Inserción y manejo del catéter PICC en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.

AUTORES

1. María del Pilar Suárez Gorris. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Elena Badía Romano. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Carlos Martín Gracia. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Lucía Torralba Elía. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Carmen Prieto Sancho. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Univérsitas, Zaragoza. España.
6. Virginia Beatriz Heredia Diez. Graduado en enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Introducción: La canalización de una vía central es un procedimiento clave en el abordaje del enfermo crítico que requiere de accesos venosos que permitan administración de diferentes perfusiones, hemoderivados y extracción de muestras sanguíneas de rápido acceso.

Objetivo: Adquirir conocimientos para desarrollar de manera correcta la canalización del catéter PICC.

Material y métodos: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, Pubmed, Dialnet y Google Académico para averiguar el uso de PICC en pediatría y aplicarlo en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Resultado: La canalización de la PICC supone un avance en la terapia intravenosa de larga duración, un gran número de pacientes, principalmente, críticos, hematológicos y oncológicos, se pueden beneficiarse del uso de nutrición parenteral pudiendo ser intrahospitalaria y/o domiciliaria así como de cualquier otra terapia necesaria.

Conclusiones: El manejo de PICC supone una mayor comodidad para el paciente, menor tasa de complicaciones y su inserción debe ser realizada por personal de enfermería cualificada.

 

PALABRAS CLAVE

PICC, catéter central de acceso periférico, cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Introduction: The canalization of a central line is a key procedure in the approach of the critically ill patient that requires venous accesses that allow the administration of different infusions, blood products and the extraction of fast Access blood samples.

Objective: To acquire knowledge to correctly develop the channeling of the PICC catheter.

Material and methods: We carried out a systematic review of scientific publications on the subject, consulting the Scielo, Pubmed, Dialnet and Google Scholar database to find out the use of PICC in pediatrics and to apply it in a pediatric intensive care unit

Results: The canalization of the PICC represents an advance in long-term intravenous therapy, a large number of patients can benefit from the use of parenteral nutrition, which can be intrahospital and/ or home, as well as from any other necessary therapy.

Conclusions: The management of PICC supposes a greater comfort for the patient, a lower rate of complications and its insertion should be carried out by qualified nursing personnel.

 

KEY WORDS

PICC, peripheral access central catheter, nursing care.

 

DESARROLLO DEL TEMA

En la actualidad la aparición de catéteres venosos periféricos se han quedado insuficientes, puesto que en muchas ocasiones necesitamos controlar la situación hemodinámica del paciente, nutrirlos, suplir funciones orgánicas desde el exterior y administrar tratamientos en situaciones críticas que son inseguros a través de catéteres periféricos¹.

Los enfermeros que trabajan en áreas críticas se encuentran frecuentemente con problemas para la administración de tratamientos parenterales. También la agresividad de algunos fármacos que usan, provocan flebitis y extravasación, haciendo los tratamientos complicados y dolorosos para el paciente y haciendo necesaria la implantación de varias vías venosas desde el ingreso hasta el alta¹.

El 90% de los pacientes ingresados en los hospitales reciben algún tipo de terapia intravenosa, las cuales pueden hacer fallar las vías periféricas (la mayoría no dura más de 72h) y dar lugar a diversas complicaciones. Para evitar estas situaciones se utilizan los Catéteres Centrales de Inserción Periférica (PICC) que cumplen las mismas funciones que un Catéter Venoso Central (CVC) como la administración intravenosa de medicación, fluidoterapia y nutrición parenteral, así como para la monitorización hemodinámica y la extracción de muestras sanguíneas. Por lo tanto, es una opción muy utilizada en los servicios de pacientes críticos ^2,3.

El PICC es un tubo largo, flexible y delgado (4-5Fr) que se coloca a través de las venas basílica/cefálica por encima de la flexura evitando la fosa ante-cubital. Pueden ser de corta duración (poliuretano grado 1) o duración intermedia > 6 meses (poliuretano grado 3). Este catéter se inserta al llegar al 1/3 inferior de la vena cava superior, y se utiliza para administrar medicamentos y fluidos por vía intravenosa².

