Infecciones de transmisión sexual y características sociodemográficas de pacientes en profilaxis preexposición de VIH

 

AUTORES

1. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
6. Luis Fumanal Idocin. Médico Adjunto Medicina Interna. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La profilaxis preexposición (PrEP) ha demostrado ser altamente efectiva en la prevención de la infección por VIH en poblaciones de alto riesgo. Estos subgrupos poblacionales constituyen de igual manera una cohorte de riesgo para el resto de las infecciones de transmisión sexuales, que globalmente han presentado una incidencia creciente en los últimos años. El objetivo de este estudio es describir la incidencia de infecciones de transmisión sexual y las características sociodemográficas de los pacientes en seguimiento y tratamiento con PrEP en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet en Zaragoza, España. Se llevó a cabo un estudio descriptivo observacional retrospectivo de pacientes que recibieron seguimiento y tratamiento con PrEP en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet desde enero de 2019 hasta septiembre de 2023 en España. La población del estudio la conforman personas mayores de 18 años que recibieron al menos dos visitas de seguimiento en la Unidad durante ese período. La mayoría de los pacientes en seguimiento y toma de PrEP son hombres jóvenes que mantienen relaciones sexuales con hombres. La adherencia al tratamiento con PrEP es alta. No se observaron efectos adversos significativos que llevaran al abandono del tratamiento. Las ITS más frecuentes, en orden de incidencia fueron gonorrea, clamidia, infección por Mycoplasmagenitaliumy sífilis, siendo la afectación rectal la más común. Un 44,9% de los pacientes no presentó ninguna ITS durante el seguimiento y tratamiento con PrEP.

PALABRAS CLAVE

Profilaxis preexposición (PrEP), VIH, infecciones de transmisión sexual.

ABSTRACT

Pre-exposure prophylaxis (PrEP) is highly effective in preventing HIV infection in high-risk populations. As with HIV, they are a population at risk for other sexually transmitted infections, which have globally shown an increasing incidence in recent years. This study aims to describe the demographic characteristics and incidence of sexually transmitted infections in patients undergoing PrEP treatment at the Miguel Servet University Hospital in Zaragoza, Spain. A retrospective observational descriptive study was conducted on patients who received treatment with pre-exposure prophylaxis for HIV at the Infectious Diseases Unit of Miguel Servet University Hospital from January 2019 to September 2023 in Spain. The study population consisted of individuals over 18 years old who attended at least two follow-up visits at the unit during that period. The study reveals that the majority of patients undergoing PrEP treatment are young men who have sex with men. The adherence to therapy was high. No significant adverse effects leading to treatment discontinuation were observed. The most common STIs were gonorrhea, chlamydia, Mycoplasma genitalium infection, and syphilis, with rectal involvement being the most common affection. 44,9% of the patients were not diagnosed with any STIs during PrEP follow-up or treatment.

KEY WORDS

Pre-exposure prophylaxis, HIV, sexually transmitted infections.

INTRODUCCIÓN

La profilaxis preexposición (PrEP) al VIH consiste en la toma de fármacos antirretroviralespara prevenir el contagio de VIH; se indica en aquellas subpoblaciones con mayor riesgo de contagio y ha demostrado efectividad en prevenir la infección si se sigue correctamente la prescripción médica.

El 16 de Julio de 2012, la FDA aprobó la utilización de Truvada® (combinación de 200 mg de emtricitabina y 245 mg de tenofovirdisoproxilo fumarato) para la profilaxis preexposición del VIH¹; esta aprobación se respaldaba en los resultados del estudio Global iPrEX publicado en noviembre de 2010² donde se demostró que, en el entorno controlado de un ensayo clínico, el uso diario de una coformulación de dos medicamentos antirretrovirales, tenofovir y emtricitabina, podría prevenir el contagio sexual del VIH en hombres homosexuales, bisexuales y mujeres transexuales, cuando esta se combina con un paquete integral de servicios de prevención. Desde entonces, otros estudios adicionales también han demostrado la seguridad y eficacia de la PrEP entre hombres y mujeres heterosexuales^3,4.

