Inestabilidad glenohumeral anterior

AUTORES

1. Julián Carlos Segura-Nuez. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Diana Elena Mandu. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Álvaro Aragüés-Milagros. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Francisco Javier Miguel Bielsa. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Laura Villarroya Martínez. Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Javier Adán Laguna. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La inestabilidad glenohumeral anterior representa la forma más común de inestabilidad articular en humanos, afectando predominantemente a atletas jóvenes y activos. Esta revisión narrativa examina los avances recientes en algoritmos diagnósticos y opciones terapéuticas para esta patología compleja. El diagnóstico requiere una evaluación clínica detallada complementada con resonancia magnética y tomografía computarizada tridimensional para cuantificar la pérdida ósea glenoidea y evaluar lesiones de Hill-Sachs. El concepto de glenoid track ha revolucionado la toma de decisiones quirúrgicas, permitiendo clasificar las lesiones como «on-track» u «off-track» según el riesgo de enganche. Los factores de riesgo de recidiva incluyen edad menor de 20 años, sexo masculino, deportes de contacto, hiperlaxitud y pérdida ósea bipolar. Las opciones de tratamiento quirúrgico abarcan desde la reparación de Bankart artroscópica o abierta hasta procedimientos de aumento como remplissage, estabilización dinámica anterior y topes óseos tipo Latarjet. La selección del procedimiento debe individualizarse según la pérdida ósea glenoidea, el estado del glenoid track, factores demográficos del paciente y nivel de actividad deportiva. Los resultados favorables requieren un enfoque basado en evidencia que considere tanto la biomecánica como los factores de riesgo específicos del paciente.

PALABRAS CLAVE

Inestabilidad glenohumeral anterior, lesión de Bankart, glenoid track, remplissage, procedimiento de Latarjet, estabilización dinámica anterior.

ABSTRACT

Anterior glenohumeral instability is the most common form of joint instability in humans and predominantly affects young, active athletes. This narrative review summarizes recent advances in diagnostic algorithms and treatment strategies for this complex condition. Diagnosis relies on a thorough clinical assessment complemented by magnetic resonance imaging and three-dimensional computed tomography to quantify glenoid bone loss and characterize Hill–Sachs lesions. The glenoid track concept has refined surgical decision-making by classifying lesions as on-track or off-track according to engagement risk. Key predictors of recurrence include age <20 years, male sex, participation in contact sports, generalized hyperlaxity, and bipolar bone loss. Surgical management ranges from arthroscopic or open Bankart repair to adjunctive or augmentation procedures such as remplissage, dynamic anterior stabilization, and bone-block procedures (including the Latarjet technique). Procedure selection should be individualized based on the extent of glenoid bone loss, glenoid track status, patient-specific risk factors, and athletic demands. Optimal outcomes require an evidence-based approach that integrates biomechanical principles with individualized risk stratification.

KEY WORDS

Anterior glenohumeral instability; Bankart lesion; glenoid track; remplissage; Latarjet procedure; dynamic anterior stabilization.

INTRODUCCIÓN

La inestabilidad glenohumeral anterior constituye la forma más común de inestabilidad articular, afectando predominantemente a atletas jóvenes y activos, particularmente varones menores de 20 años involucrados en deportes de contacto^2,4. La articulación glenohumeral es intrínsecamente propensa a la inestabilidad debido a su anatomía ósea, donde la cabeza humeral grande articula con la pequeña fosa glenoidea de la escápula. Esta estabilidad depende de estructuras críticas incluyendo el labrum glenoideo, los ligamentos glenohumerales y la musculatura del manguito rotador⁴.

La luxación anterior traumática puede resultar en daño significativo a los estabilizadores capsulolabiales, creando un patrón reconocible de lesiones que incluyen la lesión de Bankart (desprendimiento del labrum anteroinferior), defectos óseos de Hill-Sachs en la cabeza humeral y pérdida ósea glenoidea^8,9. El riesgo de recurrencia después de una primera luxación es particularmente alto en pacientes jóvenes, alcanzando hasta 80–92% en menores de 20 años^6,10.