Por lo tanto, los PICC son catéteres venosos centrales de acceso periférico, no tunelizados, de inserción percutánea. Las venas utilizadas para su inserción son: la vena basílica, cefálica, braquial y mediana antecubital, aunque con frecuencia la vena basílica es la vena de elección ya que normalmente es de gran tamaño y sigue una línea recta. Recientemente los más utilizados son poliuretano y silicona con una, dos y tres luces dependiendo de la necesidad de infusión de múltiples terapias⁴.

Aunque en el paciente adulto se suele insertar a pie de cama, empleando anestésicos locales, en los pacientes pediátricos con frecuencia es necesario realizar el procedimiento bajo sedación sistémica en unidad de cuidados intensivos o en quirófano. Los PICCs permiten la administración de cualquier tipo de fármacos, y salvo en los calibres de uso neonatal, las extraciones de sangre⁵

 

Las características generales son¹:

– Longitud de 40-60cm.

– Calibre: 3-6 Fr.

– Mórbido, biocompatible y flexible.

– Valvulado o no valvulado.

– De 1 a 3 luces.

– Duración mínima de 1 a 12 meses.

– Fabricado con silicona nxt o poliuretano de 4ª generación radiopaco.

INDICACIONES⁶ :

– Necesidad de mantener un acceso venoso > 6 días.

– Árbol venoso periférico limitados.

– Administración de electrolitos, ayuda alimentaria con osmolaridad > 800-850 mOsm/L* (según DAV Expert).

– Osmolaridad > 600 mOsm/L y/o pH entre 5-9, tratamientos irritantes, vesicantes.

– Tratamiento > 30 días.

– Tratamiento que requiere un uso frecuente.

– Extracción de sangre.

– Administración de sangre y hemoderivados.

CONTRAINDICACIONES^5,7:

Diámetro de las venas insuficiente (la recomendación es que el catéter debe ocupar menos del 35% del diámetro, y no superar nunca el 45 % de la luz por el riesgo de trombosis del vaso).

Infección cutánea local en la zona de inserción.

Flebitis o edemas por encima de la fosa antecubital.

Características anatómicas.

Pacientes anticoagulados.

 

MATERIAL NECESARIO:

PERSONAL:

1 o 2 enfermeras.

1 TCAE.

MATERIAL ^{1, 2,8}:

KITS

El catéter PICC viene preparado con un kit (de microintroducción más catéter) pero podemos disponer de varios kits en caso de necesidad como:

Kit de ecógrafo (gel esteril, funda esteril con dos gomas, ecoguías de 1,1.5 o 2 cm).

Kit de microintroducción (microinductor dilatador pelable, bisturí, aguja de microintroducción de 21G, guía de 50cm).

Kit catéter (línea de extensión de nitinol, catéter con fiador).

Cepillo con antiséptico y material para el lavado de manos.

Antiséptico al uso: povidona yodada o clorhexidina 2%.

Empapador.

Gasas estériles.

Paños estériles.

Equipo de protección personal: gorro, mascarilla quirúrgica, bata estéril y 2 guantes estériles.

Guantes no estériles.

3 jeringas de 10 ml.

1 jeringa de 2ml.

1 compresor

Abbocath en 18G.

Cinta métrica.

3 unidades de suero salino de 10cc.

Sistemas y llaves de 3 vías.

Solución de Heparina Na 20ui/ml.

Anestésico local (Mepivacaína® al 2% o Lidocaína® al 2%).

Catéter de doble/triple luz de 60 cm.

Tapón luer lock.

Apósito estéril transparente.

Contenedor de objetos punzantes.

OPCIONAL:

Ecógrafo, gel conductor y kit estéril.

Rotulador.

Mesa auxiliar.

Tubos para analítica si fuera necesario.

 

TÉCNICA ^{1, 2, 5, 8}:

PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

Preparación del paciente: Identificar, informar, comprobar indicaciones y/o posibles contraindicaciones.

Colocación del paciente en decúbito supino, con brazo en ángulo de 90º y con la cabecera en ángulo de 30º.

Elección del miembro a insertar el catéter, preferiblemente brazo derecho por su acceso directo a cava superior.

Localizar la zona de punción, evitando flexura. La venopunción se realizará en la fosa antecubital, las venas utilizadas son la basílica, la cefálica o mediana.