Además de Truvada®, existe otro fármaco oral aprobado para la PrEP: Descovy® (combinación de 200 mg emtricitabina y 25 mg de tenofoviralafenamida) que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en octubre de 2019 para adultos y adolescentes en riesgo⁵; este fármaco excluye sin embargo a aquellos individuos que hayan tenido sexo vaginal receptivo ya que su efectividad en esta población no ha sido evaluada.En diciembre de 2021, la FDA aprobó Apretude® (suspensión inyectable de liberación prolongada de cabotegravir de administración bimensual) para su uso en adultos y adolescentes que pesen al menos 35 kilogramos y que estén en situación de riesgo de contraer el VIH⁶.

En 2016, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), autorizaron la indicación de Truvada® como tratamiento preventivo de la infección por VIH, a dosis diaria de un comprimido, acompañado de otras medidas de prevención⁷.La PrEP se enmarca dentro de las estrategias dirigidas a grupos específicos que están en situaciones de riesgo elevado de adquirir el VIH. Estos grupos se definen en el documento “Profilaxis Preexposición al VIH en España. Enero 2018. Plan Nacional Sobre el Sida-Grupo de Expertos PrEP. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad”. La aplicación de los criterios de selección debe asegurar la correcta identificación de las personas en situación de alto riesgo de infección por el VIH. Los criterios para la indicación⁸, establecidos en 2018, se modificaron y ampliaron en diciembre de 2021.

La “PrEP a demanda”, no está aprobada por la EMA en el momento actual para su indicación en pacientes pertenecientes a los distintos grupos poblacionales de riesgo⁸. En aquellos casos en los que el usuario esté utilizando esta pauta, se remite al profesional a las Guías de la OMS en las que se recogen las indicaciones y el esquema de dosificación. Sí se debe tener en cuenta que esta pauta está contraindicada en personas con infección por el virus de la hepatitis B.

La investigación y el estudio de la epidemiología de las infecciones de transmisión sexual (ITS) contribuye a la identificación de factores de riesgo y determinantes sociales claves a la hora de la implementar programas de prevención y detección temprana, imprescindibles para reducir la trasmisión; por ello el conocimiento de la epidemiológico de las ITS contribuye no solo a nivel individual, sino a la salud pública en su conjunto.

En España la vigilancia de enfermedades transmisibles está regulada legislativamente y la información epidemiológica poblacional sobre las ITS proviene de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) que gestiona el Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Los casos de enfermedades sujetas a vigilancia deben ser notificados de manera obligatoria a las autoridades competentes en los distintos niveles territoriales. Actualmente se da un mayor peso a la declaración individualizada de los casos; esta forma de declaración aporta datos epidemiológicos como la edad, sexo, lugar de residencia, fecha de inicio de síntomas, antecedentes de vacunación en caso de enfermedad susceptible de inmunización, etc. considerados fundamentales para la caracterización del comportamiento de las enfermedades en la población. En la última actualización el número de protocolos de enfermedades a declarar asciende a 60, de los cuales 8 corresponden a infecciones de transmisión sexual: gonococo, hepatitis B y C, VIH, sífilis y sífilis congénita, Chlamydia trachomatis y linfogranuloma venéreo⁹.

Para poder tener una visión poblacional de la tendencia que están siguiendo estas enfermedades en nuestra población, desde la RENAVE se elaboran informes anuales sobre los resultados de la vigilancia de cada una de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO). Examinar la evolución de la tendencia de las infecciones de transmisión sexual no solo ofrece información para desarrollar estrategias de prevención, sino también para evaluar la efectividad de medidas implementadas previamente y comprender los cambios que estas han generado; este análisis permite adaptar las estrategias de intervención según las tendencias observadas en las diferentes poblaciones, asegurando así una respuesta más eficaz, siguiendo a la dinámica cambiante de las ITS. En el último de estos informes, publicado en 2022, se presenta la situación de gonococo, sífilis y Chlamydia trachomatis en ese mismo año y se analiza su evolución desde que se tienen registros¹⁰.

