AUTORES

1. Sandra Penella Barba. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Marta Ballarín Gazol. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Jorge Sanjuán Puy. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Elsa Toribio Torres. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Elvira Ibáñez Blázquez. Enfermera en CS Rebolería (Zaragoza).
6. Rubén Serrano Estella. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

Se expone el caso de un hombre de 50 años con numerosos antecedentes personales, sometido a una intervención quirúrgica para drenaje de hematoma subdural bilateral. Sufre complicaciones en los días de ingreso en planta de Neurocirugía posteriores a la intervención, con bajo nivel de conciencia, por lo que se pide valoración a cuidados intensivos. Se decide ingreso en UCI por estado crítico del paciente para proteger la vía aérea e iniciar valoración y tratamiento correspondiente.

Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería usando como valoración los criterios de Virginia Henderson y los diagnósticos enfermeros NANDA, NIC Y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Hematoma subdural, UCI, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

The case of a 50-year-old man with a large personal history who underwent surgery for drainage of bilateral subdural hematoma is presented. It suffers complications in the days of admission to the Neurosurgery plant after the intervention, with low level of awareness, so it is requested for evaluation to intensive care. Admission to the ICU is decided by the critical state of the patient to protect the airway and to initiate assessment and treatment. A Nursing Care Process has been performed using the Virginia Henderson criteria and the NANDA, NIC, and NOC nurse diagnoses as an assessment.

 

KEYWORDS

Subdural hematoma, ICU, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El hematoma subdural es una acumulación de sangre entre la duramadre y la superficie del cerebro. Existen dos tipos de hematoma subdural: agudo y crónico.^1,2.

Respecto al hematoma subdural agudo, su causa principal es un traumatismo craneal grave. Este tipo de hematoma se encuentra entre los más letales de todos los traumatismos craneales. Se produce una compresión del tejido cerebral debido a la hemorragia, lo que ocasiona en numerosos casos un traumatismo craneal con elevado riesgo de muerte.^2,4.

El hematoma subdural crónico se produce por un traumatismo craneal menor, por lo que la cantidad de sangrado es menor y ocurre de forma más progresiva. Esto produce que pueda ser asintomático durante varios días, incluso semanas. Suele ser más común en adultos mayores.^5.

Algunos hematomas subdurales ocurren sin causa aparente, de forma espontánea.^1,2.

Los factores de riesgo para sufrir un hematoma subdural son los siguientes:^{1, 4, 5.}

• Fármacos anticoagulantes.
• Enolismo crónico.
• Alteraciones en la coagulación sanguínea.
• Traumatismos craneales repetidos.
• Temprana edad o avanzada.

Los síntomas varían en dependencia del tamaño del hematoma y el lugar en que se encuentra, podemos encontrar los siguientes:^1,4,5.

• Alteraciones en el lenguaje.
• Dificultad con el equilibrio o la marcha.
• Cefalea.
• Fatiga.
• Confusión.
• Crisis convulsivas.
• Náuseas y vómitos.
• Debilidad, entumecimiento.
• Cambios en la visión.
• Alteraciones en el comportamiento, psicosis.

Se diagnostica a través de pruebas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM).^1,2.

Un hematoma subdural es una situación de emergencia.^2.

Respecto al tratamiento, en ocasiones es necesario realizar una cirugía que consiste en la perforación de un pequeño agujero (trépano) en el cráneo con el objetivo de drenar la sangre y disminuir la presión del cerebro. Si el hematoma es muy grande, a veces es necesario realizar una craneotomía, que consiste en una apertura más grande en el cráneo.^4,5.

Dependiendo de la situación del paciente, se puede recurrir al tratamiento farmacológico, que consta de: ^1,2.

• Diuréticos y corticoides.
• Antiepilépticos.

El pronóstico depende del tipo y ubicación del traumatismo craneal, del tamaño de la acumulación de sangre y de la rapidez con que se inicie el tratamiento.^1,3.