En caso de utilizar el ecógrafo, se hará ecovisualización el tercio medio del brazo, donde se podrá realizar la punción de forma más adecuada y se podrá ver la profundidad, diámetro y dirección de la vena. Las estructuras se diferencian presionando el ecógrafo en la zona de punción, donde se visualizará la vena que se deprime y desaparece al presionar y la arteria que tiene pulso. Se señala con rotulador la zona de punción por donde se insertará el catéter, para apoyar posteriormente la sonda del ecógrafo y la ecoguía.

Una vez localizada la vena, calcularemos la longitud del catéter: para ello mediremos la distancia desde el punto de entrada seleccionado hasta la línea media infraclavicular y desde este punto siempre al tercer espacio intercostal paraesternal derecho (tanto si la punción se realiza en el brazo derecho o izquierdo).

Monitorización electrocardiográfica.

Dejar descubierta zona de punción.

Cubrir con paño estéril la zona desinfectada hasta empezar el procedimiento.

Elección del catéter: (3-6 Fr).

Purgar todas las luces con solución salina.

PREPARACIÓN PREVIA^{2, 9}:

La enfermera que va a colocar el catéter llevará puesto gorro y mascarilla, se realizará lavado de manos quirúrgico, secando con compresas estériles y se pondrá bata y guantes estériles.

Las personas que colaboren en la realización de la técnica deberán llevar gorro, mascarilla y cumpliendo con las indicaciones de la Bacteriemia Zero.

 

PROCEDIMIENTO^{1, 2, 5}:

TÉCNICA DE INTRODUCCIÓN CON MÉTODO SELDINGER O SELDINGER MODIFICADO: actualmente es el método más utilizado, ya que es el método con el que menos trauma se realiza en la pared vascular y con el que se alcanzan tasas de éxito más elevadas.

Se mantendrá la técnica estéril.

Colocar un empapador y poner el compresor.

Aplicar antiséptico de forma circular y dejar actuar.

Preparar el campo estéril y canalizar la vía periférica con el angiocatéter y verificar el retorno venoso.

Retirar el compresor para permitir progresar la guía a través de la aguja de punción. El compresor se habrá retirado cuando la guía haya avanzado 10cm.

Pedir la colaboración del paciente, haciendo que gire la cabeza hacia el lado de la punción, si está en coma inducido o el ayudante deberá hacerlo, y empezar a introducir la guía de nitinol a través del angiocatéter.

Vigilar el electrocardiograma en todo momento. Si aparecen arritmias, se retira la guía hasta que vuelva a la situación normal del paciente.

Se retira el angiocatéter deslizándose por la guía y se introduce el dilatador deslizándose a través de la guía ejerciendo una pequeña fuerza para traspasar la piel y tejido subcutáneo. Si fuese necesario hacer una pequeña incisión en la piel para su introducción. Poner anestesia local previa si fuera necesario.

Proceder a cortar el catéter con el bisturí en ángulo de 90º lo más limpio posible, de un golpe y sobre superficie plana, según longitud medida. Para cortar el catéter, se retira el fiador los centímetros necesarios para poderlo cortar, éste sirve para dar consistencia al catéter al introducirlo. Por el material que tiene el catéter, no deja esquirlas al cortarlo y no hace daño a la íntima de la vena.

Introducir el Desilet pelable a lo largo de la guía.

Retirar la guía y el dilatador y aplicar presión con una gasa sobre el punto de inserción.

Introducir el catéter purgado, lentamente a través del desilet pelable.

Retirar la cánula, primero hacia nosotros y luego hacia el paciente. Se va pelando a la vez que lo sacamos.

Comprobar que funciona introduciendo suero fisiológico.

Comprobar que refluye.

Colocar llaves de tres pasos, tapón antirreflujo y bioconector.

Sellar la luz del catéter con Heparina si fuera necesario.

Limpiar la zona, desinfectarla y secarla bien para fijar el catéter con el sistema Statlock. Sustituye al punto de sutura y se cambia cada 7 días

Cura con apósito transparente.

Anotar fecha de colocación y longitud del catéter.

Retirar guantes y lavado de manos.

Verificación con control radiológico.

 

HEPARINIZACIÓN DEL CATÉTER²:

La irrigación o lavado del catéter se realizará siempre después de cada uso con 10 ml de suero fisiológico y 3 ml de heparina monodosis (Fibrilin®), y si no se utiliza, se realizará cada 24 horas.