 

JUSTIFICACIÓN

Los datos y los estudios respecto a la incidencia de ITS en los pacientes en PrEP llevados a cabo en diversas poblaciones presentan variaciones significativas. Mientras algunos indican que los pacientes que reciben PrEP modifican sus comportamientos sexuales al percibir un menor riesgo de contagio de VIH, asumiendo mayores prácticas de riesgo (menor empleo de preservativo, incremento del número de parejas sexuales, entre otros)¹¹; otros estudios sugieren que dichos comportamientos de riesgo y sexuales permanecen inalterados respecto a antes de iniciar la PrEP¹². Por lo tanto, no se ha alcanzado un consenso sobre si aumenta la incidencia de infecciones de transmisión sexual en estos individuos o si se mantiene la alta prevalencia que ya existía previamente. Además, se plantea la hipótesis de que un posible aumento en la detección de ITS en estos sujetos podría atribuirse a un seguimiento más riguroso.

Es por ello que el objetivo principal de este estudio es conocer la incidencia de infecciones de transmisión sexual y las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el programa PrEP en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet. Este análisis proporcionará información valiosa para entender el impacto de la inclusión en el programa de toma de PrEP en la prevención de ITS adicionales, así como para identificar posibles áreas de intervención y mejora en la atención a estos pacientes, proporcionando una base sólida para mejorar la toma de decisiones clínicas y las políticas de prevención en el ámbito de la medicina sexual.

 

OBJETIVOS

Principal: describir la incidencia de infecciones de transmisión sexual en los pacientes en tratamiento con emtricitabina/tenofovirdisoproxilo fumarato como profilaxis preexposición (PrEP) en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet.

Secundarios:

• Describir las características sociodemográficas de los pacientes en tratamiento con emtricitabina/tenofovirdisoproxilo fumarato como PrEP.
• Describir la incidencia de efectos secundarios de emtricitabina/tenofovirdisoproxilo fumarato en los pacientes en PrEP.

 

METODOLOGÍA

Diseño de estudio:

Estudio descriptivo observacional de carácter retrospectivo que incluye a los pacientes que han recibido seguimiento y tratamiento con tenofovirdisoproxilo/emtricitabina (Truvada®) de forma diaria como profilaxis preexposición frente a la infección por VIH (PrEP) desde su indicación en España hasta la actualidad en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet, con una población de referencia de 377.967 habitantes.

Población de estudio:

Se incluyeron todas aquellas personas de 18 años o más en tratamiento con tenofovirdisoproxilo/emtricitabina (Truvada®) como profilaxis pre-exposición al VIH que hayan recibido seguimiento con al menos dos visitas en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet, desde enero de 2019 hasta el 6 de septiembre de 2023. Se excluyeron aquellos pacientes de los que no constasen los test diagnósticos correspondientes (frotis y/o serologías) en las visitas de seguimiento; así como a aquellos que rechazaron su participación en el estudio.

Variables:

Se recogieron variables demográficas (edad, sexo biológico, género, país de nacimiento) y sociales (trabajo sexual), la forma de acceso al programa PrEP (recomendación o voluntad propia), la adherencia a la recogida de PrEP en farmacia hospitalaria y la adherencia a la toma del fármaco (cuestionario Morinsky-Green [Anexo 1]). Se recogieron distintas prácticas de riesgo (frecuencia de uso de preservativo, chemsex) incluyendo aquellas que conforman los criterios para la indicación de PrEP:

• Más de diez parejas sexuales en el año previo PrEP.
• Sexo anal sin preservativo.
• Práctica de chemsex.
• Uso de profilaxis postexposición.
• Diagnóstico de una o más ITS bacteriana el año previo al PrEP.

 

Como efectos adversos del fármaco se recogió la incidencia de hiperfosforemia (rango normal del fósforo sérico comprendido entre 2.7 y 4.5 mg/dL) y de insuficiencia renal aguda (aumento de la creatinina basal ≥ 0,3 mg/dl o un aumento de 1,5-1,9 veces respecto a la creatinina basal (AKI-I)).

