Las hepatitis virales.

AUTORES

1. Julia García Gubert. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Ana Álvarez Palá. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Paula Vecillas Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Marta Moliner Moreno. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Ana Peña Romero de Tejada. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Carmen Martin Gómez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La hepatitis es una enfermedad inflamatoria que afecta al hígado. Se denomina hepatitis viral a la infección hepática causada por virus hepatotropos, existen cinco variedades principales: A, B, C, D y E. Todos ellos son ARN a excepción del B que es ADN.

Existen 4 fases: en primer lugar el periodo de incubación, seguido de la fase prodrómica preictérica, ictérica y por último el periodo de convalecencia, variando los tiempos en cada una de las diferentes variedades de hepatitis. El mejor tratamiento es la prevención evitando la diseminación entre contactos y así minimizar los factores de riesgo; además de suministrar anticuerpos frente a estos virus aunque no existe vacunación para todos los tipos.

La labor principal del personal de enfermería es realizar una correcta educación y promoción de la salud a estos pacientes y sus familias en el ámbito hospitalario y, sobre todo, en el extrahospitalario. Dado que estos pacientes se enfrentan a amenazas importantes para su salud, la orientación y el apoyo emocional deben formar parte de cualquier régimen terapéutico por lo que enfermería se encarga de los efectos psicoemocionales y los problemas sociales que les pueden surgir a los pacientes ante el nuevo diagnóstico.

PALABRAS CLAVE

Hepatitis virales, epidemiología, tratamiento, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Hepatitis is an inflammatory disease affecting the liver. Viral hepatitis is the name given to hepatic infection caused by hepatotropic viruses. There are five main varieties: A, B, C, D and E. All of them are RNA except for B, which is DNA.

There are 4 phases: first the incubation period, followed by the preicteric prodromal phase, icteric and finally the convalescence period, the times varying in each of the different varieties of hepatitis. The best treatment is prevention, avoiding dissemination among contacts and thus minimizing risk factors; in addition to providing antibodies against these viruses, although there is no vaccination for all types.

The main task of the nursing staff is to provide correct education and health promotion to these patients and their families in the hospital setting and, above all, in the out-of-hospital setting. Since these patients face significant threats to their health, counseling and emotional support should be part of any therapeutic regimen, so nursing is responsible for the psycho-emotional effects and social problems that may arise for patients in the face of the new diagnosis.

KEY WORDS

Viral hepatitis, epidemiology, treatment, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El hígado es el órgano encargado de la formación y excreción de bilis, sintetizar proteínas como por ejemplo la albúmina, metabolizar proteínas, hidratos de carbono y lípidos, almacenamiento de vitaminas y hierro, y por último desintoxicación de sustancias tóxicas como el alcohol y los fármacos¹.

La hepatitis es una enfermedad inflamatoria que afecta al hígado. Las causas pueden ser infecciosas, inmunitarias, tóxicas y también de transmisión sexual. Se denomina hepatitis viral a la infección hepática causada por virus hepatotropos. Existen cinco variedades principales: B, C y D producidas por contacto con humores corporales infectados. A y E por ingestión de agua y alimentos contaminados. Todos ellos son ARN a excepción del B que es ADN. Este último es el más frecuente y con mayor tasa de morbimortalidad debido a la infección crónica².

En general todas causan una inflamación aguda de todo el hígado además de la clínica particular de cada una de ellas. Existen 4 fases: en primer lugar, el periodo de incubación, seguido de la fase prodrómica preictérica, ictérica y por último el periodo de convalecencia, variando los tiempos en cada una de las diferentes variedades de hepatitis¹.

En caso de que la infección supere los seis meses, junto a evidencias clínicas y bioquímicas, pasaremos a denominarlo hepatitis crónica. Es más frecuente en casos de infección por hepatitis B, C y la coinfección de BD³. Otras de las principales consecuencias clínicas son la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular llegando incluso a ser causa de trasplante hepático.

