Índice punta-ápex como predictor de cut-out en fracturas transtrocantéricas de cadera en un hospital de zona, Instituto Mexicano del Seguro Social. OOAD Veracruz Sur México

 

AUTORES

1. C De los Santos López. Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Zona 8. OOAD Veracruz, Sur, México.
2. Guillermo Palaciós García. Médico residente de cuarto año en Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Zona No. 8. OOAD Veracruz, Sur. México.

RESUMEN

Antecedentes: Las fracturas transtrocantéricas de cadera representan cerca del 50% de las lesiones traumáticas del fémur proximal y predominan en mayores de 60 años. En este grupo se asocian a mayor estancia hospitalaria, complicaciones y deterioro funcional. El cut-out es una complicación mecánica frecuente, relacionada con el colapso en varo. La distancia punta-ápex (DPA) es el principal predictor de desanclaje, con un punto de corte de seguridad de 25 mm.

Método: Estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo realizado de agosto a septiembre de 2025 en 166 pacientes con fracturas transtrocantéricas tratados con sistema DHS en un hospital de segundo nivel. Se analizaron edad, sexo, índice punta-ápex, cuadrantes de Cleveland y comorbilidades. Se emplearon estadísticas descriptivas y curva ROC para evaluar la DPA como predictor de cut-out.

Resultados: La edad media fue de 77.9 ± 9.2 años, con predominio femenino (63.3%). El 66.9% presentó posición favorable del tornillo (centrocentral/centroinferior). Las comorbilidades más frecuentes fueron osteoporosis (34.9%) y diabetes con hipertensión (26.5%). La incidencia de cut-out fue significativamente menor en posiciones favorables (10.5% vs. 61.8%; p < 0.0001). La curva ROC mostró un área bajo la curva de 0.901. Un punto de corte ≥25 mm presentó sensibilidad de 71.1% y especificidad de 91.4%, asociándose a mayor riesgo de cut-out.

Conclusiones: La posición del tornillo cefálico y la DPA postquirúrgica son determinantes clave de cut-out. Una posición desfavorable según Cleveland y una DPA ≥25 mm incrementan significativamente el riesgo de complicación. Estos hallazgos respaldan la importancia de una adecuada colocación del implante y del control radiográfico para optimizar la estabilidad y reducir complicaciones en adultos mayores.

Nivel de evidencia: Nivel III, estudio observacional analítico de tipo pronóstico.

PALABRAS CLAVE

Cuadrantes de Cleveland, sistema DHS, transtrocantérica, tornillo deslizante de cadera.

ABSTRACT

Background: Intertrochanteric hip fractures account for approximately 50% of traumatic injuries of the proximal femur and predominantly affect patients over 60 years of age. In this population, they are associated with prolonged hospital stay, increased complications, and functional decline. Cut-out is a common mechanical complication related to varus collapse of the femoral head. The tip–apex distance (TAD) is the main predictor of implant failure, with a safety threshold of 25 mm.

Methods: An observational, descriptive, cross-sectional, and prospective study was conducted from August to September 2025, including 166 patients with intertrochanteric fractures treated with a dynamic hip screw (DHS) system at a secondary-level hospital. Variables analyzed included age, sex, tip–apex distance, Cleveland quadrants, and comorbidities. Descriptive statistics and ROC curve analysis were used to evaluate TAD as a predictor of cut-out.

Results: The mean age was 77.9 ± 9.2 years, with a predominance of female patients (63.3%). A favorable screw position (center–center/center–inferior) was observed in 66.9% of cases. The most frequent comorbidities were osteoporosis (34.9%) and the combination of diabetes mellitus and hypertension (26.5%). The incidence of cut-out was significantly lower in favorable positions compared to unfavorable ones (10.5% vs. 61.8%; p < 0.0001). ROC curve analysis showed an area under the curve of 0.901. A cut-off value of ≥25 mm demonstrated a sensitivity of 71.1% and specificity of 91.4%, being associated with a higher risk of cut-out.