Con respecto a las infecciones de transmisión sexual se recogió la incidencia de infección por Chlamydia trachomatis (diferenciando el número de linfogranulomas venéreos), Neisseriagonhorreae, sífilis, Mycoplasmagenitalium, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis A y MonkeyPoxtdurante la toma de PrEP y también durane el año previo al inicio de la misma. De aquellas en las que se puede discernir la afectación locorregional se recogió la localización de la infección (faríngea, rectal o uretral).

Análisis estadístico:

Se ha realizado un análisis estadístico descriptivo, diferenciándose en variables cualitativas y cuantitativas. Las variables cualitativas se presentaron en forma de números absolutos y porcentajes; en las cuantitativas se tomó la media como medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de dispersión. Para la realización de dichos análisis se empleó el programa IBM SPSS Statistics© versión 25.0.

Aspectos éticos:

Durante la investigación no ha sido violado el principio de anonimato de los participantes puesto que la recogida y uso de la información procedente de las historias clínicas ha sido realizada por profesionales sanitarios con responsabilidad médica sobre dichos casos sin aportar datos de carácter personal que permitiesen la identificación de los mismos. Se ha redactado y entregado un consentimiento informado para los pacientes que durante el estudio han recibido seguimiento en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet, dado el carácter íntimo de algunas de las cuestiones que aborda el estudio (ej. identidad de género, relaciones sexuales…).

Este estudio fue presentado al Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón (CEICA) en su reunión del día 22 de noviembre de 2023 Acta Nª21/2023 obteniendo un dictamen favorable para su realización.

 

RESULTADOS

Características sociodemográficas de los pacientes:

Desde la implantación del programa, se ha realizado seguimiento y dispensación de PrEP a 70 pacientes, cuyas características sociodemográficas se presentan en la Tabla 1. El 95,7% (n=67) eran hombres cis y el 4,3% (n=3) mujeres transgénero. La media de edad fue de 37,77 años (DE 9,51). La media de tiempo de seguimiento fue de 0,92 años (DE 0,84).

El 65,7% (n=46) era de nacionalidad española, el 24,3% (n=17) procedía de países de Latinoamérica y el restante 10% (n=7) de distintos países europeos. Un 24,3% (n=17) abandonó el programa PrEP, siendo el motivo principal de la interrupción, tener pareja estable. La mayoría de los pacientes (74,3%, n=52) accedió al programa por iniciativa propia, mientras que el 25,7% (n=18) lo hizo por recomendación médica.

 

Conductas sexuales de riesgo en los pacientes en PrEP:

Se recogieron datos sobre los comportamientos en las relaciones sexuales de los pacientes. En lo relativo al uso de preservativo, el 18,6 % (n=13) de los individuos reconocía utilizarlo más de la mitad de las veces que mantenían relaciones sexuales, el 67,1% (n=47) utilizaba preservativo menos de la mitad de las veces y un 11,4% (n=8) refería no emplear nunca el preservativo; del 2,9% no se consiguieron estos datos.

Las conductas sexuales y prácticas de riesgo se presentan en el Gráfico 1. La frecuencia de relaciones sexuales con hombres en los pacientes en PrEP fue del 100% (n=70). Durante el año previo al inicio de la toma de PrEP el 77,1% (n=54) de los participantes reportó más de 10 parejas sexuales y un 44,3% (n=31) había sido diagnosticados de al menos una ITS bacteriana. La mayoría de los participantes (90%, n=63) practicaba coito anal receptivo sin preservativo, y el 45% (n=32) refería prácticas de chemsex. De los 70 participantes en el estudio un 2,9% (n=2) eran usuarios de drogas por vía parenteral. El 15,7% (n=11) había recurrido alguna vez a la profilaxis postexposición de VIH y un 10% (n=7) desempeñaba trabajos sexuales.

 

Seguimiento y adecuación del calendario vacunal de los pacientes:

Durante el seguimiento en PrEP de los 70 pacientes el 90% (n=63) se realizó correctamente el cribado trimestral. Dentro de las pruebas incluidas en el programa, el 90% (n=63) se realizó la serología de lúes trimestral, el 84,3% (n=64) la serología VIH trimestral, el 84,3% (n=59) la serología VHC bianual y un 42,9 (n=30) la serología VHB bianual.En la Tabla 2 se exponen las variaciones en el estado inmunológico antes y después de la inclusión en el programa PrEP.