Se realizará previo lavado de manos. Se preparará una zona limpia para colocar el material, retiraremos el tapón antiguo, aspiramos comprobando que refluye sangre, lavamos con 10 cc de SF y administramos 3 ml de Fibrilin en el catéter con técnica push-stop y presión positiva (siempre con jeringa de 10cc ó de mayor calibre).

 

DESOBSTRUCCIÓN DEL CATÉTER²:

Si el catéter estuviese obstruido se puede utilizar Uroquinasa para recuperar su permeabilidad.

• Preparar de forma estéril una dilución de 5000UI de Uroquinasa / ml de SF (en jeringa de 10cc).

• Aspirar con jeringa de 10 cc para crear presión negativa en el catéter y dejar que pase Uroquinasa de la dilución anterior por aspiración (no introducir más de 5000 UI).

• Dejar actuar ½ hora y aspirar el contenido del catéter.

• Este procedimiento se puede repetir una vez pasada 1 hora.

• Antes de realizarlo consultar con el facultativo.

 

EXTRACCIÓN DE SANGRE²:

La extracción de sangre se hará por la luz de mayor calibre, (en el caso de los PICC utilizados actualmente en el hospital, las dos luces del catéter son del mismo calibre por lo que se puede utilizar cualquiera de ellas) utilizando siempre jeringas de 10 ml ó de mayor calibre. Se desechará 5 cc de sangre y a continuación se extraerá con vacutainer o con jeringa de 10 ml la cantidad necesaria de sangre. Posteriormente se lavará con 10 ml de suero salino y si no se va a utilizar se irrigarán 3 cc de heparina mono dosis (Fibrilin).

Si el catéter es de doble luz, y en una de ellas se está administrando algún medicamento en perfusión continua, se debe parar la infusión durante la maniobra de extracción e instaurar inmediatamente después.

La cura local se debe realizar una vez por semana o cuando el apósito esté visiblemente sucio, húmedo o despegado. Los restos hemáticos deben limpiarse con suero fisiológico 0,9% tras lo cual se aplica el antiséptico (se recomienda el Gluconato de clorhexidina con la adición de alcohol Isopropílico al 70%). Cuando esté seco, se aplica el apósito. Se recomienda utilizar apósitos transparentes, semipermeables y estériles, que permitan vigilar el punto de inserción sin manipular la cura. Estos apósitos aguantan mayor tiempo que los de gasa estéril, por lo que precisan menos cambios.

Los sistemas de infusión se deben cambiar cada semana o si tienen signos de suciedad u obstrucción. El número de llaves de tres vías debe ser el menor posible. Para manipular tanto los equipos de infusión como las llaves, se desinfecta la luz del catéter con clorhexidina al 2%, y siempre que no se utilicen, deben estar tapadas con un tapón.

Los equipos de nutrición parenteral (NTP) y otras soluciones lipídicas deberán cambiarse cada 24 horas ^2,6.

 

COMPLICACIONES¹⁰:

– Flebitis.

– Extravasación.

– rotura del catéter o migración.

– Obstrucción del catéter.

– sepsis.

– Trombosis.

 

RETIRADA DEL CATÉTER PICC⁷:

La retirada del catéter es un procedimiento sencillo y que se tiene que llevar a cabo en los casos siguientes:

-Catéter no necesario o inadecuado.

-Infección.

-Obstrucción irreversible.

-Lesión mecánica.

-Trombosis venosa con mal funcionamiento.

-Malfuncionamiento por vaina fibroblástica u otras cosas.

El procedimiento consiste en seguir medidas estrictas de asepsia, hacer un cultivo de la punta del catéter (en caso de infección) y realizar el registro de los datos en la historia del paciente

 

CONCLUSIONES

Recomendamos a todos los profesionales de enfermería que se inicien en el uso del catéter PICC, puesto que tras una breve formación sobre cómo se realiza su canalización y manejo, comprobarán que se trata de una técnica fácil, que realizándose con total asepsia y con un poco de habilidad es tan válida como las vías venosas centrales convencionales, pero con menor riesgo en su implantación y con un menor número de complicaciones durante su utilización.

Los PICCs son dispositivos eficaces y seguros en la edad pediátrica. En la mayoría de las ocasiones permiten administrar tratamientos intravenosos durante periodos de tiempo prolongados sin presentar complicaciones importantes.

 

BIBLIOGRAFÍA

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