Conclusions: Femoral head screw position and postoperative TAD are key determinants of cut-out. An unfavorable position according to the Cleveland classification and a TAD ≥25 mm significantly increase the risk of this complication. These findings support the importance of proper implant placement and radiographic control to optimize stability and reduce complications in older adults.

Level of evidence: Level III, prognostic observational study.

KEY WORDS

Cleveland zones, DHS system, intertrochanteric, dynamic hip screw.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas transtrocantéricas de cadera representan un problema de salud relevante a nivel mundial, particularmente en la población adulta mayor, donde se asocian con alta morbilidad, deterioro funcional y aumento en la mortalidad. Su incidencia continúa en ascenso debido al envejecimiento poblacional, con proyecciones que estiman un incremento significativo en las próximas décadas, lo que supone una importante carga sanitaria y socioeconómica^1,2.

El tratamiento quirúrgico constituye el estándar de manejo, con el objetivo de restaurar la estabilidad, permitir la movilización temprana y reducir complicaciones asociadas a la inmovilización prolongada. No obstante, la falla mecánica de la osteosíntesis continúa siendo un desafío clínico relevante, siendo el cut-out una de las complicaciones más frecuentes. Este fenómeno se relaciona con factores biomecánicos como la calidad de la reducción, el patrón de fractura y, particularmente, la posición y profundidad del tornillo cefálico dentro de la cabeza femoral^3,4.

En este contexto, la distancia punta-ápex (Tip–Apex Distance, TAD), descrita por Baumgaertner, se ha consolidado como el parámetro radiográfico más confiable para predecir el riesgo de cut-out. Diversos estudios han demostrado que valores ≥25 mm se asocian con un incremento significativo en la probabilidad de falla mecánica, independientemente del tipo de implante utilizado, ya sea extramedular o intramedular^5,6,7. Asimismo, se ha evidenciado que su valor predictivo se potencia cuando se asocia a una posición desfavorable del tornillo cefálico, particularmente fuera de las zonas centro-central o centro-inferior según los cuadrantes de Cleveland^5,6.

A pesar de la evidencia existente, el comportamiento de estos factores puede variar según la población estudiada y las condiciones quirúrgicas específicas. Por ello, el objetivo del presente estudio fue evaluar el valor predictivo del índice punta-ápex postquirúrgico inmediato como factor asociado a cut-out en pacientes con fracturas transtrocantéricas de cadera.

MATERIALES Y MÉTODO

Diseño del estudio. Observacional, prospectivo y descriptivo.

Lugar del estudio. El presente trabajo de investigación se llevó a cabo en el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General de Zona número 8 de Córdoba, Veracruz del Instituto Mexicano del Seguro Social, OOAD Veracruz Sur.

Periodo a desarrollarse: Agosto -septiembre 2025.

Universo del trabajo. Todos los pacientes sometidos a cirugías ortopédicas electivas en el periodo de tiempo a desarrollarse el estudio.

Población. Pacientes con diagnóstico de fracturas transtrocantéricas de cadera que fueron sometidos a cirugías ortopédicas electivas y que cumplan con los criterios de inclusión y que correspondan al periodo de tiempo establecido para la investigación.

Criterios de selección:

Inclusión:

• Pacientes con diagnóstico de fractura transtrocantérica de cadera que hayan sido tratados mediante sistema DHS con derechohabiencia del IMSS que se encuentren hospitalizados o que hayan sido egresados y cuya radiografía se encuentre en el sistema Infosalud IMSS.
• Pacientes con diagnóstico de fractura transtrocantérica de cadera que hayan sido tratados mediante sistema DHS que acepten participar.
• Pacientes que acudan a consulta externa subsecuente a un mes del postquirúrgico con nuevas proyecciones radiográficas en AP de pelvis y Axial de cadera.