 

Adherencia terapéutica:

La adherencia terapéutica se evaluó mediante la recogida de la medicación en la Farmacia Hospitalaria y a través del cuestionario de Morinsky-Green de aquellos pacientes que recibieron seguimiento durante la realización del estudio.

• Con respecto a la adherencia a la recogida de la medicación el 69% de los pacientes presentaban una adherencia óptima (95-100% de las ocasiones), un 10% presentaban una adherencia buena (75-95%) y el 21% restante mala (<75%).
• De los 34 pacientes que cumplimentaron el cuestionario de Morinsky-Green, se consideró adherentes a la medicación al 44,1% (n=15).

 

Efectos adversos:

Durante el seguimiento analítico realizado a todos los participantes del estudio, no se reportó ningún caso de insuficiencia renal. No se registró tampoco ningún episodio de hiperfosforemia.

 

Incidencia de infecciones de transmisión sexual:

Respecto a las ITS bacterianas al menos un 44,3% (n=31) había tenido una o más en el último año. De los pacientes recogidos, durante el año previo a la inclusión en el programa PrEP un 15,7% (n=11) no se había realizado ningún tipo de prueba de cribado de ITS, el 1,4% (n=1) se había realizado sólo frotis, el 55,7% (n=39) serología y el 27,1% (n=19) ambas. De los 70 pacientes incluidos en el estudio, 30 no tuvieron ninguna ITS durante su seguimiento y toma de PrEP (42.9%).

La infección por Neisseriagonorrhoeae fue la más incidente, durante el seguimiento y toma de PrEP se detectaron 35 episodios de infección en un total de 18 pacientes. La afectación más habitual fue la rectal, en 16 ocasiones, seguida por la faríngea en 14 y la uretral en 5. El 75% (n=18) de los episodios se produjeron durante el primer año de PrEP. Durante el año previo a iniciar el tratamiento con PrEP, en los 70 pacientes estudiados hubo 16 episodios de infección por gonococo.

La infección por Chlamydia trachomatis fue la segunda más incidente, diagnosticándose 22 episodios de infección en 19 pacientes, siendo el 63,63% (n=14) durante el primer año en PrEP. La afectación más habitual fue la rectal en 18 ocasiones, seguida de la uretral en 5 y la faríngea en una. De los 22 episodios en 3 ocasiones (13,63%) se diagnosticó linfogranuloma venéreo (serotipos L1-L3). El año previo al inicio de la PrEP se notificaron 15 episodios de Chlamydia trachomatis y solo uno de los casos fue linfogranuloma venéreo.

La infección por Mycoplasmagenitalium fue la tercera más incidente; se diagnosticaron 18 infecciones y el 26,66% (n=4) se produjeron durante el primer año de PrEP. Se diagnosticaron 12 episodios de afectación rectal, 5 de afectación uretral y una faríngea. La resistencia a los macrólidos se objetivó en 7 de las cepas que causaron infección (46,6%). En el año anterior a iniciar PrEP se habían registrado 7 casos en total.

En lo relativo a la sífilis, se diagnosticaron 11 casos de sífilis durante el periodo en PrEP, un 45.4% (n=5) se diagnosticaron durante el primer año. De los 11 episodios, 4 de ellos fueron primoinfecciones, mientras que en los 7 restantes se trató de reinfecciones. En el año previo a iniciar PrEP, se registraron 14 diagnósticos de sífilis.

Durante el seguimiento a los pacientes en PrEP también se diagnosticaron: 5 infecciones por herpes genital, 4 infecciones por Mycoplasma hominis, 4 infecciones por Ureaplasmaurealyticum, una infección por virus hepatitis C, una infección por MonkeyPox y una infección por Shigellaflexneri. No hubo casos de infección por virus hepatitis A o B, tampoco de infección por Haemophilusducreyi, Trichomonasvaginalis o Haemophilusparainfluenzae.