El mejor tratamiento es la prevención evitando la diseminación entre contactos y así minimizar los factores de riesgo; además de suministrar anticuerpos frente a estos virus, aunque no existe vacunación para todos los tipos¹.

HEPATITIS A Y E:

Las hepatitis A y E son ARN monocatenario lineal, son dos agentes no emparentados filogenéticamente que se transmiten por la vía fecal-oral y causan cuadros autolimitados de hepatitis aguda. La infección por estos agentes se adquiere por la ingestión de agua en mal estado, alimentos frescos contaminados o por contacto con las heces de los pacientes que sufren la infección aguda. La puerta de entrada es, esencialmente, la mucosa intestinal⁴.

La hepatitis A constituye un problema de salud pública mundial y es la principal causa de la hepatitis aguda transmitida por vía entérica en América Latina⁵. La disminución en su incidencia ha implicado un aumento de la edad media en la que se produce la infección, dando lugar a una enfermedad grave y a un crecimiento sorprendente de la carga de la enfermedad en algunos países en desarrollo ⁶. La enfermedad sigue tres patrones:

• En países subdesarrollados la exposición se produce a edades tempranas, por lo que la población adulta posee anticuerpos. Existen tasas de morbilidad bajas y se producen escasos brotes epidémicos.
• En países desarrollados las tasas de infección son bajas, centrándose las infecciones en adolescentes y adultos.
• En los países con un nivel económico medio, no existe apenas exposición infantil, por lo que la inmunidad en adultos resulta escasa. Existen altas tasas de morbilidad y son frecuentes los brotes epidémicos¹.

Según la OMS, en 2016 la hepatitis A provocó 7134 defunciones, este dato corresponde al 0.5% de las defunciones totales por hepatitis víricas.

Por otro lado, la hepatitis E, produce una infección de amplia distribución mundial, especialmente en países en vías de desarrollo⁷. Se estima que cada año hay unos 20 millones de casos de infección por el VHE. En 2015 las defunciones representaron el 3,3% de la mortalidad debida a las hepatitis víricas⁷.

La prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis E en la población española es inferior al 10% aumentando significativamente con la edad ⁸. En este caso la OMS estima que en el año 2015 la hepatitis E provocó alrededor de 44.000 defunciones, siendo un 3.3% de la mortalidad total por hepatitis víricas.

La hepatitis A puede ocasionar síntomas debilitantes y en ocasiones una insuficiencia hepática aguda pudiendo llegar a ser una hepatitis fulminante. A diferencia de otros tipos de hepatitis víricas como la B o la C, normalmente no causa hepatopatías crónicas. El periodo de incubación de la hepatitis A suele ser de unos 14 a 28 días. Tras este periodo de incubación, los adultos presentan manifestaciones con mayor frecuencia que los niños, siendo la gravedad y la mortalidad creciente con respecto al incremento de edad⁹.

Los síntomas tienen carácter moderado o grave y comprenden náuseas y vómitos repentinos, coluria, ictericia, astenia, febrícula, heces acólicas, malestar abdominal, anorexia. Además, en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, la hepatitis A puede precipitar un cuadro de hemólisis⁹.

En cuanto a síntomas, la hepatitis E no se puede distinguir clínicamente de otros tipos de hepatitis víricas agudas. Su periodo de incubación suele oscilar entre 2 y 10 semanas y en zonas muy endémicas, la infección sintomática es más frecuente en los adultos jóvenes (de 15 a 40 años).

En raras ocasiones, la hepatitis E aguda puede ser grave y dar lugar a una hepatitis fulminante, pero en el caso de las embarazadas se suele observar una afectación más acentuada, sobre todo en el segundo y tercer trimestre, en los que corren mayor riesgo de insuficiencia hepática aguda y de muerte propia y del feto¹⁰.