Suele ser más favorable en los hematomas subdurales crónicos, ya que los agudos tienen mayor riesgo de muerte y secuelas.^2,3.

En ocasiones, en hematomas subdurales agudos, quedan secuelas como debilidad, ansiedad, dificultad de concentración… A veces los pacientes requieren fisioterapia para recuperar sus capacidades y realizar con independencia las ABVD.^1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 50 años que ingresa procedente de planta de Neurocirugía por bajo nivel de conciencia en postoperatorio de hematoma subdural bilateral drenado.

ALERGIAS: Ceftriaxona (beta-lactámicos).

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Tabaquismo y enolismo activo.
• Pancreatitis secundaria a colelitiasis en 2010.
• Cirrosis hepática de origen enólico Child Pugh A en seguimiento por Consultas Externas de Digestivo. Última endoscopia en 2013 sin varices esofágicas. Última ecografía de abdomen en agosto de 2021 con hepatomegalia homogénea, sin lesiones focales, vena porta de calibre ligeramente aumentado, bazo normal y sin líquido ascítico.
• Glaucoma.
• Intervenciones quirúrgicas: Cirugía bariátrica (bypass gástrico laparoscópico) en 2010; eventroplastia por eventración recidivada en 2017; hernia umbilical.

TRATAMIENTO ACTUAL: Omeprazol 20 MG/24h; Tardyferon 80 MG/24h; Auxina A masiva (retinol); Auxina E (tocoferol); Hidroferol; Sulfato de Zn; Sulfato de Cu; Levogastrol 25 MG/8h; Lumigan colirio 1 gota/24h; Tizanidina.
HISTORIA ACTUAL: Varón de 50 años que acude a Urgencias el día 8/10 por somnolencia y desorientación sin antecedente de TCE. Se realiza TAC craneal que objetiva hematoma subdural bilateral espontáneo. Se comenta con Neurocirugía decidiéndose traslado para trépano.

Tras trépano, evolución satisfactoria a nivel neurológico con mejoría progresiva de fuerza y GSC 15 con neumoencéfalo bilateral en TAC de control. Sin embargo, a partir del día 14/10, deterioro progresivo con fluctuaciones del nivel de conciencia. Valorado por MI por febrícula 37.5ºC, se extraen Hemocultivos y Urocultivo. Se realizan las siguientes pruebas complementarias que descartan complicaciones agudas:

• EEG: EEG patológico ya que muestra periodos de lentificación generalizada de la actividad eléctrica cerebral. Sin registro de actividad epileptiforme en el momento actual.
• TAC CRANEAL: Higroma subdural frontal bilateral, con pequeño sangrado bilateral.

Deterioro progresivo hasta GCS 7 puntos (O1-V1-M5). Se decide ingreso en UCI para control neurológico y protección de vía aérea.

Durante el traslado se objetivan deposiciones de características melénicas.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente:

El paciente mantiene SatO2 99-100% basal. Conectado a VMI. Respirar en modo VC-AC con FiO2 70%.

Alimentación e hidratación:

En dieta absoluta, con nutrición parenteral a 63 ml/h.

Eliminación:

Portador de sonda vesical, no incontinencias.

Moverse y mantener una buena postura:

Encamado, en reposo absoluto. Movilizaciones y cambios posturales cada 5h.

Dormir y descansar:

Sedoanalgesiado debido a VMI. Al realizar ventanas de sedación, problemas de ansiedad que dificultan el descanso nocturno.

Vestirse y desvestirse:

No se valora.

Termorregulación:

Picos de febrícula. Cultivado, se sacan Hemocultivos y urocultivo.

Higiene y estado de la piel:

Edema generalizado en extremidades superiores e inferiores debido a reposo en cama prolongado.

Evitar los peligros, seguridad:

No se valora.

Comunicación:

No se valora.

Actuar según creencias y valores:

No se valora.

Autorrealización:

No se valora.