 

DISCUSIÓN

La PrEP supone una estrategia efectiva en la reducción de contagio de infección por VIH, no obstante bibliografía previa plantea como esta estrategia podría suponer una autopercepción de seguridad por parte del paciente en tratamiento con el consecuente aumento de relaciones sexuales de riesgo y con ello un incremento del riesgo de infecciones de transmisión sexual¹³. Por el contrario, la bibliografía previa también expone cómo en las distintas poblaciones en PrEP estudiadas, no se producen cambios de tendencias o hábitos sexuales¹⁴. El presente trabajo recoge a una cohorte pacientes en PrEP en la cual un 42,9% no tuvo ninguna infección de transmisión sexual durante su seguimiento. La infección de transmisión sexual más incidente fue el gonococo, seguida en frecuencia por la infección por Chlamydia trachomatis, la infección por Mycoplasmagenitalium y la sífilis.

En los datos recogidos, se observa un claro perfil demográfico predominante, formada por hombres cis jóvenes que mantienen relaciones sexuales con hombres. El segundo grupo dentro del programa PrEP es el de mujeres transexuales jóvenes que mantienen relaciones sexuales con hombres. Ambos grupos son los más prevalentes también en los programas PrEP de otras comunidades autónomas, representando un 96,6% y 1,4% respectivamente de los pacientes en PrEP en España¹⁵.

El acceso al programa PrEP fue en la mayoría de los casos por voluntad propia del paciente, siendo sólo un 25,7% los que accedieron a él por la recomendación de un especialista. Aquí los datos difieren un poco respecto al resto de datos de España donde un 41% accedieron a través de algún tipo de institución sanitaria. Esta diferencia podría ser consecuencia de un mayor desconocimiento y falta de información sobre el programa PrEP dentro de nuestro sistema de salud en Aragón¹⁵.

Uno de los objetivos principales del estudio, además de conocer el perfil sociodemográfico de los pacientes, es conocer los comportamientos sexuales y la incidencia de ITS. Desde la aprobación del uso de PrEP, se ha propuesto que esta pudiera llevar a una compensación de riesgos, donde las personas que toman PrEP podrían tener comportamientos sexuales de mayor riesgo porque ya no sienten que el riesgo de infección por VIH sea relevante. Este cambio de comportamiento podría aumentar el riesgo de otras ITS, que ya tienen una incidencia alta en estos grupos de riesgo.

Durante el periodo de seguimiento del estudio se han registrado tanto el número de episodios confirmados de infecciones por Neisseriagonorrhoeae,Chlamydia trachomatis, M. genitalium y sífilis durante la toma de PrEP como durante el año previo a su inicio y su inclusión en el programa. Analizando los diferentes datos obtenidos, podemos ver un discreto aumento en el número de casos en comparación con los del año previo al inicio de PrEP. Este aumento en el número de episodios de ITS, no puede atribuirse exclusivamente a un supuesto aumento de conductas de riesgo, sino que podría ser resultado de diversos factores. Una de las principales hipótesis de este aumento, es el seguimiento más riguroso al que se someten los pacientes dentro del programa de PrEP^14,15. En nuestra muestra de pacientes, el 90% (n=63) completó adecuadamente el cribado de ITS trimestral con realización de frotis y serología trimestral. Esto supuso un incremento notable de los test diagnósticos de ITS con respecto al año previo al inicio de la PrEP, durante el cual la mayoría de los pacientes se habían realizado únicamente estudio serológico (55,7%).

En Australia se ha llevado a cabo uno de los mayores estudios de cohortes en pacientes que estaban tomando PrEP. En este estudio, se analizó la tendencia de las ITS durante el periodo de los pacientes en PrEP¹⁶. Los resultados obtenidos mostraron una alta incidencia de infección por Chlamydia y gonorrea entre hombres gay y bisexuales que usaban PrEP, especialmente en los primeros meses de implementación de la PrEP a nivel nacional. Esta incidencia disminuyó ligeramente en los años siguientes tras la implementación del programa PrEP en Australia y pareció estabilizarse. Al contrario que la clamidia y la gonorrea, la incidencia de la sífilis continuó aumentando entre hombres gay y bisexuales que usan PrEP durante todo el período de estudio. Casi la mitad (44,5%) de todos los participantes en PrEP fueron diagnosticados con alguna ITS durante el período de estudio, y el 5,7% de los participantes fueron diagnosticados con cinco o más ITS, lo que representó más de un tercio de todas las infecciones diagnosticadas. En comparación con nuestro estudio, la incidencia de ITS siguió otra tendencia. En nuestra muestra, los casos de infecciones por Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia trachomatis fueron ligeramente superiores en comparación al año previo al inicio de PrEP. Sucedió lo contrario con la sífilis, que disminuyó su incidencia durante el periodo en PrEP.