El diagnóstico de la hepatitis A se basa en la detección de anticuerpos IgG e IgM específicos frente al VHA. Existen diversas alteraciones bioquímicas en las enzimas ALT (alanina aminotransferasa), AST (aspartato aminotransferasa), bilirrubina fosfatasa alcalina y en la coagulación. Los anticuerpos anti-VHA del tipo IgG persisten, creando inmunidad durante años. El VHA empieza a eliminarse por heces una vez que los niveles de ALT han aumentado y antes de detectar las IgM^11,12.

El diagnóstico de la infección por el virus de la Hepatitis E, es similar al del virus de la Hepatitis A. Está basado en la detección de anticuerpos específicos (IgG e IgM). La detección de Ac-IgM es de gran utilidad en la infección aguda, mientras que la detección de Ac-IgG, supone la infección pasada^11,13. El ARN del virus de la Hepatitis E se puede detectar en heces y en suero mediante un RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa), un claro indicador de que la infección está activa¹³.

No existe un tratamiento específico contra las hepatitis A y E. Los cuidados incluyen una hidratación adecuada, uso de antieméticos para vómitos severos y uso de antipiréticos para la fiebre alta.

Como sistema de prevención, existe una vacuna contra la hepatitis A, comercializada a nivel mundial, pero no existe una vacuna globalizada contra la hepatitis E, únicamente comercializada en China. Además de una adecuada inmunización producida por dicha vacuna es necesario una precaución elevada en el manejo de los pacientes infectados y de alimentos que puedan contener virus tanto A como E, algunos de ellos son el agua, mariscos, verduras crudas y frutas sin pelar¹⁴.

HEPATITIS B:

La hepatitis B tiene una mortalidad de 2 millones de personas al año y en el mundo existen alrededor de 350 millones de portadores del virus¹⁵. En España, la incidencia se encuentra entre el 0´5%-1% ¹⁶, disminuida en la población infantil y ligeramente aumentado en la población adulta. La OMS estima que en 2015 las defunciones por cáncer primario de hígado fueron de 887 mil, mientras que, en menores de cinco años la infección crónica se encuentra por debajo del 1% en 2019².

Se trata de un virus ADN que pertenece a la familia hepadnavirus, el nombre completo del virus es partícula DANE. Su estructura está compuesta por una cubierta lipoproteica y una partícula central formada por una nucleocápside proteica que envuelve el ADN vírico. El antígeno de superficie (HBsAg) es a lo que denominamos la proteína S, que es la más abundante. Los hepatocitos infectados dan lugar a otras estructuras formadas únicamente por las glucoproteínas de superficie, las más abundantes contienen HBsAg y son agregados esféricos². Estas estructuras están presentes en la sangre a concentraciones muy altas en personas infectadas y tienen una labor importante en cuanto al sistema inmunitario.

Los síntomas que presentan las personas infectadas son ictericia, coluria, astenia, náuseas, vómitos y dolor abdominal durante varias semanas en un cuadro agudo. En la hepatitis B existe la posibilidad de sufrir una insuficiencia hepática aguda o también, una infección hepática crónica que puede evolucionar a cirrosis o cáncer hepático. Las principales formas de transmisión del virus son a nivel sexual, parenteral y perinatal¹⁷.

Para el diagnóstico utilizaremos dos pruebas diferentes, la detección de ácido nucleico y los marcadores serológicos donde se pueden distinguir Anti-HBc IgM, Anti-HBc IgG, HBsAg, Anti-HBs y HbeAg¹¹. Para hallar la dimensión del daño hepático podremos ayudarnos de una biopsia hepática y una ecografía¹⁸.

La hepatitis crónica B no requiere un tratamiento específico. Se trata con fármacos antivirales, como interferón alfa, lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudina y tenofovir o con combinaciones de estos fármacos¹⁹.