Exclusión:

• Pacientes en edad menor a 60 años.
• Pacientes que presenten fractura transtrocantérica de cadera y que hayan sido referido a otra unidad de atención.
• Pacientes con fracturas transtrocantéricas de cadera y que hayan sido tratadas con algún otro tipo de implante.
• Pacientes que presenten fracturas transtrocantéricas de cadera y que no hayan podido ser intervenidos quirúrgicamente por comorbilidades.
• Pacientes cuya configuración de fractura no corresponda a la estudiada en esta investigación.

Eliminación:

• Pacientes que no se encuentren en el periodo de tiempo estipulado de este trabajo, o que no se concluya su participación.
• Datos incompletos en la hoja de recolección de datos.

Descripción general del estudio: una vez concluido el protocolo de investigación, este fue sometido para su evaluación al Comité Local de Investigación y al Comité de Ética en Investigación. Tras la obtención del número de registro, se solicitó autorización a las autoridades del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz, para la recolección de datos.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo. La información se obtuvo del sistema Infosalud IMSS, identificando pacientes con diagnóstico de fractura transtrocantérica de cadera ingresados al servicio de Traumatología y Ortopedia durante el periodo de agosto a septiembre de 2025, que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos.

Se analizaron las variables edad, sexo, comorbilidades e índice de masa corporal. Los pacientes fueron identificados desde su ingreso al servicio de Urgencias y se realizó la recolección de datos en las primeras 24 horas del postoperatorio. Durante la estancia intrahospitalaria, se evaluaron el índice punta-ápex y la posición del tornillo deslizante de cadera en el cuello femoral.

Posteriormente, tras el egreso hospitalario, los pacientes fueron citados a las 4 semanas para seguimiento clínico y radiográfico, mediante proyecciones anteroposterior de pelvis y axial de cadera. En esta evaluación se registraron nuevamente el índice punta-ápex y la posición del tornillo.

Los datos fueron capturados en una base de datos en Excel y analizados mediante herramientas estadísticas, presentándose en forma de tablas y gráficas.

Cálculo del tamaño de muestra: se realizó el cálculo para una población infinita, estimando una proporción con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 3%. Se consideró una proporción esperada del 5% y un 15% de pérdidas, obteniéndose un tamaño de muestra ajustado de 166 pacientes.

Selección de la muestra: muestreo no probabilístico, por casos consecutivos.

Métodos estadísticos:

Los datos fueron capturados en una base de datos en Microsoft Excel y analizados mediante los programas estadísticos IBM SPSS Statistics versión 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) y GraphPad Prism versión X.X (GraphPad Software, San Diego, CA, USA).

Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar.

Para el análisis inferencial, se empleó la prueba exacta de Fisher para evaluar la asociación entre variables categóricas. Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.

El análisis de sensibilidad y especificidad se realizó mediante la construcción de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic), con el objetivo de determinar el punto de corte óptimo del índice punta-ápex como predictor de cut-out, así como la estimación del área bajo la curva (AUC).

RESULTADOS

La muestra de estudio estuvo conformada por 166 pacientes, con una edad media de 77.91 ± 9.17 años, con un rango de 60 a 100 años. Al analizar la distribución por grupos etarios, el grupo de 70 a 79 años fue el más frecuente, con 63 pacientes (38.0%), seguido del grupo de 80 a 89 años, con 52 pacientes (31.3%). En menor proporción se identificaron pacientes entre 60 y 69 años, con 32 casos (19.3%), y aquellos con 90 años o más, con 19 pacientes (11.4%) (Figura 1).

En relación con el sexo, se observó un predominio del sexo femenino, con 105 pacientes (63.3%), mientras que el sexo masculino estuvo representado por 61 pacientes (36.7%) (Figura 2).

El índice de masa corporal (IMC) promedio de la muestra fue de 23.60 ± 5.93 kg/m², con un rango de 16.2 a 44.1 kg/m². De acuerdo con la clasificación del índice de masa corporal, la categoría más frecuente fue peso saludable, con 75 pacientes (45.2%), seguida de bajo peso, con 42 pacientes (25.3%). En menor proporción se observaron pacientes con sobrepeso, con 26 casos (15.7%), y obesidad, con 23 pacientes (13.9%). (Figura 3).