En años recientes, la comprensión de la biomecánica de la inestabilidad anterior ha evolucionado significativamente. El concepto de glenoid track, introducido para evaluar la interacción entre las lesiones óseas glenoideas y humerales, ha transformado los algoritmos de tratamiento^1,5. Simultáneamente, se han desarrollado múltiples técnicas quirúrgicas que van desde reparaciones de tejidos blandos hasta procedimientos de reconstrucción ósea, cada uno con indicaciones específicas basadas en la pérdida ósea, factores de riesgo del paciente y demandas funcionales^2,4.

Esta revisión narrativa tiene como objetivo sintetizar la evidencia actual sobre los algoritmos diagnósticos y las técnicas de tratamiento para la inestabilidad glenohumeral anterior, con énfasis en la toma de decisiones basada en evidencia.

MÉTODO

Se realizó una búsqueda narrativa de la literatura médica utilizando bases de datos electrónicas incluyendo PubMed, Cochrane Library y Scopus. Los términos de búsqueda incluyeron “anterior glenohumeral instability”, “Bankart lesion”, “glenoid track”, “remplissage”, “Latarjet procedure”, “dynamic anterior stabilization” y “glenoid bone loss”. Se priorizaron estudios publicados entre 2014 y 2025, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios biomecánicos y guías de práctica clínica. Se incluyeron estudios que evaluaron algoritmos diagnósticos, factores de riesgo de recidiva y resultados de técnicas quirúrgicas. La síntesis de la evidencia se organizó temáticamente para proporcionar una visión integral del estado actual del conocimiento.

RESULTADOS

Algoritmos diagnósticos y concepto de Glenoid Track:

La evaluación diagnóstica de la inestabilidad glenohumeral anterior requiere un enfoque sistemático que combine historia clínica, examen físico e imagenología avanzada⁴. La imagenología es fundamental para la planificación quirúrgica. La resonancia magnética, preferiblemente con artrografía, es superior para visualizar lesiones del complejo capsulolabral, incluyendo lesiones de Bankart y variantes como ALPSA^2,4. La tomografía computarizada tridimensional es esencial para cuantificar la pérdida ósea glenoidea y evaluar lesiones de Hill-Sachs^3,4.

El glenoid track representa un avance conceptual fundamental en la comprensión de la inestabilidad anterior¹. Este concepto biomecánico define la zona de contacto entre la cabeza humeral y la glenoides durante el movimiento desde la posición neutra hasta la abducción y rotación externa¹. Los determinantes clave son el ancho del glenoid track (GTW) y el intervalo de Hill-Sachs (HSI). Una lesión de Hill-Sachs se clasifica como “off-track” cuando el HSI excede el GTW, indicando riesgo de enganche y fallo de reparaciones aisladas de tejidos blandos⁵. Conversamente, las lesiones “on-track” tienen menor riesgo de enganche.

La validación clínica del concepto ha demostrado que el estado off-track predice fallo quirúrgico con un valor predictivo positivo del 75%, superior al uso aislado de pérdida ósea glenoidea⁵. La evaluación del glenoid track debe incorporarse rutinariamente en la evaluación preoperatoria, ya que las lesiones off-track suelen requerir procedimientos adicionales más allá de la reparación de Bankart aislada^3,11.

El Glenoid Track Instability Management Score (GTIMS) incorpora el concepto de glenoid track en la toma de decisiones quirúrgicas, utilizando tomografía computarizada tridimensional para clasificar lesiones como on-track (0 puntos) versus off-track (4 puntos)¹². Este sistema ha demostrado reducir significativamente el número de procedimientos de Latarjet recomendados comparado con sistemas previos, con resultados postoperatorios prometedores¹².

Factores de riesgo de recidiva:

Múltiples factores predicen la recurrencia de inestabilidad después del tratamiento. Los factores demográficos más significativos incluyen edad menor de 20–40 años, sexo masculino e hiperlaxitud6. La participación en deportes de contacto aumenta significativamente el riesgo^2,10.

El número de luxaciones preoperatorias es un predictor potente de recurrencia. Pacientes con dos luxaciones previas tienen un riesgo mayor de fallo, mientras que aquellos con tres o más luxaciones tienen un riesgo aún superior comparado con una sola luxación¹³. Los factores anatómicos incluyen la pérdida ósea glenoidea y las lesiones de Hill-Sachs^3,4.

La pérdida ósea bipolar (defecto glenoideo + Hill-Sachs) representa un factor de riesgo particularmente importante que debe considerarse en la planificación quirúrgica^4,14. La presencia de una fractura del troquíter se ha asociado a menor riesgo de recurrencia⁶.