Para la prevención de este virus se recomienda la vacunación, el uso de métodos físicos de barrera a la hora de mantener relaciones sexuales y el uso de jeringuillas y agujas desechables. Es importante que el paciente conozca que puede ser infeccioso. Al igual que en la Hepatitis A, el riesgo para los contactos familiares y sexuales es elevado, por lo que hay que tomar las medidas necesarias, como la vacunación y la gammaglobulina específica²³. La vacuna produce respuesta en el 95%-98% de los casos ya que utiliza Ag HBs con la finalidad de que el organismo fabrique Ac anti-HBs. La vacunación contra el virus es universal en recién nacidos y en aquellos adolescentes y adultos no vacunados, también es recomendable en aquellas personas de riesgo (personal sanitario, ADVP, viajeros a países de elevada endemicidad, punción accidental, etc.), posee memoria inmunológica y protege indirectamente de la infección por virus de la Hepatitis D^16,19.

HEPATITIS C:

La hepatitis C en España la prevalencia de anticuerpos es de 0,85% en la población entre 20-80 años y la de la infección activa de 0,22% en personas mayores de 50 años¹¹. La OMS en 2016 consideró que alrededor de 399 mil personas murieron de hepatitis C. De las personas infectadas, el 30% elimina el virus de manera espontánea y el otro 70% desarrollará la infección crónica, y en muchos casos evolucionará a cirrosis o cáncer de hígado².

Consiste en un virus de ARN monocatenario perteneciente a la familia Flaviviridae. Responsable de una gran cantidad de hepatitis post transfusionales que no pueden relacionarse con otra hepatitis vírica. Convive en gran parte con el VIH en personas infectadas¹.

La hepatitis C suele cursar en la mayoría de casos de forma asintomática, donde el periodo de incubación del virus se encuentra entre dos semanas y seis meses. En aquellos con hepatitis C aguda pueden aparecer náuseas, vómitos, ictericia, etc. En la hepatitis C crónica la clínica suele manifestarse en el momento que aparecen las complicaciones. El virus se transmite a través de fluidos contaminados, vía horizontal y vertical¹⁵.

El diagnóstico para la determinación de la infección se basa en una serie de pruebas como la detección de anticuerpos anti-VHC y ARN viral, análisis de transaminasas en sangre (ALT, AST) y una biopsia de hígado. Para detectar los anticuerpos es importante respetar el periodo ventana, una vez que los anti- VHC sean positivos se localiza el ARN mediante una PCR (reacción en cadena de la polimerasa)¹¹.

En este tipo de hepatitis, la prevención es similar a la de la hepatitis B, limitar la exposición mediante el uso de métodos de barrera en relaciones sexuales y el uso de agujas y jeringuillas desechables. La vacuna está en periodo de experimentación puesto que existe dificultad para sintetizarla¹⁹.

Actualmente el tratamiento indicado es el uso de interferón pegilado alfa 2a o 2b y la ribavirina durante 6 meses, con unas posibilidades de curación del 80 al 90%. La hospitalización de pacientes solo sería necesaria si el paciente presenta signos de encefalopatía hepática y una protrombina baja. En el caso de cursar con una hepatitis aguda el tratamiento podría administrarse en el domicilio si se cumplen con las medidas higienicodietéticas necesarias²⁰.

HEPATITIS D:

Se estima que el virus de la hepatitis D afecta en el ámbito mundial a casi el 5% de las personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) y que la coinfección por el VHD podría explicar una de cada cinco casos de hepatopatía y cáncer hepático en las personas con infección por el VHB. En España la mayoría son casos de antes de 1980. El número de infectados ha disminuido en los últimos años gracias a la vacunación de la hepatitis B².

La infección es producida por un virus ARN monocatenario (VHD). Para producir su infección es necesario que exista un paciente previamente infectado por el virus VHB (es absolutamente dependiente). La infección puede ser al unísono con VHB, en cuyo caso recibe el nombre de coinfección, o bien un portador crónico del virus B infectarse con el virus D, calificandolo como sobreinfección¹. Su puerta de entrada, al igual que el VHB, se trata de contacto directo con líquidos corporales infectados por el virus.