En cuanto a la posición del tornillo cefálico según los cuadrantes de Cleveland, el más frecuentemente observado fue el centro-central, con 70 casos (42.2%), seguido del centro-inferior, con 43 pacientes (25.9%). En menor proporción se identificaron los cuadrantes antero-central, con 24 casos (14.5%), anterosuperior y centro-superior, con 9 pacientes cada uno (5.4%), y postero-central, con 7 casos (4.2%). Los cuadrantes menos frecuentes fueron postero-inferior, con 4 pacientes (2.4%), antero-inferior, con 3 casos (1.8%), y postero-superior, con 2 pacientes (1.2%). (Figura 4).

A partir de la clasificación de Cleveland, se realizó una categorización biomecánica de la posición del tornillo cefálico, considerando como posición favorable los cuadrantes centro-central (5) y centro-inferior (6), mientras que el resto de cuadrantes se agruparon como posición desfavorable. Bajo esta clasificación, se observó un predominio de la posición favorable, presente en 111 pacientes (66.9%), mientras que la posición desfavorable se identificó en 55 casos (33.1%) (Figura 5).

La posición biomecánica del tornillo cefálico se categorizó como favorable (cuadrantes centro-central y centro-inferior según Cleveland) o desfavorable (resto de cuadrantes). De los 111 pacientes con posición favorable, solo 4 presentaron Cut-out (10.5%), mientras que 107 no lo presentaron (83.6%). Por otro lado, en la posición desfavorable, la proporción de Cut-out fue significativamente mayor. La prueba exacta de Fisher mostró una asociación estadísticamente significativa entre la posición biomecánica y la presencia de Cut-out (p < 0.0001) (Tabla 1).

En relación con las comorbilidades registradas en la muestra estudiada, la condición más frecuente fue Osteoporosis, presente en 58 pacientes (34.9%), seguida de la asociación de Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial, identificada en 44 casos (26.5%). Asimismo, 31 pacientes (18.7%) presentaron Hipertensión arterial, mientras que 22 pacientes (13.3%) tenían antecedente de Diabetes Mellitus. Otras comorbilidades se observaron en 11 pacientes (6.6%) (Figura 6).

El índice punta-ápex postquirúrgico inmediato presentó un valor mínimo de 20 mm y un máximo de 34 mm, con una media de 23.83 mm (DE ± 2.46). Al categorizar esta variable, se observó que 128 pacientes (77.1%) presentaron un índice punta-ápex menor de 25 mm, mientras que 38 pacientes (22.9%) presentaron valores iguales o mayores a 25 mm (Figura 7).

De los 167 pacientes incluidos en el estudio, 38 (22.9%) presentaron cut-out, mientras que 128 (77.1%) no evidenciaron esta complicación postquirúrgica. (Figura 8).

Antes de realizar análisis entre pacientes que presentaron o no cut-out, se evaluó la normalidad de las variables numéricas continuas (edad, IMC e índice punta-ápex postquirúrgico inmediato) mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los resultados indicaron que la edad presentó distribución normal (p > 0.05) por lo que se aplicó t-test, mientras que IMC e índice punta-ápex no se ajustaron a una distribución normal (p < 0.05) por lo que se aplicó la prueba Mann-Whitney U.

La asociación entre edad, IMC e índice punta-ápex inmediato con la presencia de cut-out demostró que respecto a la edad no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (t = 1.365; p = 0.174), el IMC arrojó como resultado de Mann-Whitney U = 2748.5; p = 0.224, indicando ausencia de asociación significativa. En contraste el índice punta-ápex postquirúrgico inmediato reveló Mann-Whitney U = 4381.5; p < 0.001, mostrando que los pacientes con cut-out presentaron un índice significativamente mayor que aquellos sin cut-out. (Tabla 2).