Actividades recreativas y ocio:

No se valora.

Aprendizaje:

No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC ^{6, 7, 8}

NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c paciente encamado m/p edemas generalizados.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

• [20401] Úlceras por presión.
• [20402] Estreñimiento.
• [20412] Tono muscular.
• [20415] Articulaciones contraídas.
• [20418] Trombosis venosa.

NIC:

[740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
• Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Subir las barandillas, según corresponda.

NOC [0401] Estado circulatorio.

Indicadores:

• [40103] Presión del pulso.
• [40104] Presión arterial media.
• [40105] Presión venosa central.
• [40119] Ingurgitación de las venas del cuello.
• [40120] Edema periférico.

NIC:

[4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
• Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
• Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.

 

NANDA [00128] Confusión aguda r/c lesiones neurológicas m/p alteración del nivel de conciencia.

NOC [0901] Orientación cognitiva.

Indicadores:

• [90109] Identifica eventos actuales significativos.
• [90103] Identifica el lugar donde está.

NIC [4820] Orientación de la realidad.

Actividades:

• Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
• Orientar en tiempo y espacio al paciente.
• Subir las persianas por el día para diferenciar momento horario.

 

NANDA [00146] Ansiedad r/c situación de despertar en UCI m/p el paciente no descansa por las noches.

NOC [1211] El paciente no presentará signos de ansiedad en el plazo que dure su ingreso.

Indicadores:

• [121102] Impaciencia.
• [121105] Inquietud.

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el ingreso.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Tratar de comunicarse con el paciente a pesar de la dificultad que conlleva.

 

CONCLUSIONES

A su llegada a UCI, paciente con GCS 7 puntos (O1-V1-M5). Moviliza al dolor ambas EEII y ESD, familia informa de limitación funcional de Extremidad superior derecha (ESD). Estabilidad hemodinámica con TA 140/70 mmHg y FC 80 lpm. SatO2 97% con mascarilla oxyplus a 4 l/min.

En contexto de bajo nivel de consciencia se decide IOT por secuencia rápida (midazolam, fentanest, cisatracurio). Sin incidencias, Cormack I.

En relación con depresión de nivel de consciencia se decide iniciar tratamiento:

• Anticomicial.
• Encefalopatía hepática. Se decide tratamiento con quinolonas por alergia a B-lactámicos. Rifamixina, Lactulosa, VitB1.

Inicialmente se inicia sedación con propofol; se suspende tras cese de efecto de relajación para valoración neurológica. Valoración neurológica 5 horas post-ingreso (GCS M6-Vt-O1), contesta órdenes sencillas con la cabeza.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• Pupilas medias, isocóricas, reactivas. No eritema, no aumentó temperatura local de herida por trépanos bilateral, sin signos de infección.
• Abdomen: blando, depresible, no signos de descompensación. No ascitis a tensión.
• EEII: no edemas, no signos TVP. Perfusión distal conservada.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:

• Encefalopatía hepática/metabólica post intervención quirúrgica.
• Estado postcrítico.

PLAN:

• Ventilación Mecánica Invasiva (VMI).
• Control neurológico. Ventana sedación.
• EEG en 24h para vigilar evolución.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Papa L, Goldberg SA. Head trauma. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018: chap 34.
2. Stippler M. Craniocerebral trauma. In: Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL, eds. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016: chap 62.
3. Gillet, G. Subdural Hematoma. Cambridge quarterly of healthcare ethics: CQ: the international journal of healthcare ethics committees. 2017; 26(4).
4. Effron D, Schmidt KL, Sharma A. Subdural hematoma. The Journal of emergency medicine. 2006; 30(1).
5. Izumihara, A., Yamashita, K., Murakami, T. Acute subdural hematoma requiring surgery in the subacute or chronic stage. Neurologia medico-chirurgica. 2013; 53(5).
6. Heather Herdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA International. 11 ed. Barcelona. 2019.
7. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed. Barcelona. 2018.
8. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.