La clínica aparece en los pacientes que ya tienen hepatitis por infección de VHB (sobreinfección), aunque también puede darse una infección simultánea del VHB con el VHD (coinfección). La recuperación suele ser total y la hepatitis D crónica es muy poco frecuente (menos del 5% de los casos de hepatitis aguda)²¹.

El paciente puede presentar astenia, anorexia y febricula (no más de 38ºC habitualmente), dolor de cabeza y en ocasiones náuseas, vómitos e ictericia (pigmentación amarilla de la piel). En otras ocasiones la infección aguda puede pasar desapercibida porque el paciente apenas presenta síntomas. En los análisis destaca el aumento de la cifra de transaminasas y es posible que existan dos picos de elevación separados por unas semanas²¹.

Esta sobreinfección por el VHD en casos de hepatitis B crónica acelera la progresión hacia formas más graves de la enfermedad en el 70%-90% de los casos y en pacientes de todas las edades. La sobreinfección por el VHD acelera la progresión hacia la cirrosis, que aparece casi 10 años antes que en los casos de infección únicamente por el VHB ¹⁶.

El diagnóstico se basa en la presencia de niveles elevados de IgG e IgM anti-VHD y se confirma con la realización de una PCR para detectar el ARN del virus en el suero del paciente. Las últimas pruebas no están normalizadas, por lo que el HBsAg, es útil para determinar la respuesta al tratamiento en caso de no poder cuantificar el ARN del VHD²².

Hoy en día el único tratamiento aprobado para la hepatitis D es el interferón alfa, mejora la evolución de la enfermedad aunque muy rara vez es capaz de erradicar al completo la infección. En casos de insuficiencia hepática aguda o cirrosis avanzada se llevará a cabo un trasplante hepático. Además, la vacuna del VHB protege indirectamente de la infección por VHD²³.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La labor principal del personal de enfermería es realizar una correcta educación y promoción de la salud a estos pacientes y sus familias en el ámbito hospitalario y, sobre todo, en el extrahospitalario²⁴.

Los pacientes y los familiares recibirán información sobre los factores de riesgo y las vías de transmisión ²⁴. Para evitar transmitir el virus, se darán una serie de recomendaciones. Si se trata del virus de la hepatitis A y E, por ejemplo, se recomendará mantener objetos personales aislados, realizar la desinfección y realizar correcto lavado de manos tras ir al baño, entre otras. Si se trata del virus de la hepatitis B y C las recomendaciones van encaminadas a tomar precauciones con la sangre y secreciones orgánicas y recomendar la vacuna para el virus B a las personas con riesgo de contraer la enfermedad²⁵.

Además, en la labor de educación, enfermería recomendará a los pacientes que no consuman alcohol y que eviten el consumo de fármacos hepatotóxicos, así como ayudar al paciente si necesita rehabilitación del abuso de alcohol y drogas para evitar producir más daño en el hígado. Por otro lado, se debe explicar a los familiares y al propio paciente la importancia del reposo físico y verificar constantemente su cumplimiento, además de recomendar que la dieta que lleve el paciente sea normograsa, normoproteica y normocalórica²⁵.

Un punto importante en los cuidados de enfermería en el ámbito hospitalario es la valoración de las catorce necesidades de Victoria Henderson para identificar los principales puntos críticos y establecer oportunidades de mejora que ayuden a conseguir una buena calidad de vida²⁶.

Además de la educación básica e información sobre los virus de la Hepatitis, enfermería también se encarga de los efectos psicoemocionales y los problemas sociales que les pueden surgir a los pacientes ante el nuevo diagnóstico. Dado que estos pacientes se enfrentan a amenazas importantes para su salud, la orientación y el apoyo emocional deben formar parte de cualquier régimen terapéutico²⁶.

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