Existen varias posibles razones para explicar las tendencias observadas en el estudio australiano, donde se muestra una disminución y luego estabilización en la incidencia de clamidia y gonorrea. Una de las hipótesis está en los criterios para recetar la PrEP. Estos criterios evolucionaron durante el período de observación, usándose criterios menos estrictos al final del estudio y llegando por tanto a una mayor población.

Otra de las hipótesis que se plantea, es que la alta frecuencia de pruebas entre las personas que usan PrEP esté disminuyendo la transmisión de las distintas ITS gracias a una mayor y más precoz detección y por tanto la interrupción de la cadena de transmisión. De esta forma, una detección mayor de las distintas ITS va a contribuir a ampliar el diagnóstico y tratamiento precoz de las ITS asintomáticas entre las personas que toman PrEP, reduciendo así el número de posibles transmisiones posteriores. En contraposición, al ser cortos los periodos de infección los individuos se vuelven susceptibles de volver a contagiarse de nuevo.

La toma de tenofovirdisoproxilo/emtricitabina fue bien tolerada por el 100% de los pacientes, sin registrarse ninguna suspensión de tratamiento. En el estudio llevado a cabo por Mayer KH et al.¹⁷ en el que comparaban pacientes en PrEP con tenofovirdisoproxilo/emtricitabina o tenofoviralafenamida/emtricitabina; la incidencia de abandonos por eventos adversos fue del 1% en el grupo en tratamiento con tenofovirdisoproxilo/emtricitabina. En 2018 se publica una revisión sistemática y metaanálisis en el cual se evidencia que no hubo diferencias en efectos adversos graves en pacientes en toma de PrEP comparado con aquellos en tratamiento con placebo o sin tratamiento¹⁸. Nuestro estudio apoya la evidencia de la toma de PrEP como una estrategia segura para el paciente, dada la ausencia de notificación de efectos adversos tales como hiperfosforemia o fracaso renal agudo.

Desde la aprobación del uso de PrEP como profilaxis de VIH, se han realizado diversos estudios y metaanálisis dónde se analizan los datos de numerosos programas de dispensación de PrEP en diferentes países, para tratar de establecer si realmente existe una verdadera compensación de riesgos en los pacientes que la utilizan. Sin embargo, los resultados obtenidos en todos ellos muestran inconsistencias y contradicciones. Un ejemplo es el estudio PROUD¹⁹, que no mostró diferencia entre los grupos en PrEP y sin PrEP, en el número total de parejas sexuales (p=0.57) a 1 año, ni en la frecuencia de ITS bacterianas en general (p=0.74). Pero sí un mayor porcentaje del grupo en PrEP informó de sexo anal receptivo sin condón con diez o más parejas a un año en comparación con el grupo que no tomaba PrEP (21% vs. 12%, p=0.03). En iPrEx OLE², los comportamientos de riesgo autoinformados, incluido el número de parejas y el sexo sin condón, disminuyeron durante el período del estudio. La incidencia de sífilis fue similar entre aquellos que tomaban PrEP y aquellos que no. Tras analizar y comparar estos datos, resulta evidente que el estudio de las modificaciones en las conductas sexuales de riesgo resulta complejo debido a posibles sesgos en la recopilación de datos. Además, hemos visto que la incidencia de ITS, empleada como indicador de compensación de riesgos, tampoco permite identificar cambios en las conductas de los pacientes, dado que podría ser influenciada por numerosos sesgos.