La capacidad predictiva del índice punta-ápex postquirúrgico inmediato para predecir cut-out se evaluó mediante una curva ROC, considerando el valor numérico continuo. El área bajo la curva (AUC) fue de 0.901, lo que indica una excelente capacidad discriminativa. Se identificó un punto de corte óptimo de ≥25 mm, con una sensibilidad del 71.1% y una especificidad del 91.4%, lo que sugiere que los pacientes con un índice punta-ápex ≥25 mm presentan mayor probabilidad de desarrollar cut-out.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se evaluó el valor predictivo del índice punta-ápex postquirúrgico inmediato como factor asociado al cut-out en fracturas transtrocantéricas de cadera. Los resultados demostraron que valores ≥25 mm se asocian significativamente con un mayor riesgo de esta complicación, confirmando la hipótesis planteada de que el índice punta-ápex es un predictor de cut-out en esta población.

Estos hallazgos son consistentes con la literatura internacional, donde se ha documentado una asociación significativa entre valores elevados del índice punta-ápex y la aparición de cut-out (8). Asimismo, se ha descrito que este índice puede comportarse como un factor de riesgo independiente, con valores significativamente mayores en pacientes que desarrollan esta complicación (2). En el presente estudio, los pacientes con cut-out mostraron valores superiores del índice punta-ápex, lo que refuerza su utilidad como parámetro radiográfico predictivo.

En cuanto al análisis discriminativo, la curva ROC obtenida (AUC = 0.901) mostró una alta capacidad predictiva, superior a la reportada en algunos estudios previos (9). Esta diferencia podría explicarse por la homogeneidad de la población estudiada y la estandarización en la técnica quirúrgica, lo que sugiere una adecuada validez interna de los resultados.

Adicionalmente, la posición del tornillo cefálico, evaluada mediante la clasificación de Cleveland, se asoció significativamente con la aparición de cut-out, observándose una menor incidencia en posiciones favorables. Este hallazgo concuerda con reportes previos que destacan la relevancia de la localización del implante como determinante biomecánico clave (10).

En conjunto, estos resultados refuerzan la importancia de los factores técnicos quirúrgicos, particularmente la adecuada colocación del tornillo cefálico y el control del índice punta-ápex, como elementos fundamentales para reducir el riesgo de falla mecánica.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra su diseño retrospectivo y unicéntrico, lo que puede limitar la generalización de los resultados. Asimismo, no se incluyeron desenlaces funcionales a largo plazo ni análisis multivariados que permitan controlar posibles factores de confusión.

No obstante, el estudio presenta fortalezas relevantes, como el tamaño de muestra adecuado, la consistencia en la medición de variables radiográficas y el uso de análisis estadísticos robustos, incluyendo curvas ROC, lo que permite una evaluación integral del valor predictivo del índice punta-ápex.

El índice punta-ápex postquirúrgico inmediato es un predictor confiable de cut-out en fracturas transtrocantéricas de cadera. Valores ≥25 mm y una posición desfavorable del tornillo cefálico se asocian significativamente con mayor riesgo de falla mecánica. Estos hallazgos refuerzan la importancia de una adecuada técnica quirúrgica y del control radiográfico para optimizar la estabilidad del implante y reducir complicaciones en esta población.

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29. Roytman GR, Ramji AF, Beitler B, Yoo B, Leslie MP, Baumgaertner M, et al. Simulating prophylactic fixation methods for osteoporotic femoral neck fracture prevention. Geriatr Orthop Surg Rehabil [Internet]. 2022 [citado el 13 de febrero de 2024];13:215145932211413. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36533207
30. Fu C-W, Chen J-Y, Liu Y-C, Liao K-W, Lu Y-C. Dynamic hip screw with trochanter-stabilizing plate compared with proximal femoral nail antirotation as a treatment for unstable AO/OTA 31-A2 and 31-A3 intertrochanteric fractures. Biomed Res Int [Internet]. 2020 [citado el 13 de febrero de 2024];2020:1–7. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32923477/

ANEXOS

Figura 1. Distribución de acuerdo con edad:

Figura 1. Distribución de los pacientes según grupo etario. El grupo de 70 a 79 años representó la mayor proporción de la muestra con 66 pacientes (39.7%) (n = 166).