Técnicas de tratamiento quirúrgico:

Reparación de Bankart artroscópica:

La reparación de Bankart artroscópica constituye el procedimiento estándar para inestabilidad anterior con pérdida ósea mínima^3,4. La técnica implica reinserción del labrum y complejo capsulolabral al reborde glenoideo anteroinferior utilizando, habitualmente, múltiples anclajes (frecuentemente ≥4)^2,4.

Los resultados favorables pueden esperarse después de la reparación de Bankart en lesiones on-track con pérdida ósea glenoidea mínima^3,4. Sin embargo, la reparación de Bankart aislada tiene limitaciones en pacientes de alto riesgo, con tasas de recurrencia que aumentan con pérdida ósea creciente, lesiones off-track y factores demográficos de riesgo³.

Remplissage:

El remplissage es un procedimiento complementario que implica la tenodesis del infraespinoso y cápsula posterior en el defecto de Hill-Sachs, convirtiendo la lesión en extraarticular^15,16. Está indicado especialmente para lesiones de Hill-Sachs off-track y debe considerarse en lesiones “near-track” y pérdida ósea glenoidea subcrítica^3,4. Evidencia de alto nivel muestra que la reparación de Bankart con remplissage resulta en tasas de recurrencia significativamente menores comparada con Bankart aislado^16,17. A seguimiento medio, se han descrito tasas de fallo inferiores con remplissage frente a Bankart aislado^16,17. Contrario a preocupaciones iniciales, el remplissage no limita significativamente el rango de movimiento en seguimientos de medio plazo¹⁵. El retorno al deporte también es elevado en series contemporáneas¹⁵. Estudios biomecánicos sugieren que el remplissage es particularmente efectivo para lesiones off-track, mientras que la estabilización dinámica anterior puede ser preferible para lesiones on-track en determinados escenarios¹⁴.

Estabilización dinámica anterior (DAS):

La estabilización dinámica anterior combina la reparación de Bankart con el efecto de cabestrillo del tendón de la cabeza larga del bíceps (CLB)18,19. La técnica transfiere la CLB a través de una división del subescapular al margen glenoideo anterior, donde se fija con tornillo de interferencia²⁰. Estudios biomecánicos demuestran que DAS reduce significativamente la traslación anterior comparada con reparación de Bankart aislada, especialmente en defectos glenoideos del 10–20%²¹. En defectos del 15%, DAS con Bankart mostró traslación anterior menor que Bankart aislado^21. La indicación más aceptada para DAS es inestabilidad anteroinferior con pérdida ósea glenoidea limitada (aprox. 10–15%) y lesiones de Hill-Sachs on-track^18,22. Para lesiones off-track, el remplissage puede ofrecer mayor seguridad biomecánica^14,22.

Procedimiento de Latarjet y topes óseos:

El procedimiento de Latarjet (transferencia de coracoides con el tendón conjunto al reborde glenoideo anterior) está indicado cuando la pérdida ósea glenoidea excede 20–25% o en lesiones off-track (según contexto clínico y algoritmo empleado)^2,3. El procedimiento restaura estabilidad mediante un efecto de bloqueo triple: injerto óseo, reparación capsulolabral y efecto de cabestrillo dinámico²³. Metaanálisis comparando Latarjet con reparación de Bankart artroscópica han mostrado bajas tasas de inestabilidad recurrente con Latarjet, con resultados funcionales globalmente comparables entre técnicas según escalas habituales²⁴. Las indicaciones típicas incluyen pérdida ósea significativa, lesiones off-track, cirugía de revisión y atletas de alto riesgo^2,25. Tanto la técnica abierta como artroscópica de Latarjet han mostrado buenos resultados; la artroscópica puede asociar menos dolor inicial y buena posición del injerto, con perfiles de complicaciones dependientes de experiencia y técnica²⁶.

DISCUSIÓN

La inestabilidad glenohumeral anterior requiere un enfoque individualizado basado en múltiples factores. El concepto de glenoid track ha transformado la toma de decisiones quirúrgicas, permitiendo una evaluación más precisa del riesgo de fallo^1,5. La clasificación on-track versus off-track es superior al uso aislado de pérdida ósea glenoidea para predecir resultados en muchos escenarios⁵. La estratificación de riesgo es fundamental para optimizar resultados. Pacientes jóvenes, varones, atletas de contacto, con hiperlaxitud o con múltiples episodios preoperatorios tienen un riesgo mayor de recidiva^6,10,13. El manejo no operatorio puede considerarse en pacientes de baja demanda, incluyendo individuos mayores o atletas recreacionales no participantes en actividades de alto riesgo, siempre individualizando el plan^4,27. Para lesiones on-track con pérdida ósea mínima, la reparación de Bankart artroscópica suele ser adecuada^2,3,4. Para lesiones con pérdida ósea subcrítica (aprox. 13.5–20%) y lesiones on-track, procedimientos complementarios como remplissage o estabilización dinámica anterior pueden mejorar resultados frente a Bankart aislado^{2,3,4,14,20,21}. Para lesiones off-track o pérdida ósea glenoidea >20–25%, el procedimiento de Latarjet permanece como una opción de referencia, con bajas tasas de recurrencia en series contemporáneas^2,26. No obstante, los procedimientos de bloqueo óseo se asocian a mayores tasas de complicaciones que las reparaciones de tejidos blandos, incluyendo malposición del injerto, no unión, lesión nerviosa y artropatía²⁸. La selección del procedimiento debe individualizarse considerando pérdida ósea glenoidea, estado del glenoid track, edad, número de luxaciones previas, nivel de actividad deportiva y preferencias del paciente^2,4,25. Los atletas de contacto jóvenes con múltiples luxaciones pueden beneficiarse de estrategias más agresivas incluso con pérdida ósea limitada, mientras que pacientes de baja demanda pueden ser candidatos a manejo conservador²⁷.

Rehabilitación y retorno al deporte:

La rehabilitación postoperatoria es crucial. Recomendaciones de consenso proponen un enfoque por fases que equilibra protección de la reparación con restauración progresiva de la función^29,30. La Fase 1 (semanas 0–6) enfatiza protección tisular, limitando elevación anterior y rotación externa según técnica y protocolo^29,30. La Fase 2 (semanas 6–12) progresa hacia rango completo y fortalecimiento submáximo del manguito rotador y musculatura escapular^29,30. Las tasas de retorno al deporte varían por técnica; revisiones sistemáticas muestran retornos elevados tras procedimientos de estabilización, con diferencias en retorno al nivel previo y tiempos medios³¹. En atletas de contacto, el retorno puede ser alto alto, con mayor riesgo de recidiva que en no contacto³². En adolescentes competitivos se han descrito resultados favorables con alto retorno a competición³³. Los criterios para retorno al deporte son heterogéneos; frecuentemente incluyen tiempo desde cirugía, fuerza y rango de movimiento³⁴. Una proporción importante de estudios utiliza solo tiempo como criterio, subrayando la necesidad de criterios funcionales más completos³⁵.

Complicaciones:

Las tasas de complicaciones varían según el procedimiento. La reparación artroscópica de tejidos blandos suele mostrar tasas bajas, mientras que los procedimientos de bloqueo óseo (p. ej., Latarjet) presentan tasas superiores²⁸. Entre las complicaciones descritas se incluyen malposición del injerto, no unión, lesión neurológica, infección y artropatía glenohumeral²⁸. El Bankart con remplissage mantiene tasas globales bajas en series contemporáneas, aunque depende de técnica y selección^15,16.

CONCLUSIONES

La inestabilidad glenohumeral anterior requiere un enfoque diagnóstico y terapéutico individualizado basado en evidencia. El concepto de glenoid track permite una clasificación precisa (on-track/off-track) y mejora la predicción de fallo quirúrgico frente a enfoques basados solo en pérdida ósea.

Para lesiones on-track con pérdida ósea mínima, la reparación de Bankart artroscópica ofrece excelentes resultados. En pérdida ósea subcrítica on-track, procedimientos complementarios como remplissage o estabilización dinámica anterior pueden mejorar estabilidad. El Latarjet se reserva típicamente para lesiones off-track o pérdida ósea significativa, aunque con mayor perfil de complicaciones.

La rehabilitación estructurada y criterios funcionales objetivos para retorno al deporte son esenciales para maximizar resultados. Futuras líneas de investigación incluyen refinar algoritmos, estandarizar criterios de retorno y evaluar resultados a largo plazo de técnicas emergentes como la estabilización dinámica anterior.

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