Pese a no poder identificar si existen o no compensaciones de riesgo, lo que sí reflejan todos los estudios, es que la PrEP se está implementando en la población diana. Todos los datos recogidos nos indican que estamos llegando a los grupos de mayor riesgo, lo que nos permite realizar un seguimiento más controlado, así como implementar otras estrategias preventivas. Una de las medidas preventivas más costo-efectivas que se han estado implementando en nuestros pacientes es la vacunación frente a VPH, VHA, VHB o MonkeyPox. Estas tuvieron una buena acogida por los pacientes participantes en nuestro programa PrEP y se logró inmunizar a un gran número de ellos. De las 4 vacunas, cabe destacar la baja tasa de vacunación frente a VPH, hecho que se atribuye a no encontrarse financiada en pacientes varones mayores de 26 años, debiendo ser el paciente el que realice el aporte económico de la misma. Por el contrario, las vacunas de VHA y VHB se administran desde Atención Primaria, y la de MonkeyPox se administra en la propia Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet sin suponer un gasto para el paciente.

Este estudio presenta distintas limitaciones que deben ser tenerse en cuenta al interpretar los resultados. En primer lugar, aunque se incluyeron todos los pacientes en PrEP de nuestro centro, el tamaño de la muestra es pequeño (n=70), pese a ser la unidad de referencia del Sector II del SALUD que da asistencia a más de 350.000 habitantes. Otra limitación de este estudio es que se trata de un trabajo observacional transversal, dónde algunas tendencias o resultados a largo plazo no quedan reflejados; por ello sería interesante plantear un estudio de cohortes para ver cómo evoluciona la tendencia de ITS en este grupo poblacional. Por otro lado, la naturaleza autoinformada de los datos recopilados donde los participantes podrían haber proporcionado respuestas sesgadas.

 

CONCLUSIONES

La mayoría de los pacientes en seguimiento y toma de PrEP en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Miguel Servet son hombres jóvenes de nacionalidad española que mantienen relaciones sexuales con hombres, y que mantienen relaciones y conductas sexuales de riesgo. La adherencia al tratamiento es alta y los pacientes realizan el seguimiento en consulta junto con el cribado de pruebas de detección de ITS correctamente; además el tratamiento es seguro al no reportarse ningún abandono por efectos adversos tales como la hiperfosforemia o la insuficiencia renal aguda.

Las infecciones de transmisión sexual en los pacientes en PrEP en orden de incidencia fueron la gonorrea, la infección por Chlamydia trachomatis, la infección por Mycoplasmagenitalium y la sífilis. Cabe destacar que a un 44,1% de los pacientes no se les diagnosticó ninguna infección de transmisión sexual durante la toma de PrEP. La afectación rectal fue la más incidente en los casos de gonorrea, clamidia e infección por M. genitalium.

 

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9. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Madrid, 2013.
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ANEXOS

Anexo 1. Cuestionario de Morinsky-Green:

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes:

Variable		n (%) /media, (DE)
Sexo biológico	Hombre	70 (100%)
	Mujer	0 (0%)
Género	Hombre cis	67 (95,7%)
	Mujer trans	3 (4,3%)
Edad (años)		37,77 (DE 9,51)
Tiempo de seguimiento (años)		0,92 (DE 0,84)
Nacionalidad	Española	46 (65,7%)
	Latinoamérica	17 (24,3%)
	Europa (no España)	7 (10%)
Acceso a PrEP	Iniciativa propia	52 (74,3%)
	Recomendación	18 (25,7%)
Abandono de PrEP		17 (24,3%)

 

Tabla 2. Variaciones en el estado de inmunización frente a ITS de los pacientes en seguimiento:

N (%)	Pacientes inmunizados al inicio de PrEP	Pacientes inmunizados durante PrEP	Pacientes inmunizados (total)
Virus Papiloma Humano	5 (7,1%)	9 (13,8%)	14 (20%)
Virus Hepatitis B	43 (61,4%)	16 (59,2%)	59 (84,3%)
Virus Hepatitis A	24 (34,3%)	22 (47,8%)	46 (65,7%)
MonkeyPox	3 (4,3%)	25 (37,3%)	28 (40%)

 

Gráfico 1. Prevalencia de las distintas prácticas y conductas sexuales recogidas de los pacientes: