueal hasta permitir colocar la cánula con balón e inflar el balón.
  • Conectar el ventilador, cuando se compruebe la correcta ventilación, retirar el tubo endotraqueal y fijar la cánula de traqueostomía.
  • Recoger todo el material de traqueotomía.
  • Retirar el material de protección del cirujano dentro del quirófano o habitación según las normas vigentes.
  • Salir del quirófano o habitación según las normas.

 

RECOMENDACIONES EN TRAQUEOTOMÍA URGENTE (PACIENTE NO INTUBADO):

  • Recomendaciones generales descritas anteriormente.
  • Establecer una preoxigenación adecuada al paciente (100% de oxígeno durante 5 minutos).
  • Relajación muscular completa para evitar movimientos del paciente, así como la tos.
  • Si no es posible una traqueotomía se procederá a la realización de un cricotiroidectomia según técnica.
  • Colocar la cánula de traqueostomía e inflar el balón.
  • Conectar el ventilador mecánico y proceder a la estabilización del paciente.
  • Fijar la cánula.
  • En caso de haber practicado una cricotiroidotomía, se procederá, una vez estabilizado el paciente, a realizar una traqueotomía reglada utilizando una incisión diferente. La incisión de la cricotiroidotomía se cerrará tras la retirada de la cánula de cricotiroidotomía y la colocación de la cánula en la traqueotomía.
  • Conectar el ventilador mecánico y comprobar la ventilación del paciente.
  • Recoger todo el material de protección del cirujano dentro del quirófano o habitación según las normas vigentes.
  • Salir del quirófano o habitación según las normas.

 

CONTRAINDICACIONES EN LAS TRAQUEOSTOMÍAS1,8:

  1. Absolutas:
    • Infecciones preexistentes en el área de la traqueotomía.
    • Malignidad preexistente en el área de la traqueotomía.
    • Imposibilidad de identificar las referencias anatómicas.
    • Edad inferior a 15 años (se eleva considerablemente el riesgo de inserción paratraqueal).
  2. Relativas:
    • Hipertrofia de la glándula tiroides.
    • Previa cirugía en el área de la traqueotomía.
    • Riesgo de hemorragia por presentar el paciente alteración en los factores de coagulación.
    • Cirugía de emergencia: en una emergencia la cricotirotomía es el procedimiento adecuado.
    • Condiciones anatómicas desfavorables (obesidad, cuello corto, etc.).
    • Inestabilidad hemodinámica.
    • Necesidad de PEEP >15 cmH2O y/o FiO2 > 0,6.
    • Radioterapia cervical previa.
    • Quemaduras extensas en región cervical.
    • Presión intracraneal elevada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Martínez Hurtado E. Traqueotomía Percutánea en Reanimación (I). Historia, indicaciones y complicaciones. [Sede en Internet]. Anestesia.org;2011. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Eugenio_Martinez_Hurtado/publication/283351383_Traqueotomia_Percutanea_en_Reanimacion_I_Historia_indicaciones_complicaciones/links/563cf16b08ae34e98c4accae/Traqueotomia-Percutanea-en-Reanimacion-I-Historia-indicaciones-complicaciones.pdf
  2. Badillo Melgar AG, Jimeno Galván MR., Vázquez Gandullo E, García Hidalgo A. Manejo del paciente traqueostomizado, cánulas y aplicación de fármacos inhalados. En: Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. 3a edición. Neumosur.2016. p.293-299
  3. Bobillo De Lamo F, Benito Orejas JI, Martínez Díez C, De Juana Morrondo, MS. Cuidados del paciente traqueotomizado.Rev Soc Otorrinolaringol Castilla Leon Cantab La Rioja.2013. 4(Supl.4): 1-18
  4. Che-Morales JL, Díaz-Landero P, Cortés-Tellés A. Manejo integral del paciente con traqueostomía. Neumol. cir. tórax [revista en la Internet]. 2014 dic; 73(4): 254-262. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0028-37462014000400006&lng=es.
  5. García-Casillas Sánchez M. Protocolo de cuidados de traqueotomía [Internet]. Mcmpediatria.org. 2014. Disponible en: http://mcmpediatria.org/sites/default/files/sitefiles/archivos_articulo_cirugia_pediatrica/protocolo_traqueostomia.pdf
  6. Mitchell RB., Hussey HM., Setzen G., Jacobs IN., Nussenbaum B., Dawson C., Brown CA., Brandt C., Deakins K., Hartnick C. and Merati A. Clinical Consensus Statement: Tracheostomy Care. Otolaryngology — Head and Neck Surgery. 2013 148: 6.
  7. William I. Wei W.I.; H. Tuen H.H; Ng R.W. Recomendaciones de la sociedad española de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello para la realización de traqueostomía en relación a pacientes infectados por coronavirus COVID-19 [Internet]. 1st ed. Madrid; 2020. Disponible en: https://seorl.net/wp-content/uploads/2020/03/Traqueo-COVID19.pdf.pdf. Pdf
  8. Basco Prado L, Fariñas Rodriguez S. REVISIÓN DE LA TÉCNICA Y PROTOCOLO DE ENFERMERÍA EN LA REALIZACIÓN DE LA TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA [Internet]. Enfermeriadeurgencias.com. 2011. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/marzo2010/pagina5.htm

 

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