Figura 2. Distribución de acuerdo con sexo:

Figura 2. Distribución de los pacientes según sexo, observándose un predominio del sexo femenino con 105 casos (63.3%) (n = 166).

Figura 3. Distribución según IMC:

Figura 3. Distribución de los pacientes según la clasificación del índice de masa corporal, observándose un predominio de peso saludable con 75 pacientes (45.2%) (n= 166).

Figura 4. Distribución de posición del tornillo cefálico según la clasificación de Cleveland:

Figura 4. Distribución de los pacientes según el cuadrante de Cleveland, observándose un predominio del cuadrante centrocentral con 70 casos (42.2%) (n = 166).

Figura 5. Distribución de la posición biomecánica del tornillo cefálico según la clasificación de Cleveland:

Figura 5. Distribución de los pacientes según la posición biomecánica del tornillo cefálico, observándose un predominio de posición favorable con 111 casos (66.9%) (n = 166).

Tabla 1. Asociación entre posición biomecánica del tornillo cefálico y cut-out postquirúrgico:

Posición biomecánica	Presentó cut-out		No presentó cut-out		P
	f	%	f	%	0.0001
Favorable	4	2.4	107	64.4
Desfavorable	34	20.4	21	12.6
Total	38	22.8	128	77

Tabla 1. Asociación entre la posición biomecánica del tornillo cefálico y la presencia de Cut-out postquirúrgico. Se observa que los pacientes con posición favorable presentan menor proporción de Cut-out (2.4%), (p < 0.0001, prueba exacta de Fisher; n = 166).

Figura 6. Distribución de acuerdo con comorbilidades:

Figura 6. Distribución de los pacientes según comorbilidades, observándose una mayor frecuencia de osteoporosis con 58 casos (34.9%) (n=166).

Figura 7. Distribución del índice punta-ápex postquirúrgico inmediato:

Figura 7. Distribución del índice punta-ápex postquirúrgico inmediato. La mayoría de los pacientes presentó valores <25 mm en 128 casos (77.1%) (n= 166).

Figura 8. Distribución de pacientes según presencia de cut-out postquirúrgico:

Figura 8. Distribución de los pacientes según presencia de cut-out. Se observó que 38 pacientes (22.9%) (n = 166).

Tabla 2. Asociación entre edad, IMC e índice punta-ápex inmediato con cut-out:

Variable	Grupo cut-out	n	Media ± DE	Prueba estadística	p
Edad (años)	No	128	78.4 ± 8.8	t-test	0.174
	Sí	38	76.1 ± 10.3
Variable	Grupo cut-out	n	Mediana (IQR)	Prueba estadística	p
IMC (kg/m²)	No	128	22.25 (IQR 8.5)	Mann-Whitney U	0.224
	Sí	38	23.15 (IQR 10.5)
Índice punta-ápex inmediato (mm)	No	128	23.0 (IQR 2)	Mann-Whitney U	0.001
	Sí	38	26.0 (IQR 5)

Tabla 2. Asociación entre edad, IMC e ìndice punta-ápex postquirúrgico inmediato con la presencia de Cut-out en 166 pacientes. El valor de p corresponde a la comparación entre los grupos con y sin Cut-out. Se observa que el Ìndice punta-ápex inmediato es significativamente mayor en los pacientes que presentaron Cut-out (p < 0.001), mientras que edad e IMC no muestran diferencias significativas.

Figura 9. Curva ROC del índice punta-ápex postquirúrgico inmediato como predictor de Cut-out en fracturas transtrocantéricas de cadera:

Figura 9. Curva ROC del índice punta-ápex postquirúrgico inmediato como predictor de cut-out en 166 pacientes con fracturas transtrocantéricas de cadera. El área bajo la curva (AUC) fue de 0.901. Se señala el punto de corte óptimo de ≥25 mm, con una sensibilidad del 71.1% y una especificidad del 91.4%